us Pharm. 2016;41(9):29-33.
abstrato: cistite intersticial / síndrome de dor da bexiga (IC/BPS) é uma condição crônica da bexiga, que causa dor ou desconforto na ausência de infecção ou outras causas identificáveis. A etiologia exata do IC/BPS é desconhecida, levando a controvérsia em relação ao tratamento. A orientação da Associação urológica Americana recomenda uma abordagem gradual na selecção das opções de tratamento, com base nas características do doente e na gravidade dos sintomas., Devido à dificuldade em compreender plenamente esta condição, o objetivo da terapia é proporcionar alívio dos sintomas e melhorar a qualidade de vida.cistite intersticial (IC) e síndrome de dor na bexiga (BPS) ou síndrome de bexiga dolorosa são termos que são usados em conjunto para descrever uma condição crônica envolvendo dor na bexiga ou desconforto, que pode ter um impacto significativo na qualidade de vida., A dor crônica na bexiga tem sido historicamente referida como cistite intersticial; no entanto, uma vez que não há evidência clara de que a inflamação da bexiga (cistite) está envolvida na fisiopatologia ou que a condição está associada com anormalidades dos interstícios da bexiga, tem sido pensado para ser misnamed.1 o termo BPS não é usado sozinho por causa dos esforços anteriores para identificar IC como uma condição médica debilitante, então por razões de continuidade é chamado IC/BPS.,
BACKGROUND
há controvérsia em torno da Gestão de IC/BPS, sem consenso claro para o seu tratamento ideal.Os sintomas de IC / BPS variam entre os pacientes, com as definições da condição e como medir os resultados variando também. Há também uma falta de testes aleatórios, controlados.,A diretriz da Associação urológica Americana (AUA) define IC/BPS como “uma sensação desagradável (dor, pressão, desconforto) percebida como relacionada com a bexiga urinária, associada a sintomas do trato urinário inferior de mais de seis semanas de duração, na ausência de infecção ou outras causas identificáveis.”3
A prevalência estimada de IC / BPS pode variar dependendo do método utilizado. IC / BPS é mais comum em mulheres, e uma estimativa recente mostra que a relação Mulher-homem é de 10:1.1 é também mais comum em caucasianos do que em outras raças.,1 entre as mulheres adultas nos Estados Unidos, a previsão estimada é de 2,7% a 6,53%.3 IC / BPS é frequentemente observado em doentes com outras condições de dor, tais como alergias, fibromialgia ou síndrome do intestino irritável.4 de acordo com a publicação do National Institutes of Health (NIH) 2012, doenças Urologicas na América, os gastos anuais exclusivos de medicamentos para beneficiários Medicare com idade ≥65 anos foi de $249,160,233 (IC específico e não específico combinado).,5
a abordagem de tratamento recomendada é usar critérios diagnósticos para identificar a condição e usar um método gradual para ajudar na escolha das melhores opções terapêuticas com base nas características individuais do doente e na gravidade dos seus sintomas. A AUA publicou diretrizes sobre diagnóstico e gestão de IC/BPS; no entanto, enfatizam que é uma diretriz e não pretende ser interpretada rigidamente.3
patogénese
a etiologia e a patogénese do CI/BPS não está bem compreendida., Pode haver vários fatores que levam à manifestação desta doença, e vários mecanismos diferentes foram propostos. Foram encontradas anomalias uroteliais em casos de IC/BPS, incluindo uma resposta autoimune ou imunológica causando a alteração da expressão epitelial da bexiga de antigénios específicos, alterações na camada de glicosaminoglicano (GAG) e alteração do perfil de citoqueratina.1,6 a camada GAG ajuda a proteger a bexiga de irritantes de superfície, então, se ela for alterada, irritantes podem vazar da urina para o tecido da bexiga, resultando em dor e inflamação., Em alguns casos, a parede da bexiga é cicatrizada ou mostra hemorragias petequiais conhecidas como glomerulações. Em aproximadamente 10% dos casos IC/BPS, estão presentes lesões Hunner ou manchas de pele quebrada na parede da bexiga.Algumas informações sugerem que alimentos e bebidas como álcool, cafeína, citrinos, tomates e alimentos picantes podem piorar os sintomas; no entanto, isso é variável de paciente para paciente.8 sintomas
