Por Lisa Gorman, DVM, DACVIM
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*NOTA: A abreviação PIT é o nome de análoga condição humana, púrpura trombocitopênica idiopática. Esta é a abreviatura que é usada mais comumente para a forma canina de trombocitopenia imunomediada e será usado ao longo deste artigo.,a trombocitopenia mediada pelo sistema imunitário (PTI) é uma importante causa de trombocitopenia grave em cães. Em doentes com PTI, auto-anticorpos plaquetários são feitos e anexados à superfície de plaquetas, visando-os para destruição por macrófagos. Isto resulta em trombocitopenia profunda, com contagens plaquetárias comumente abaixo do limiar de 30.000-50. 000 plaquetas/uL que é considerado alto risco de hemorragia espontânea. A PTI é um diferencial importante a considerar em qualquer paciente com hemorragia inexplicável, hematomas ou petéquias.,
ITP pode ser primária, na qual nenhum gatilho subjacente para a resposta imunitária contra as plaquetas é descoberto, ou pode ser secundário a outro processo de doença ou administração de medicação. Medicamentos baseados em Sulfa são comumente notificados gatilhos para PTI, e PTI secundário deve ser suspeito em qualquer paciente usando um medicamento sulfa por mais de cinco a sete dias que tem trombocitopenia inexplicável, sangramento, ou equimose. Outros antibióticos, tais como penicilinas e cefalosporinas, também foram implicados em casos de PTI., Embora a vacinação tenha sido associada a trombocitopenia transitória, não foi estabelecida ligação entre a PTI e a vacinação em cães.1 as doenças infecciosas, particularmente as infecções transmitidas por carrapatos, são causas frequentes da PTI secundária. Foram encontrados auto-anticorpos plaquetários em cães trombocitopénicos positivos para Babesia, Ehrlichia, anaplasma, leishmania, leptospirose, dirofilariose e febre das Montanhas Rochosas, indicando que está presente a destruição imunomediada das plaquetas.2, 3 Neoplasia também pode ser associada com PTI, com linfoma implicado mais comumente., O tratamento da PTI secundária deve incluir sempre o tratamento do processo de doença subjacente ou a descontinuação da medicação desencadeante.embora a PTI possa ocorrer em qualquer idade ou raça de cão, as fêmeas de meia-idade parecem estar em maior risco, e cocker spaniels são a predisposição da raça mais comumente citada.4 doentes com PTI podem apresentar nódoas negras inexplicáveis, petéquias (hemorragias Capilares), hemorragias, ou sinais mais vagos como letargia e diminuição do apetite., Num estudo, 81% dos cães apresentavam sinais de hemorragia, sendo a mais comum petéquias ou equimoses (presentes em 66% do total de casos de PTI na apresentação). Hematemese, melena e hemorragia gengival foram relatados em aproximadamente 20% dos casos, enquanto sinais menos comuns de hemorragia incluíram epistaxe, hematúria e hifema.A hemorragia cavitária (tal como hemoabdomen ou hemotórax) é rara em doentes com PTI e é mais comum em doentes com coagulopatia. A febre é comum, observada em cerca de um terço dos doentes num estudo.,4
os cães com PTI têm tipicamente uma contagem de plaquetas muito baixa (<50.000 plaquetas / uL), O que os coloca em risco de hemorragia espontânea. A maioria dos estudos de PTI em cães relatam contagem média de plaquetas na apresentação no intervalo de 1000-5000 plaquetas/uL,1, 4, 5 e outro estudo descobriu que cães com PTI tiveram menor contagem de plaquetas e uma maior incidência de anemia do que cães com trombocitopenia de qualquer outra causa.,6 cães PTI são comumente anêmicos na apresentação e pode ter outras alterações em uma contagem completa de sangue indicativo de uma resposta inflamatória, incluindo leucocitose, aumento do número de neutrófilos faixa, e mudança tóxica. É