uma vez consideradas uma forma rara de fracturas de stress, as fracturas de stress navicular estão a ser diagnosticadas num número crescente de doentes. Assim, estes autores oferecem insights diagnósticos, um estudo de caso pertinente e uma revisão completa da literatura. Towne e colegas primeiro descreveram a fratura de estresse do navicular Tarso no ser humano em um estudo de caso de 1970.1 estudos iniciais mostraram que a fratura de estresse navicular Tarso foi uma lesão rara, representando apenas 0,7 a 2,4 por cento de todas as fraturas de estresse.,2 No entanto, à medida que a consciência da lesão aumentou, também aumentou o número de casos relatados com fraturas de estresse navicular Tarso que atualmente representam até 25 por cento das fraturas de estresse em algumas séries.3-7
O diagnóstico de fracturas por stress navicular é um desafio, uma vez que as radiografias de rotina muitas vezes não demonstram a fractura. Deve-se manter um alto índice de suspeita para esta lesão, especialmente em atletas com dor no pé, dadas as vagas queixas e potencial para um atraso considerável no diagnóstico.,8
o navicular em forma de barco representa a base da coluna medial do pé, articulando com o talus proximalmente, e com o cubóide e todas as três cuneiformes distalmente.8,9 o navicular tem várias ligações ligamentosas importantes, incluindo o tendão tibial posterior na tuberosidade medial e o ligamento de mola na superfície plantar.8,9
o navicular deriva seu suprimento de sangue dorsal a partir de um ramo da artéria dorsal pedis, enquanto a superfície plantar recebe seu suprimento a partir dos ramos da artéria plantar medial.,9 estes ramos formam uma anastomose rica, mas deixam o terço central do navicular relativamente avascular.8,9 o navicular está sujeito a intensas forças de compressão sobre o seu terço médio durante a fase de ataque ao pé da marcha quando é comprimido entre o talus e as cuneiformes.10 Torg propôs que a carga cíclica repetitiva do navicular poderia levar a uma fratura de estresse sobre o terço central do navicular.,11
o que deve saber sobre a apresentação clínica e o exame físico
os doentes mais frequentemente apresentam dor dorsal no pé de início insidioso. Os pacientes podem inicialmente descrever a dor como dor ou cólicas ao longo da fronteira dorsomedial do pé, que é exacerbada pela atividade.8,10 como muitos pacientes que sustentam fraturas de estresse navicular são atletas, eles inicialmente podem se queixar de dor apenas durante o Esporte e não com outras atividades da vida diária.,8,10 especificamente, atividades explosivas como saltos, sprinting e rápida mudança de direção podem exacerbar os sintomas.8,10
O exame físico é muitas vezes imperceptível. Os doentes podem ter sensibilidade à palpação no navicular. Testes provocativos incluem ter o paciente saltar sobre o pé afetado para determinar se ele reproduz os sintomas experimentados durante o jogo atlético.O trabalho de diagnóstico deve começar com radiografias simples do pé e do tornozelo. As radiografias podem demonstrar uma linha de fractura visível., No entanto, vários autores encontraram uma alta taxa de falsas radiografias negativas.3,11,12 se houver um elevado índice de suspeita após radiografias planas negativas, é indicado um trabalho adicional com varrimento ósseo, tomografia computadorizada (CT) ou imagiologia por ressonância magnética (MRI). embora o exame ósseo tenha uma sensibilidade elevada, também não é específico e requer testes de diagnóstico adicionais em caso de teste positivo, atrasando ainda mais o diagnóstico definitivo.,11 exames ósseos são incapazes de diferenciar patologia navicular de outras etiologias possíveis, incluindo um acessório doloroso navicular, tendinite tibial posterior, coalizão tarsal, tendinite tibial anterior e defeitos osteocondrais do talus.Os investigadores descobriram que uma tomografia computadorizada é o teste mais sensível e específico para o diagnóstico de fracturas naviculares, embora a ressonância magnética seja mais adequada para fracturas de stress navicular.8,11
o que os estudos revelam sobre a imobilização por fundição