o sintoma mais comum é um aumento no desconforto com enchimento da bexiga e alívio com voiding.,Outros sintomas que podem estar presentes são urgência urinária, frequência Diurna, dor, noctúria, dor dolorosa, dor suprapúbica, dor perineal, sensação de espasmos na bexiga, pressão púbica, dispareunia, hematúria bruta e depressão. Muitos pacientes experimentam um agravamento da qualidade de vida e uma interrupção das atividades domésticas e de trabalho.O diagnóstico de 1,3
o diagnóstico de
consiste em recolher a história dos sintomas e condições associadas do doente, o exame físico e a análise à urina., A cistoscopia pode ser utilizada para excluir outras etiologias, mas não é necessária para fazer o diagnóstico de IC/BPS. Pode ser utilizado para identificar ou excluir outras situações e deve ser realizado se os doentes estiverem com hematúria. A cistoscopia também pode identificar lesões estruturais ou um corpo estranho intravesical, ajudando a identificar um pequeno subconjunto de pacientes que beneficiariam do tratamento cistoscópico.Foram desenvolvidas escalas de sintomas validadas para avaliar a gravidade do IC/BPS e o progresso clínico, mas não ajudam a distinguir o IC / BPS de outras condições., Foram utilizadas várias escalas, incluindo o Índice de sintomas de CI e de problemas, o Índice de dor genitourinária, e o questionário de Urgência/frequência pélvica (PUF).Devem ser excluídos 1, 3, 9
infecção e hematúria, pelo que devem ser realizadas análises à urina com microscopia em todos os doentes com suspeita de IC/BPS. Também deve ser medido um volume residual de urina pós-vóide.3
opções de tratamento
Uma vez que a etiologia e a patogénese não são bem compreendidas e não existe tratamento curativo, o objectivo da Gestão é proporcionar alívio dos sintomas para melhorar a qualidade de vida., O estudo da Base de dados da cistite intersticial mostrou que não há tratamento consistentemente eficaz no fornecimento de alívio. Neste estudo, houve 581 mulheres com IC / BPS que foram submetidas a 183 tipos diferentes de tratamento durante o período de acompanhamento e nenhuma terapêutica única foi bem sucedida na maioria dos participantes do estudo.10
IC / BPS é tratado de forma gradual, e os tratamentos são identificados pelo risco de efeitos adversos e inviabilidade do tratamento (Tabela 1)., As abordagens de gestão são organizadas na ordem do aumento do risco, e os médicos devem passar de um nível para o outro quando a abordagem menos arriscada falhou ou foi considerada ineficaz.3
Primeira Linha
o tratamento Inicial deve ser baseado na gravidade dos sintomas, o médico do juízo, e preferências do paciente. Os doentes devem ser aconselhados sobre expectativas razoáveis quanto aos resultados do tratamento., As opções de tratamento de primeira linha consistem em educação do paciente, auto-cuidado/modificação comportamental, relaxamento geral e gerenciamento de estresse, e gerenciamento de dor.3
a educação do Paciente em normal da função da bexiga, o que é e não é conhecido sobre IC/BPS, riscos e benefícios das opções disponíveis do tratamento, o fato de que nenhum agente foi encontrado eficaz para a maioria dos pacientes, e que aceitável controle dos sintomas pode exigir testes de várias opções (incluindo a terapia de combinação) antes de sintoma de controle é alcançado é de extrema importância.,3 modificação comportamental e práticas de auto-cuidado também são pontos educacionais importantes. Estes podem incluir, alterar o volume ou a concentração de urina, aumentando a hidratação ou restrição de fluidos; aplicação local de calor ou frio sobre o períneo ou a bexiga; evitar alimentos conhecidos para ser irritantes; tentar uma dieta de eliminação para determinar quais os alimentos que podem estar a contribuir; uso de produtos OTC (por exemplo, Pyridium, nutracêuticos, glicerofosfato de cálcio); mente-corpo de estratégias de gestão de flare-ups (por exemplo, meditação, imaginação); assoalho pélvico relaxamento muscular; e o treinamento da bexiga.,3
estas estratégias demonstraram ser eficazes de acordo com o estudo do Instituto Nacional de Diabetes e Doenças Digestivas e renais (NIDDK), que se centrou em doentes sem terapêutica prévia com CI/BPS.11 pacientes neste ensaio completaram um programa padronizado de educação e modificação comportamental (EBMP). Quarenta e cinco por cento dos doentes (n = 136) afectados ao EBMP com o grupo placebo apresentaram uma melhoria acentuada ou moderada na avaliação da resposta Global.11