importante notar que a presença destas alterações não indica necessariamente infecção, mas pode ser vista simplesmente devido à marcada inflamação sistémica que ocorre com PTI.,embora os anticorpos de ligação plaquetária possam ser detectados usando citometria de fluxo, isso não é comumente feito, por isso o diagnóstico da PTI é tipicamente presumível com base na presença de trombocitopenia grave sem outra explicação. O trabalho de diagnóstico recomendado para possíveis causas de PTI secundário inclui testes para doenças transmitidas por carrapatos, bem como raios-X do tórax e ultrassom abdominal para procurar evidências de neoplasia., Embora o teste de ponto de atendimento, como o 4dx, seja um primeiro passo útil na avaliação de doenças transmitidas por carrapatos, um rastreio mais amplo de carrapatos pode ser útil para procurar outras doenças, como a febre maculosa e a babesiose. O rastreio da infecção por Babesia deve ser considerado em especial em raças sobre-representadas, tais como galgos e pit bull terriers. Devido à elevada prevalência de doenças transmitidas por carrapatos na Nova Inglaterra, é também prática comum administrar doxiciclina como parte da terapia inicial para a PTI para cobrir a maioria das doenças transmitidas por carrapatos.,
Figura 1: abdómen ventral Rapado de um doente com PTI secundário à administração de trimetoprim-sulfametoxazol, apresentando petéquias e equimoses.
a manutenção do tratamento para a PTI é a terapêutica imunossupressora com corticosteróides, normalmente administrada como prednisona a partir de 2 mg/kg/dia (ou 30 mg / m2 para cães de raça superior). Esta dose é gradualmente reduzida quando o número de plaquetas voltar ao normal, tipicamente com reduções de dose de 25% de duas em duas a quatro semanas., A contagem de plaquetas deve ser monitorizada após cada redução da dose para ter a certeza de que não há sinais de recidiva. Medicamentos imunossupressores adjuvantes, incluindo ciclosporina, micofenolato e azatioprina, também são frequentemente utilizados na tentativa de controlar melhor a doença ou reduzir a necessidade de corticosteróides. No entanto, não há evidência concreta de que o uso destes medicamentos, além de esteróides fornece um benefício significativo de sobrevivência quando comparado com esteróides isoladamente.,7 também não existe consenso sobre qual o medicamento imunossupressor secundário é melhor; num estudo, não houve diferença no resultado em cães tratados com micofenolato quando comparados com ciclosporina quando cada um foi utilizado em associação com esteróides.Existem várias outras terapêuticas adjuvantes que têm benefícios mais tangíveis em doentes com PTI. Demonstrou-se que uma dose única de imunoglobulina humana intravenosa (hIVIG) reduz o tempo de recuperação das plaquetas acima de 40.000 plaquetas/uL e reduz o tempo de hospitalização necessário em doentes com PTI., pensa-se que o efeito benéfico de higig é devido à sua capacidade de bloquear os receptores Fc nas células fagocíticas, reduzindo assim a sua capacidade de destruir plaquetas que são marcadas com auto-anticorpos.A administração de uma dose única de vincristina também demonstrou acelerar a recuperação plaquetária, e num estudo verificou-se ser equivalente ao hIVIG no seu efeito na redução do tempo de recuperação plaquetária e tempo de hospitalização.Uma vez que a vincristina é menos cara e mais fácil de administrar do que o hIVIG, é frequentemente a primeira escolha para terapia adjuvante em casos de PTI., Uma opção mais nova mas promissora no tratamento da PTI é a utilização de Romiplostim, um agonista do receptor da trombopoiietina que é utilizado para estimular a produção de plaquetas em doentes humanos com PTI. Num pequeno estudo-piloto com cinco cães com PTI, a contagem