o tratamento adequado das fracturas por stress navicular tem sido um tema recente de debate., Historicamente, o tratamento conservador em um molde não-pesador tem sido o tratamento de escolha.Mais recentemente, 138,11 autores descreveram redução aberta e fixação interna (ORIF) para fraturas de estresse navicular.7,8,12-14
Torg e colegas analisaram retrospectivamente 21 casos de fractura do stress navicular e demonstraram que estas fracturas do stress curam bem com um tratamento conservador.Uma vez que as radiografias de rotina não mostraram a fractura, o intervalo entre o início dos sintomas e o diagnóstico variou entre menos de um mês e 38 meses (uma média de sete meses).,O tratamento conservador nesta série consistiu na imobilização por gesso não-resistente ao peso durante seis a oito semanas, que foi seguido por um tratamento gradual de peso numa bota durante duas a seis semanas até os doentes estarem livres de dor. vários autores confirmaram a eficácia deste protocolo de tratamento.5, 12, 15 mesmo em pacientes que falharam o tratamento em um molde de engrenagem pesante, o uso de um tratamento de molde não-pesante se compara favoravelmente com o tratamento cirúrgico.,12
Khan e colegas estudaram 86 pacientes com fraturas de estresse navicular e descobriram que a imobilização inicial por pelo menos seis semanas facilitava o retorno ao esporte em 19 de 22 pacientes (86%).12 Em contraste, dos que inicialmente continuaram a ter uma actividade limitada, apenas 9 dos 34 doentes (26 por cento) voltaram ao desporto., Para os doentes com falência ao tratamento inicial, seis dos 7 doentes (86%) tratados com subsequente imobilização por gesso não ligado ao peso atingiram um resultado bem sucedido em comparação com 11 dos 15 doentes (73%) que foram submetidos a tratamento cirúrgico. existem fortes evidências que sustentam a eficácia de uma gestão conservadora adequada para fraturas de estresse total parcial e não-deslocada do navicular tarsal., séries de casos ou relatórios de Ostlie, Alfred, Murray, Towne, Goergen, Ariyoshi, Miller e Ting todos relataram uma taxa de sucesso de 100% ao utilizar pelo menos seis semanas de gestão não-pesada.1,16-22 os dados também reafirmam fortemente que o repouso pesador ou a actividade limitada como tratamento conservador conduz muitas vezes a um resultado mal sucedido, incluindo: União retardada ou não União, re-fractura, progressão da fractura ou recorrência dos sintomas.,1,5,11,12,15,23,24
de Pesagem Cirúrgico Versus tratamento Conservador
no Entanto, parece que a atual gestão desta lesão mais freqüentemente utiliza a intervenção cirúrgica como tratamento de primeira linha ou após falha do tratamento com conservadora weightbearing de gestão devido à pressão sobre ambos, o atleta e o médico para ter o atleta retornar mais rapidamente à concorrência.5, 15
numa revisão retrospectiva em 2000, Saxena e colegas estudaram 22 doentes que sofreram fracturas de stress navicular durante a actividade atlética.,26 para os nove doentes submetidos ao ORIF, o retorno médio à actividade foi de 3,1 meses. Para os 13 doentes tratados com cuidados conservadores, o retorno médio à actividade foi de 4, 3 meses. Os autores sugeriram que a intervenção cirúrgica diminuirá a quantidade de tempo para um atleta retornar ao seu nível de atividade antes da lesão. no entanto, os dados relatados mais recentemente por Saxena e colegas em 2006 não demonstraram diferença significativa entre o tratamento cirúrgico e conservador para fraturas de estresse navicular quando este voltou à atividade.,De acordo com o estudo prospectivo, os doentes com fracturas de esforço navicular tipo 1 receberam tratamento não operativo enquanto os doentes com lesões de tipo 2 e tipo 3 receberam ORIF. O regresso à actividade em doentes com lesões do tipo 1 foi de 3, 8 meses, enquanto que o regresso à actividade em doentes com fracturas do tipo 2 e fracturas do tipo 3 foi de 3, 7 meses e 4, 2 meses, respectivamente.em apoio desta visão, Burne e colegas acharam o resultado clínico de terapias alternativas inferior ao que é relatado para imobilização por fundição.,5 estes autores encontraram “evidências limitadas para apoiar a intervenção cirúrgica como uma primeira linha de gestão” e sugeriram que a grande variação em diferentes abordagens cirúrgicas “pode refletir a falta de resultados consistentemente satisfatórios.”