outra opção de tratamento de primeira linha é relaxamento geral e gestão do stress., Yoga, acupunctura e hipnose têm sido usados com resultados variáveis.3
Segunda Linha
Segunda linha de opções de tratamento consistem manual apropriado de fisioterapia técnicas; agentes orais, tais como a amitriptilina, cimetidina, hidroxizina, ou pentosan polysulfate de sódio (PPS) (TABELA 2); intravesical terapias, incluindo o dimetilsulfóxido (DMSO), heparina, ou lidocaína; e gestão da dor.,3
Amitriptyline: Um estudo randomizado controlado relatado oral amitriptilina, um antidepressivo tricíclico (TCA), para ser superior ao placebo quando titulada a partir de 25 mg por dia para 100 mg por dia durante várias semanas como tolerado.A amitriptilina demonstrou uma melhoria clinicamente significativa na dor e intensidade de urgência quando comparada com placebo (P < .001). Os efeitos adversos mais comuns foram de natureza anticolinérgica (i.e., em 92% dos doentes no grupo da amitriptilina e 21% no grupo do placebo.Se for utilizado um ACT para o tratamento de IC/BPS, é importante começar com uma dose baixa e titular lentamente, e os doentes devem ser educados para que possam levar várias semanas a ver um benefício.3
cimetidina: um antagonista dos receptores da histamine2 (H2RA), 400 mg de cimetidina duas vezes por dia, foi considerado estatisticamente significativo para o placebo na melhoria dos sintomas totais de dor e noctúria após 3 meses num ensaio aleatorizado e controlado.,Houve dois outros estudos de observação (300 mg duas vezes por dia ou 200 mg três vezes por dia) que resultaram em 44% a 57% dos doentes que relataram melhoria clinicamente significativa dos sintomas. Não foram notificados efeitos adversos significativos.14,15 há uma falta de dados de acompanhamento a longo prazo, e é bem conhecido que a cimetidina tem o potencial de interagir com muitos outros medicamentos.
hidroxizina: existem dados misturados com a utilização de hidroxizina no tratamento de IC/BPS., Houve um ensaio controlado aleatorizado que resultou em 23% dos doentes no grupo de tratamento que tiveram melhoria clinicamente significativa na dor e urgência em comparação com 13% no grupo placebo durante um período de 6 meses.Esta diferença não foi estatisticamente significativa. Os doentes foram iniciados com 10 mg por dia e titulados para 50 mg por dia durante várias semanas.Observou-se uma certa melhoria num estudo observacional, no qual os doentes foram iniciados com hidroxizina 25 mg por dia e titulados para 75 mg por dia durante várias semanas.,Este estudo reportou 92% dos doentes que apresentaram melhoria clinicamente significativa nos sintomas urinários. De notar que os doentes neste estudo tinham alergias sistémicas, que podem ter resultado na resposta à hidroxizina. Os acontecimentos adversos foram frequentes em ambos os estudos e, de um modo geral, não foram graves (por exemplo, sedação, fraqueza). Recomenda-se que a hidroxizina seja administrada ao deitar em doentes que possam ter insónia devido a uma paragem nocturna frequente. O efeito hipnótico da hidroxizina pode ser útil nestes doentes.,17
PPS: este agente, disponível sob a marca Elmiron, é o medicamento mais estudado para o tratamento de IC/BPS, e é o único medicamento oral aprovado pela FDA para o tratamento da dor na bexiga ou desconforto associado com IC/BPS.Tem propriedades anticoagulantes e fibrinolíticas, e o mecanismo de acção proposto está a actuar como um tampão para controlar a permeabilidade celular porque adere à membrana mucosa da parede da bexiga. Isto pode evitar que os solutos irritantes na urina atinjam as células na parede da bexiga.,18 de acordo com a norma orientadora AUA, o PPS recebe o maior grau de evidência devido ao maior número de estudos, que incluíram mais de 500 pacientes.3
é importante ter em mente que os ensaios foram de qualidade bastante elevada, mas mostraram resultados mistos.Por exemplo, num estudo aleatorizado, controlado com placebo, de 155 doentes, 38% dos doentes que receberam PPS (100 mg três vezes ao dia durante 3 meses) e 18% dos que receberam placebo mostraram
50% de melhoria na dor na bexiga (P = .005).,No entanto, outro ensaio controlado aleatorizado não relatou diferenças significativas nas pontuações totais dos sintomas entre a PPS (200 mg duas vezes por dia durante 4 meses) e o placebo. Ambos os grupos apresentaram taxas semelhantes de melhoria clinicamente significativa nos sintomas, 56% e 49%, respectivamente.20
