para a mudança para Carvedilol
não existem dados dos grandes RCTs sobre a mudança de doentes de bloqueadores β cardioselectivos usados habitualmente como o metoprolol ou o atenolol para o carvedilol, uma vez que os protocolos dos estudos clínicos excluíram geralmente doentes a receber terapêutica prévia com bloqueadores β., As recomendações aqui apresentadas são principalmente a partir da experiência observacional de médicos de HF familiarizados com o uso de carvedilol e na mudança de tais pacientes. Para ser completo, os regimes utilizados em duas publicações em que a mudança foi realizada também são revistos. apesar de a mudança ser geralmente segura e bem tolerada, deve manter-se a avaliação médica das necessidades individuais do doente. A dose do bloqueador beta de primeira ou segunda geração que o doente está a receber é uma consideração importante para o regime de mudança escolhido.,
Os principais fatores a ser levado em conta quando se muda para o carvedilol são a manutenção adequada β bloqueio para evitar o potencial para precipitar isquemia ou arritmias, escolhendo uma dose inicial com um baixo potencial para a produção de qualquer vasodilatador efeitos colaterais (por exemplo, tonturas ou hipotensão), e evitar as mudanças na IC estado devido a alterações na sensibilidade de um receptor e de densidade.além disso, como em qualquer doente que inicie um bloqueio beta, deve existir um tratamento adequado com diuréticos e inibidores da ECA e os doentes devem estar livres de sobrecarga de volume., Se a consideração da mudança for motivada por deterioração clínica ou falta de resposta clínica, os doentes devem ser estabilizados primeiro modulando o seu diurético ou inibidor da ECA. Os bloqueadores β de iniciação ou comutação não são recomendados em doentes que apresentem uma descompensação grave de HF (por exemplo, requerendo agentes inotrópicos positivos intravenosos, vasodilatadores ou intervenções mecânicas). Em nenhuma circunstância a mudança para carvedilol deve ser considerada uma terapia de resgate para um paciente cuja condição clínica é extremamente desestabilizadora., Por outro lado, deve considerar-se especialmente a mudança para carvedilol em doentes cuja doença não está a melhorar ou está a progredir apesar do tratamento com outro agente β-bloqueante.
em antecipação à mudança para carvedilol, os doentes devem ser informados sobre a possibilidade de sintomas relacionados principalmente com um bloqueio α (vasodilatação). Estes sintomas podem frequentemente ser evitados ou melhorados através da separação da administração de carvedilol e inibidor da ECA em pelo menos 2 horas., Os doentes devem ter a certeza de que estes efeitos são normalmente auto-limitados, desaparecendo dentro de várias semanas sem necessidade de intervenção. A maioria dos sintomas relacionados com o carvedilol deve ser tratada ajustando o diurético ou o inibidor da ECA do doente. Em alguns casos, pode também ser considerada a diminuição da velocidade de titulação ou a redução da dose. Seria prudente não adicionar outros vasodilatadores como antagonistas do cálcio, nitratos ou outros antihipertensores durante a mudança.,
foram utilizadas duas abordagens para a mudança de outros bloqueadores β Para carvedilol: uma mudança imediata ou abrupta envolvendo parar o bloqueador β existente e iniciar carvedilol dentro de 24 horas, seguida por titulação subsequente, e uma estratégia de sobreposição na qual um bloqueador β de primeira ou segunda geração é desmamado enquanto carvedilol é simultaneamente iniciado e titulado up.
Di Lenarda et al. foram notificados casos de mudança de metoprolol para carvedilol em doentes com HF que não responderam satisfatoriamente ao metoprolol., De um total de 154 doentes com cardiomiopatia dilatada e estável, 20% foram identificados como tendo disfunção LV persistente (EF <40% e tolerância reduzida ao exercício) apesar de mais de 12 meses de tratamento adequado com metoprolol (dose média de 142 mg/d). Metade destes doentes foram transferidos imediatamente para o carvedilol, iniciando-se 18 horas após a última dose de metoprolol. Para doses ≥100 mg de metoprolol (ou seja, doses médias a altas) e pressão arterial sistólica
100 mm Hg, o carvedilol teve início com 12, 5 mg B. I. D.; caso contrário (ex.,, para os pacientes que recebem baixa a média doses de metoprolol) foi iniciado na 6.25 mg b.eu.d. e titulada rapidamente a cada 3 dias para uma dose máxima de 50 mg b.eu.d. com base em um objetivo de se alcançar uma frequência cardíaca de 60 bpm ou pressão arterial sistólica de 100 mm Hg. A dose média de carvedilol administrada foi de 74 mg/D. ocorreu raramente hipotensão sintomática ligeira durante a titulação de carvedilol e foi tratada com ajuste da dose de diurético ou inibidor da ECA.