de plaquetas aumentou após a administração de uma dose única de Romiplostim em quatro cães, e o quinto cão acabou por ter um aumento na contagem de plaquetas após administração repetida e aumentada.10 enquanto o custo desta medicação torna o seu uso impraticável para pacientes caninos, pode tornar-se mais amplamente utilizado no futuro.,embora a PTI seja uma doença grave que pode resultar em hemorragia fatal em alguns casos, o prognóstico é geralmente bom, com aproximadamente 75-90% dos pacientes sobrevivendo à alta do hospital e 63-80% sobrevivendo a longo prazo.4, 11 Melena e BUN elevados foram considerados indicadores de prognóstico negativos. Num estudo, apenas cerca de 60% dos doentes com melena ou BUN elevado sobreviveram à descarga, versus 85-90% dos cães sem estas alterações.,Tanto a melena como o BUN elevado podem ser indicadores de hemorragia gastrointestinal mais grave, levando a uma maior necessidade de transfusão e pior prognóstico. As taxas notificadas de recidiva da PTI variam muito nos estudos recentes, variando entre 9-39%.4, 7, 11 vezes até a recaída da PTI também varia muito entre os indivíduos e pode ocorrer anos após o diagnóstico inicial. Portanto, cães com uma história de PTI ainda deve ter hemograma completo monitorado rotineiramente, mesmo quando eles foram em remissão e medicamentos imunossupressores por anos.,embora os doentes com PTI necessitem frequentemente de cuidados intensivos e monitorização no momento do diagnóstico, podem dar-se muito bem com uma terapêutica imunossupressora adequada. A maioria dos pacientes sobreviverá para a alta do hospital, e muitos atingem a sobrevivência a longo prazo.trombocitopenia idiopática mediada pelo sistema imunitário e vacinação recente em cães. Huang, A. A. et al. J Vet Intern Med 2012; 26: 142-148.doenças subjacentes e variáveis clinicopatológicas de cães trombocitopénicos com e sem anticorpos ligados às plaquetas detectados através do ensaio por citometria de fluxo: 83 casos (2004-2006)., Dircks, Brigitte Hedwig et al. J Am Vet Med Assoc 2009; 235: 960-966.trombocitopenia Secundária mediada pelo sistema imunitário em cães naturalmente infectados pelo Leishmania infantum. Cortese, L. et al. Veterinary Record 2009; 164: 778-782.tratamento e indicadores de resultados em cães com trombocitopenia mediada pelo sistema imunitário. O’Marra, Shana K. et al. J Am Vet Med Assoc 2011; 238: 346-352.um estudo prospectivo, aleatorizado, com dupla ocultação, controlado com placebo, de imunoglobulina intravenosa humana para o tratamento agudo da trombocitopenia primária presumível mediada pelo sistema imunitário em cães. Bianco, D., et al. J Vet Intern Med 2009; 23: 1071-1078.estudo retrospectivo de 871 cães com trombocitopenia. Botsch, V. et al. Veterinary Record 2009; 164: 647-651.resultado baseado no protocolo de tratamento em doentes com trombocitopenia primária mediada pelo sistema imunitário canino: 46 casos (2000-2013). Scuderi, Margaret Ann et al. Can Vet J 2016; 57: 514-518.tratamento da presumível trombocitopenia primária mediada pelo sistema imunitário com micofenolato de mofetil versus ciclosporina em cães. Cummings, F. O. et al. Journal of Small Animal Practice 2017; 58: 96-102.,um ensaio clínico prospectivo aleatorizado de vincristina versus imunoglobulina humana intravenosa para o tratamento adjuvante agudo de trombocitopenia primária presumível mediada pelo sistema imunitário em cães. Balog, K. et al. J Vet Intern Med 2013; 27: 536-541.tratamento de 5 cães com trombocitopenia mediada pelo sistema imunitário utilizando Romiplostim. Kohn, Barbara et al. BMC Veterinary Research 2016; 12: 96.resultados a longo prazo da trombocitopenia primária mediada pelo sistema imunitário em cães. Simpson, K. et al. Journal of Small Animal Practice