a dose recomendada de PPS é de 100 mg três vezes por dia, e pode levar de 3 a 6 meses para aliviar os sintomas.O perfil de efeitos adversos para a PPS é favorável (Ver Tabela 2), tornando-se uma boa opção de tratamento para doentes que têm sedação com amitriptilina ou anti-histamínicos.,19 no entanto, não existe atualmente nenhuma versão genérica de PPS, por isso é mais caro em comparação com outros agentes orais que também têm genéricos disponíveis, como o TCAs.os tratamentos intra-clínicos são opções de segunda linha, de acordo com as orientações da UA, e consistem em DMSO, heparina ou lidocaína. A administração Intravesical de drogas diretamente na bexiga permite uma alta concentração de medicação para atingir a área alvo com poucos efeitos colaterais sistêmicos. Desvantagens deste método de entrega incluem custo, risco de infecção, e dor de cateterização intermitente.,1
DMSO é o único medicamento aprovado pela FDA para a instilação de medicamentos intra-clínicos.Pensa-se que proporciona alívio por ter efeitos anti-inflamatórios, analgésicos, relaxamento do músculo liso e inibição das mastócitos. É frequentemente administrado como um cocktail que pode incluir heparina, bicarbonato de sódio, um esteróide local e/ou uma preparação de lidocaína. Um cateter é colocado na bexiga, e o DMSO é então passado através do cateter e mantido por 10 a 15 minutos antes do deslocamento normal ocorrer.,Um exemplo de regime de cocktail é: 50% DMSO (50 mL), 100 mg de hidrocortisona (5 mL), 10 000 unidades de sulfato de heparina (10 mL) e 0, 5% de bupivacaina (10 mL).Os tratamentos são geralmente administrados a cada 1 a 2 semanas durante 6 a 8 semanas e repetidos conforme necessário.Tratamento Da Dor: as opções para o tratamento da dor devem ser avaliadas continuamente porque a dor desempenha um papel importante na qualidade de vida. Se a dor não for controlada, deve ser adoptada uma abordagem multidisciplinar. Se os doentes apresentarem erupções cutâneas, deve ser considerado um regime de dor com estratégias de tratamento da dor disruptiva., O objetivo é projetar um regime de dor que proporciona alívio significativo sem efeitos colaterais. Podem ser utilizados analgésicos urinários, anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), aspirina, narcóticos e uma variedade de agentes não narcóticos para a dor crónica.Os analgésicos urinários consistem em fenazopiridina e metenamina. Estes devem ser utilizados a curto prazo, uma vez que a utilização a longo prazo pode causar disfunção renal ou hepática. A lidocaína Intravesical com heparina e / ou bicarbonato de sódio pode ser utilizada para aqueles que têm episódios agudos de dor grave na bexiga., Porque isso requer cateterização da bexiga, ela só deve ser utilizada em pacientes que não encontraram alívio suficiente de outros agentes.3
terceira a sexta linha
Se os tratamentos de primeira e segunda linha não ajudaram ou se os sintomas dos doentes estão a piorar, então os tratamentos de terceira linha podem ser considerados. Os tratamentos de terceira linha incluem cistoscopia sob anestesia de curta duração, hidrodistensão de baixa pressão, controle da dor e tratamento de lesões Hunner, se encontradas.,As opções de tratamento de quarta linha incluem injecções de toxina botulínica A (Botox) no músculo da bexiga, neuromodulação e controlo da dor. O Botox pode causar efeitos adversos significativos, incluindo retenção urinária e micção dolorosa. A neuroestimulação não é eficaz para a dor, mas pode ser útil para a frequência/urgência urinária. Os tratamentos de quinta linha consistem em Ciclosporina A com controle da dor, e opções de sexta linha são desvio com ou sem cistectomia, controle da dor e cistoplastia de substituição.,3
resumo
gestão de IC / BPS pode ser um desafio dada a falta de dados e variabilidade nos sintomas experimentados. A diretriz AUA fornece um ponto de partida para a gestão, mas o tratamento deve ser individualizado para cada paciente. A educação é fundamental tanto para os prestadores como para os doentes, pelo que existem expectativas razoáveis. O tratamento deve consistir em Opções não farmacológicas e não farmacológicas, numa abordagem gradual.