Maack et al., recentemente notificados casos de mudança entre bloqueadores β (metoprolol e carvedilol) em 68 doentes tratados com qualquer um dos agentes durante 1 ano que tinham melhorado em termos de Feve e classe NYHA. Os doentes foram mudados se fossem estáveis com uma dose mínima de 25 mg B. I. D. carvedilol ou 100 mg de metoprolol. O cruzamento foi realizado no prazo de 1 dia durante a monitorização da pressão arterial e da frequência cardíaca na clínica ambulatória. Inicialmente, a mudança foi feita entre doentes a receber doses de 25 mg de carvedilol e 100 mg de metoprolol., Os autores relataram que a mudança de metoprolol para carvedilol foi bem tolerada; no entanto, os primeiros doentes que mudaram de carvedilol para metoprolol frequentemente experimentaram hipotensão ou bradicardia. A dose de substituição foi reduzida para 50 mg de metoprolol. Apesar desta dose inicial mais baixa, 25% dos doentes apresentaram ainda hipotensão ou bradicardia. Os autores postularam que isso estava provavelmente relacionado a uma maior atividade agonista inversa e efeitos inotrópicos negativos mais pronunciados do metoprolol.,na prática clínica, a maioria dos doentes parece tolerar uma abordagem simples, ou seja, a interrupção do bloqueador β existente no início do carvedilol, particularmente se estiverem a receber doses relativamente baixas do fármaco de primeira ou segunda geração. Para esta comutação não sobreposta ou abrupta, o bloqueador β actual deve ser interrompido aproximadamente 12 horas antes da primeira dose de carvedilol. Como mencionado, a maioria dos doentes pode ser inicialmente mudada para 6, 25 mg ou 12, 5 mg B. I. D. e depois aumentada em intervalos de 1-2 semanas ( Tabela 1)., Em alguns casos em que é mais preocupante a precipitação de isquemia ou arritmias cardíacas e, em particular, em doentes a receber doses mais elevadas do agente de primeira ou segunda geração, pode ser utilizado um esquema de sobreposição para iniciar e aumentar a titulação de uma alteração para o carvedilol ( Quadro 2 ). Os doentes já totalmente bloqueados por β não devem ter qualquer efeito adicional significativo de bloqueio beta devido à adição de uma dose baixa de carvedilol ao seu agente estabelecido; esta sobreposição irá permitir o ajuste do efeito vasodilatador da inibição α1., devido aos efeitos adicionais de bloqueio adrenérgico de carvedilol A1 e β2, não se recomenda a substituição imediata de outro bloqueador β Por doses elevadas de carvedilol. No entanto, a dose inicial de carvedilol no momento β-bloqueado pacientes pode ser maior do que o geralmente a dose inicial recomendada de 3.125 mg b.eu.d. Por exemplo, pacientes que já estão em tolerar doses elevadas de β1 bloqueio com estabilidade de frequência cardíaca e a pressão arterial pode ser iniciado em carvedilol 12,5 mg b.eu.d. e, posteriormente, até-titulada para uma dose de destino., Os tratados com doses mais baixas de agentes selectivos β1 e/ou os tratados com pressões sanguíneas marginais podem ser inicialmente transferidos para 6, 25 mg B. I. D. carvedilol, seguido de titulação.embora metoprolol e atenolol, agentes selectivos β1 amplamente utilizados, sejam utilizados como exemplos de mudança neste artigo ( Quadro 1 e quadro 2 ), podem ser determinadas etapas comparáveis para outros bloqueadores β. Em doentes para os quais o médico opta por não titular a doses mais elevadas devido a efeitos secundários ou por outras razões, pode ainda esperar-se benefício clínico com doses de carvedilol de 6, 25 mg ou 12, 5 mg B. I. D.,, tal como demonstrado na experiência em ensaios clínicos.
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-agente selectivo
Há casos em que se pode considerar a titulação de carvedilol para um agente selectivo β1. Em HF, o agente preferido é metoprolol CR/XL nos Estados Unidos (e também bisoprolol fora dos Estados Unidos), tendo em conta os resultados da RCTs e aprovação da Administração de alimentos e Medicamentos dos EUA., Esta mudança pode ser necessária pela verdadeira intolerância ao carvedilol (por qualquer razão) em alguns doentes ou pela “desmascaração” da doença das vias respiratórias reactivas pela propriedade de bloqueio dos receptores β2 do carvedilol em outros. Quando se muda de um antagonista β Não selectivo com efeitos de bloqueio dos receptores α1 (por exemplo, carvedilol) para um bloqueador adrenérgico selectivo, a Tabela 1 e a Tabela 2 podem ser seguidas ao contrário. Com este interruptor, há pouca preocupação com a vasodilatação periférica., No entanto, propriedades farmacológicas tais como a equivalência de dose do bloqueio β, efeitos no controlo glicémico, e outras devem ser consideradas de modo a que a mudança seguida de titulação continue a ser necessária na maioria dos doentes.