by Anna Murchison, MD, MPH on September 12, 2020.,
Orbital Medial da Parede Fraturas
Histórico
Fraturas da medial da órbita resultado de trauma sem corte para a área periorbital. A condição pode resultar de acidentes de trânsito, atividades esportivas, violência ou ferimentos de queda., As fracturas da parede Medial são menos comuns em isolamento e mais frequentemente com uma fractura no chão ou como parte de uma fractura complexa. Além disso, também pode haver fraturas frontais, nasoetmoidais e maxilares associadas. as pessoas com lesões oculares e / ou na área periorbital podem sofrer de fractura orbital. Os machos são mais do que as fêmeas. As atividades de alto risco incluem esportes de contato. Algumas hipóteses sugerem que alguns grupos étnicos podem estar anatomicamente predispostos a estas fracturas.,as fracturas da parede Medial são geralmente causadas por lesões na borda orbital e/ou no olho. Nas fracturas cominutadas, o tipo mais comum, os fragmentos ósseos e o conteúdo intra-orbital (por exemplo, músculo extra-ocular, tecido adiposo ou mole) podem herniar para o seio etmoidal. Outros tipos de fracturas incluem a fractura da dobradiça, o golpe na fractura e a fractura do alçapão. Fracturas da parede orbital Medial rebentam, por definição, uma fractura interna pura confinada à parede orbital sem envolvimento da borda orbital., Duas teorias foram propostas para explicar como essas fraturas ocorrem, os mecanismos hidráulicos ou de buckling. É muito provável que seja uma combinação destes dois mecanismos na maioria dos casos.
patofisiologia
a hipótese hidráulica afirma que o piso orbital e/ou as paredes orbitais mediais são fracturadas quando há um aumento na pressão orbital com um impacto externo que leva ao aumento da pressão orbital resultando em uma fratura. A parede lateral e o telhado são geralmente grossos o suficiente para suportar tal trauma.,a teoria de buckling afirma que a força exercida na borda orbital transmitiu a força para o chão orbital mais fraco ou parede média causando fratura. a órbita média é a mais fina das paredes orbitais, tornando-se assim mais suscetível a fraturas. Prevenção Primária evitar traumatismos na face ou na zona periorbital, por exemplo, o uso de vestuário protector facial e/ou visual em desportos de contacto e a prevenção de derrapagens e lesões na queda, pode reduzir o risco de fracturas nas paredes orbitais mediais., os estudos radiológicos, geralmente uma TC, confirmariam a presença de uma fratura orbital medial. Não são recomendadas películas planas para fraturas nas paredes mediais, pois detectam menos de 50% das fraturas.
história
o doente pode notar um trauma recente na face ou apresentar enfisema orbital após assoar o nariz sem conhecimento prévio da fractura. Se o paciente tem um aumento no inchaço periorbital após assoar o nariz, isso pode ser indicativo da comunicação aberta entre a cavidade nasal e a órbita causando enfisema em torno do olho., Alguns doentes que apresentam enoftalmos retardados merecem uma avaliação adicional de uma fractura antiga ou outra patologia. os doentes podem ser assintomáticos com uma fractura orbital medial isolada. Pode estar presente epistaxe, sinais dos tecidos moles e enfisema subcutâneo. Em casos com entalamento do músculo recto medial ou dos tecidos moles associados, os doentes podem apresentar diplopia no olhar horizontal ou dor no movimento ocular. Crianças e adultos jovens com entrapamento podem sentir náuseas, vómitos, bradicardia, tonturas devido ao reflexo oculocárdico., Por vezes, mesmo sem entalamento muscular, está presente diplopia ou limitação no movimento extra-ocular devido ao inchaço dos tecidos moles.o exame oftalmológico completo é essencial em todos os casos de trauma, incluindo a medição da acuidade visual, pressão intra-ocular, avaliação cuidadosa da pupila, dessaturação da cor vermelha e exame de fundo dilatado. na palpação, pode haver crepito, o que indica enfisema, e palpação para a deformação do passo fora e sensação facial deve ser avaliação e pode estar presente com fratura orbital no chão concomitante..,os pacientes podem ter diminuição do movimento ocular horizontal tanto na addução quanto no sequestro e podem se queixar de diplopia em tais olhares.Enoftalmos pode ser medido com exoftalmómetro. Na fase inicial, o enoftalmo pode ser mascarado devido ao inchaço dos tecidos moles. A repetição da exoftalmometria em exames de acompanhamento subsequentes pode ser adequada para revelar a presença de enoftalmos. Às vezes há proptose logo após o trauma devido a um grave edema do tecido periorbital. Embora não seja comum, a hemorragia retrobulbar pode ocorrer., Em casos graves uma hemorragia pode levar a uma síndrome de compartimento orbital e pode apresentar proptose dolorosa, aumento da pressão intra-ocular e uma diminuição da visão devido à compressão do nervo óptico. Em tais casos, a intervenção urgente pode potencialmente ser uma economia de visão.além da órbita, o trauma pode causar lesões perioculares nos tecidos moles, tais como laceração da pálpebra., Potenciais lesões oftálmicas, incluem ruptura do globo (laceração da córnea ou da esclera), irid hemodiálise, instabilidade do cristalino, catarata traumática, hemorragia vítrea, comctio retinae, hemorragia retiniana ou descolamento, ruptura coroidal e neuropatia óptica traumática. para além do exame oftálmico, deve-se avaliar quaisquer sinais do reflexo oculocárdico incluindo bradicardia, náuseas, vómitos, síncope ou mesmo bloqueio cardíaco, que podem ocorrer quando há entrapamento muscular extraocular, especialmente em crianças ou adultos jovens., diagnóstico clínico devemos suspeitar de doentes com fractura orbital se houver história de trauma na área periorbital ou na face. Sinais adicionais incluindo dismotilidade ocular horizontal, enfisema cirúrgico e enoftalmos podem atingir-nos a presença de fractura da parede orbital medial. A investigação radiológica pode confirmar o diagnóstico.
