Jon-Emile S. Kenny
“It is important to realize that guidelines cannot always account for individual variation among patients. Não se destinam a suplantar a avaliação médica no que diz respeito a doentes específicos ou situações clínicas especiais.”
-IDSA / ATS Guidelines 2016
a 73 year old man is admitted from a NSTEMI from a NSTEMI and is treated on the telemetry floor., Três dias depois de sua hospitalização, ele se torna febril com uma crescente Contagem de glóbulos brancos, tosse produtiva e evolução do lobo médio direito infiltrada. Felizmente, trabalha num hospital com uma prevalência de MRSA de
5%. O paciente está bem aparentado, sem doença pulmonar estrutural subjacente e não teve antibióticos em uma série de anos. Chega – se à piperacilina-tazobactam como monoterapia, mas é desafiado por um dos seus colegas. Devia adicionar um segundo anti-pseudomonal? Vancomicina? Recorres às recentes orientações da IDSA para pedir ajuda.,
Pneumonia associada aos cuidados de saúde
as últimas orientações do IDSA para o tratamento da pneumonia adquirida em hospitais e associada ao ventilador foram publicadas em 2005. Como muitos de nós que têm praticado na última década sabem, a entidade da pneumonia associada aos cuidados de saúde necessitou de terapia empírica semelhante à da pneumonia adquirida pelo hospital e pneumonia associada ao ventilador ., HCAP fatores de risco para multi-droga resistente organismos incluídos:
- hospitalização por mais de 48 horas nos últimos 90 dias
- residência em uma casa de repouso ou estendido facilidade de atendimento
- casa terapia de infusão
- diálise crónica no prazo de um mês
- casa e cuidados com a ferida
- um membro da família com um multi-droga resistente ao organismo.,
Em qualquer paciente que se encontrou com qualquer um dos critérios acima mencionados, ou aqueles que receberam terapia antimicrobiana nos 90 dias precedentes, havia sido hospitalizado por mais de 5 dias, que veio de um lugar de alta freqüência de MDROs na comunidade ou em pacientes com imunossupressão, em seguida, o MRSA de cobertura e mais dois anti-pseudomonal antimicrobianos foram recomendados.
na atualização mais recente, no entanto, o HCAP foi descartado-pelo menos por agora., Uma meta-análise de 24 estudos, incluindo mais de 20. 000 doentes, concluiu que o HCAP estava associado ao MDROs , no entanto, os factores de risco mencionados para o HCAP não foram nem sensíveis nem específicos para identificar doentes em risco. O fraco resultado clínico observado nos doentes com HCAP pareceu estar mais relacionado com a idade e comorbidades do que Comdros per se. Além disso, havia uma grande tendência de publicação suspeita. O painel decidiu por unanimidade que o HCAP não deve ser incluído nas orientações HAP & VAP.,no entanto, como entidade separada, o HCAP – ou alguma modificação do mesmo – pode ser incluído numa próxima revisão das Orientações relativas à pneumonia adquirida na comunidade.
terapia empírica
enquanto as diretrizes atuais discutem uma série de questões germanas para HAP e VAP, incluindo: avaliação microbiológica, traqueobronquite associada ao ventilador, o uso de biomarcadores e pontuações de previsão clínica, antibióticos inalados, etc. este post vai se concentrar na terapia empírica padrão, uma vez que este é um dilema clínico comum .,
figura 1: GNB é gram-negativas, bacilos
em Primeiro lugar, algumas definições são necessárias. HAP é uma pneumonia que se desenvolve pelo menos 48 horas após a hospitalização, enquanto VAP é uma pneumonia que se desenvolve pelo menos 48 horas após a intubação. O painel das diretrizes atuais realizou suas próprias revisões sistemáticas e meta-análises de dados adicionais desde a publicação de 2005 e descobriu que, para a VAP, o risco de MDROs era maior para aqueles que tinham recebido antibióticos intravenosos nos 90 dias anteriores de 12.3]., Factores de risco adicionais VAP-MDRO incluíram: ARDS antes do VAP, terapêutica de substituição renal antes do VAP , choque séptico na altura do VAP ou mais de 5 dias de hospitalização antes do VAP .curiosamente, no que diz respeito aos factores de risco HAP-MDRO, apenas a utilização prévia de antibióticos por via intravenosa acarretou um risco aumentado . Ao analisar estudos de caso-controle para espécies de MDR pseudomonas, os autores encontraram um risco aumentado em aqueles que “receberam antibióticos anteriores, ventilação mecânica e uma história de doença pulmonar obstrutiva crônica.,”Eles continuam a notar que os pacientes com bronquiectase também estão em maior risco de colonização de pseudomonas.