revendo os resultados de uma Meta-análise recente
uma meta-análise recente por Torg identificou 313 fraturas de esforço navicular tarsal em 23 relatórios na literatura revisada por pares.,7 setenta dos 73 doentes com fracturas (96%) inicialmente tratados com imobilização por gesso não ligado ao peso durante seis semanas tiveram um resultado bem sucedido com o regresso à actividade em média 4, 9 meses. Dezassete dos 22 doentes (77 por cento) tratados com imobilização por gesso não manipulador de peso durante menos de seis semanas tiveram um resultado bem sucedido com o regresso à actividade em média de 3, 7 meses. Apenas 41 dos 92 (44, 5 por cento) doentes inicialmente tratados com repouso pesador e/ou imobilização por fundição tiveram sucesso com o regresso à actividade em média 5, 7 meses., Cinquenta e quatro de 66 doentes (82%) com tratamento cirúrgico inicial tiveram sucesso com o retorno à actividade em média 5, 2 meses. comparando os modos de tratamento, os autores não encontraram diferença estatisticamente significativa entre o tratamento conservador não-pesador e a intervenção cirúrgica.7 Os doentes tratados com terapêutica conservadora sem pesos tiveram resultados mais bem sucedidos (96% versus 44%) do que os doentes tratados com terapêutica conservadora com peso., Não houve diferença estatisticamente significativa entre gestão conservadora não-manipuladora e fixação cirúrgica em relação ao resultado bem sucedido ou o tempo para retornar à atividade.
Torg e colegas analisaram e compararam a eficácia do tratamento não-pesador com a intervenção cirúrgica como modalidades de tratamento secundário, após o malogro do tratamento.Embora esta análise particular tenha tido um valor limitado devido aos pequenos números, não houve diferença estatisticamente significativa entre os métodos de tratamento., Case Study: Treating A Football Player Who Has Exacerbated Foot Pain When Making Cuts a 16-year-old high football player received a reference to our office from his athletic trainer. O paciente tinha dor no pé esquerdo, que estava presente há três semanas, mas negou qualquer trauma no pé. O receptor disse que a dor dele era exacerbada quando fazia cortes ou saía do seu caminho. ao realizar o exame físico, não detectámos inchaço ou eritema no dorso do pé. No entanto, ele tinha uma certa ternura sobre o aspecto central do navicular., Saltando sobre o pé afetado reproduziu sua dor. as radiografias simples não eram relevantes. Obtivemos subsequentemente um exame ósseo marcado com tecnécio, que demonstrou aumento da captação no pé esquerdo. Uma ressonância magnética demonstrou uma reacção de stress no terço central do navicular esquerdo. o doente usou um gesso na perna curta e não teve peso durante seis semanas. Após a remoção do gesso, o paciente usou uma bota ambulante por mais duas semanas., Ele retomou o jogging oito semanas após o início de seu tratamento e foi capaz de voltar ao futebol mais tarde na mesma temporada com resolução completa de seus sintomas. O paciente permaneceu livre de dor na última visita de acompanhamento.
em conclusão
a literatura recente sugere que os doentes com fracturas de stress navicular estão a ser submetidos a cirurgia ou estão a receber um tratamento moderado como uma opção de tratamento de primeira linha com a expectativa de que regressem à sua actividade mais rapidamente.,5,26,27 embora o tratamento cirúrgico pareça cada vez mais comum, ele permanece em grande parte sub-relatado na literatura. os doentes tratados com imobilização por gesso não ligado ao peso durante seis semanas devem esperar um resultado positivo em mais de 90% dos casos e um regresso à actividade em aproximadamente cinco meses.O tratamento cirúrgico de primeira linha resultou em resultados bem sucedidos em apenas 82 por cento dos casos. O manejo não-pesador conservador é o padrão de cuidado para o tratamento inicial de fraturas de estresse parcial e completa do navicular Tarso.,O tratamento conservador com o peso nunca é recomendado para fracturas naviculares e a intervenção cirúrgica está reservada para o tratamento conservador falhado. o Dr. Fowler é residente no departamento de Cirurgia Ortopédica e Medicina Desportiva da Temple University School of Medicine, na Filadélfia.Gaughan é um professor associado de Fisiologia e Diretor do centro de Bioestatística e consultoria da Temple University School of Medicine, na Filadélfia.
Dr., Boden é certificado pelo Conselho de medicina esportiva e cirurgia ortopédica pela American Board of Orthopedic Surgery. Ele está em prática privada em Rockville, Md.Torg é um Professor clínico Adjunto no departamento de Cirurgia Ortopédica e Medicina Desportiva da Temple University School of Medicine, na Filadélfia. Ele está em prática privada no Centro Ortopédico em Rockville, Md.
para mais leitura, ver ” key Insights For Treating Navicular Stress Fractures “na edição de Outubro de 2008 da Podiatry Today ou” How To Detect And Treat Running Injuries ” na edição de Maio de 2005.,