procedimentos diagnósticos
tomografia computadorizada (CT) é a principal ferramenta de diagnóstico na avaliação de fraturas orbitais, entalamento muscular ou hemorragia Retro-bublar., Além disso, a TC pode ajudar a avaliar o tamanho da fratura e planejar a reparação cirúrgica subsequente. Enquanto raios-x simples da órbita podem revelar uma opacidade etmoidal do seio, o teste é uma forma insensível de detectar fraturas na parede medial. diagnóstico diferencial: equimose Periorbital sem fractura, na qual pode haver limitação no movimento extra-ocular, não se limitando ao olhar horizontal. Paresia muscular após trauma também pode simular entalhes.,quando há uma fratura na parede medial, os pacientes devem evitar assoprar o nariz para evitar o desenvolvimento de enfisema orbital e tecido não estéril nos seios nasais entrando na cavidade orbital. O papel dos antibióticos é controverso, particularmente sem doença sinusal. esta é uma das controvérsias no gerenciamento de fraturas orbitais. A literature review from 1983 to 2002 and published the clinical recommendation of repair of orbital floor fracture in 2002 based on 31 reviewed articles (Burnstine MA, Ophthalmology 2002)., A diretriz também pode ser adotada em fraturas da parede medial. recomenda-se a reparação imediata da fractura se não houver reflexo oculocárdico, motilidade extraocular marcada, entrapagem do músculo extraocular evidenciada na TC ou no início do enoftalmo.a reparação cirúrgica foi tradicionalmente realizada dentro de 2 semanas, quando há diplopia sintomática e teste de ducção de força positiva ou fratura grande causando enoftalmos latentes., Estes dados são principalmente de fracturas orbitais no chão e dados recentes sugerem que a reparação pode ser adiada mesmo nas últimas duas semanas, a menos que haja uma armadilha. O atraso cirúrgico também pode ser necessário devido a co-morbilidades médicas ou ruptura concomitante do globo ou lesões intra-oculares.quando há boa motilidade extra-ocular, diplopia mínima e nenhum enoftalmo significativo (ou seja,<2mm e cosmeticamente aceitável), a gestão conservadora é adequada e a diplopia sem entrapagem pode resolver., por último, mas não menos importante, também precisamos levar em conta a idade dos pacientes, condição pré-mórbida e preferência, já que a operação não é isenta de riscos.
abordagem cirúrgica
fractura pode ser reparada quer através de uma abordagem aberta ou endoscópica. Na abordagem aberta, acessar o aspecto inferior da parede medial é realizado por uma incisão subciliária ou incisão transconjuntival. A abordagem também pode ser usada para a combinação de fraturas na parede orbital média e inferior. Para fractura da parede medial isolada, uma incisão transcaruncular é uma opção.,na abordagem endoscópica, o processo uncinado é cortado e etmoidectomia é realizada para delinear o local da fratura na parede orbital medial. O tecido orbital herniado é reduzido e é inserido um implante como silástico, merocel ou medpor ligeiramente maior do que o defeito. Deve ter-se o cuidado de não sobrecarregar o implante, o que pode levar a maiores taxas de complicações, incluindo a extrusão., O teste de ducção forçada e o teste de pulso (em que o globo é empurrado suavemente para fora e a pulsação é observada através do endoscópio) são realizados para confirmar a motilidade ocular total e a colocação adequada do implante. A embalagem nasal pós-operatória é necessária.,964e4d3″> Limitações
- sinusite Maxilar (devido à deficiência de drenagem do seio)
- Pós-operatório infraorbital parestesia (resolver temperatura entre 2 e 8 semanas depois)
- Inadvertida deslocamento do fragmento de osso para a cavidade orbitária
- Pode ser usado no início de reparos
- Menos globo retração
Complicações
o reparo da Fratura pode potencialmente causar uma queda na visão ou até mesmo a cegueira se o nervo óptico é ferido durante a operação ou se há hemorragia retrobulbar/hematoma que faz com que o nervo óptico de compressão e levantou a pressão intra-ocular. Após a operação podem ocorrer complicações persistentes ou agravamento da diplopia, relacionadas com o implante, tais como infecção ou migração do implante, absorção do enxerto ósseo., A malposição da tampa, como o ectropião cíclico, é uma complicação conhecida com incisão subciliária e é relatada ser menos comum na abordagem transconjuntival. No entanto, alguns sugerem que a dissecação cuidadosa do tecido pode tornar semelhante taxa de ectropion entre os dois métodos. Mesmo com a atrofia da gordura orbital de reparação, pode levar a enoftalmos, recursos adicionais, recomendações clínicas para a reparação de fracturas orbitais isoladas no chão, uma análise baseada em evidências; Michael A. Burnstine; Oftalmologia 2002; 109: 1207-1213 endoscopia de reparação de fracturas do chão Orbital; D., Gregory Farwell; Facial Plast Surg Clin n Am 14 (2006) 11-16