a Partir do exposto acima, as recomendações para agressivo anti-pseudomonal cobertura em HAP – um tanto confusamente, torna – se aqueles: com choque séptico, necessitando de suporte ventilatório, que receberam antibióticos intravenosos nos últimos 90 dias, bronquiectasias e ter pseudomonas com um > 10% de resistência a um potencial de monoterapia., Houve dados conflitantes sobre a duração da hospitalização e o risco de MDRO na população HAP; portanto, ao contrário da VAP, isso não é fatorado em ampla seleção antimicrobiana de espectro.
a questão controversa da dupla cobertura anti-pseudomonal também é abordada nas diretrizes atuais. Embora os autores notem múltiplos ensaios VAP que não mostram diferença no resultado clínico entre monoterapia e dupla terapia para pseudomonas, criticam estes ensaios por excluir pacientes conhecidos por terem patógenos resistentes, bem como excluir pacientes com “comorbidades médicas”., Eles também notam que os dados para a cobertura anti-pseudomonal dupla é excepcionalmente escassa na população HAP. Por conseguinte, continuam a recomendar uma terapêutica empírica anti-pseudomonal dupla até estarem disponíveis testes de especialização/susceptibilidade. Quando a terapêutica pode ser especificamente dirigida contra pseudomonas com base na microbiologia, os autores recomendam monoterapia apropriada.as orientações actuais recomendam 7 dias de terapêutica antimicrobiana tanto para o HAP como para o VAP., Os autores realizaram sua própria meta-análise e não encontraram diferença na mortalidade ou recorrência entre longos e curtos cursos de terapia. Este é incongruente com um ensaio frequentemente referenciado em 2003 que observou uma maior taxa de recorrência de pneumonia se os bacilos gram negativos não fermentantes foram isolados e os doentes foram tratados com 8 dias versus 15 dias de anti-microbiais.
pensamentos
i retornar o leitor para a citação no início deste post., Os autores das diretrizes atuais IDSA / ATS notam no início de suas recomendações que deve-se respeitar a diferença entre uma diretriz e como se pode proceder em qualquer cenário clínico. Consequentemente, o praticante deve protegê-lo ou a si mesmo contra a tendência de confundir a recomendação com o absoluto. Esta mensagem geral parece particularmente comovente no discurso político atual nos Estados Unidos. A força da nossa convicção pode ter pouca semelhança com provas objectivas., Inversamente, como o atemporal Bertrand Russell nos lembra:
” o grau de emoções de uma pessoa varia inversamente com o conhecimento dos fatos.”
é imperativo reconhecer, portanto, que das 44 recomendações das actuais orientações , nenhuma, se baseia em “provas de forte qualidade”, e 7 das 44 recomendações baseiam-se em “provas de qualidade moderada”.”Assim, a grande maioria das recomendações baseiam-se em provas de “baixa qualidade” ou “muito baixa qualidade”. Considere a recomendação de terapêutica anti-pseudomonal dupla para doentes com bronquiectase subjacente., Uma revisão minuciosa da sociedade torácica Britânica não recomenda esta prática a menos que se saiba que um isolado de pseudomonas é resistente a pelo menos um antibiótico anti-pseudomonal, e mesmo essa recomendação baseia-se nas provas de qualidade mais pobres. Contrastem o uso de dois antibióticos anti-pseudomonais no tratamento da bronquiectase com o uso de paralíticos em ARDS; este último é apoiado por pelo menos um ensaio bem realizado, randomizado e controlado, ainda que os pulmonologistas invariavelmente cumpram com o primeiro-raramente, o último.,”se a um homem é oferecido um fato que vai contra os seus instintos, ele vai escrutiná-lo de perto, e a menos que a evidência seja esmagadora, ele se recusará a acreditar nele. Se, por outro lado, lhe for oferecido algo que lhe proporcione uma razão para agir de acordo com os seus instintos, aceitá-lo-á mesmo com a menor evidência. A origem dos mitos é explicada desta forma.”
Melhor,
JE
P.s. heart-lung.org Módulo 5 de aprendizagem ao vivo!