Abstract
This study aimed to analyse precisely the dimensions, shapes, and variations of the insertional footprints of the tibialis anterior tendon (TAT) at the medial cuneiform (MC) and first metatarsal (MT1) base. Quarenta e um espécimes cadavéricos humanos fixos em formalina foram dissecados., Após a preparação da pegada TAT, fotografias padronizadas foram feitas e os seguintes parâmetros foram avaliados: o comprimento da pegada, largura, área de inserção, localização dorsoplantar, forma e deslizes adicionais dos tendões. Vinte pés (48.8%) apresentaram igual inserção no MC e MT1, outro de 20 pés (48.8%) tinha uma grande inserção no MC e uma pequena inserção no MT1, e 1 pé (2.4%), demonstraram uma estreita inserção no MC e uma ampla inserção no MT1. Escorregões adicionais que inseriam no eixo metatarso foram encontrados em dois pés (4,8%)., Em relação à orientação dorsoplantar, as pegadas foram localizadas mediais em 29 pés (70,7%) e medioplantar em 12 pés (29,3%). A forma mais comum na base MT1 foi o tipo crescente (75,6%) e o tipo oval no MC (58,5%). O presente estudo forneceu dados mais pormenorizados sobre as dimensões e os tipos morfológicos da pegada anterior dos tendões tibiais. Os dados anatômicos estabelecidos podem permitir uma preparação cirúrgica mais segura e uma reconstrução mais anatômica.
1., Introdução o músculo anterior tibial é conhecido como o extensor dorsal mais forte do pé e tornozelo. O músculo se origina da superfície anterior-lateral da tíbia e continua até o dorsum do pé, onde seu tendão se insere na base do primeiro metatarsal (MT1) e no Cuneiforme medial (MC) . Um entendimento detalhado da anatomia da inserção do tendão anterior tibialis (TAT) é crucial para a reconstrução cirúrgica, bem como para a colheita de tendões na cirurgia do pé e tornozelo., However, common anatomy textbooks provide a simplified description of the tendons bony insertion. Embora vários estudos anatômicos foram focados em variações de inserções de TAT distal, a posição precisa da pegada de Tat ósseo recebeu pouca atenção .rupturas da TAT são raras e podem ser causadas por trauma direto ou ruptura espontânea. Rupturas espontâneas acontecem predominantemente com base num processo degenerativo . Reconstrução cirúrgica da TAT é o tratamento de escolha em casos com deficiência grave de extensão dorsal e supinação do pé., Foram notificadas diferentes técnicas de acordo com a gravidade da lesão do tendão ou formação de gap. A fim de restaurar o braço da alavanca natural do músculo anterior tibial, o tendão deve ser reinserido em sua pegada anatômica . A descrição anatômica precisa dos ligamentos e acessórios dos tendões é importante e pode ajudar a otimizar os procedimentos de reconstrução em termos de colocação da âncora ou de dimensionamento do enxerto.
A tatuagem também desempenha um papel importante nas transferências de tendões para o pé e tornozelo., O desequilíbrio da função neuromuscular e a deformidade residual dinâmica do pé-de-pau em crianças são indicações comuns para transferências de TAT ou tat fraccionado. A preparação cirúrgica do tendão em sua inserção torna obrigatório o conhecimento do curso anatômico e anatomia .
Este estudo visava analisar precisamente as pegadas insercionais da TAT (tendão anterior tibialis) e suas variações. Previa-se que esta informação ajudaria a realizar uma reconstrução anatômica e, assim, a esclarecer os pré-requisitos anatômicos locais para a colheita de tendões.2., Neste estudo foram incluídos materiais e métodos
quarenta e um (41) espécimes adultos fixados em formalina para as pernas inferiores. Os espécimes foram obtidos de doadores voluntários que consentiram durante a vida para doar seu corpo para fins de pesquisa e ensino para o centro de anatomia e Biologia Celular em nossa Universidade Médica. O estudo foi aprovado pelo Comitê de ética local (EK 1555/2015).a Idade Média dos 26 dadores do sexo feminino e 15 do sexo masculino foi de 85, 2 anos (67-1011). Vinte (20) esquerda e vinte e um (21) pernas inferiores direitas foram dissecadas., Os critérios de inclusão foram qualidade suficiente do espécime e nenhuma evidência de intervenção cirúrgica na área examinada, para permitir uma identificação completa do acessório do tendão. A pele, o tecido subcutâneo e todos os músculos, com excepção do músculo anterior tibial, foram removidos das pernas inferiores com um bisturi. Foi tomado o cuidado de não ferir qualquer estrutura ligamentosa, especialmente o tendão anterior tibialis (TAT) e suas correspondentes inserções ósseas. Cada curso da tatuagem foi documentado por Fotografia de acordo com um protocolo padronizado., Após a exposição dos anexos ósseos da TAT, o tendão foi cuidadosamente dissecado e removido na inserção óssea. Sua “pegada” foi marcada com tinta e documentada por fotografia com um governante de uma maneira padronizada. Um tendão dividido ou variações adicionais das extensões tendinosas foram avaliadas descritivamente. A fim de identificar a extensão precisa da pegada, os ossos do pé médio e do pé traseiro foram desarticulados e novamente fotografados com uma régua de referência.,medições das dimensões da pegada (comprimento e largura, mm) foram realizadas e as áreas de inserção (AOI, mm2) foram calculadas. Todas as fotos foram medidas digitalmente pelo uso do software Image J (http://rsb.info.nih.gov/ij/). Diferentes tipos de pegadas TAT foram distinguidos de acordo com a forma e área do acessório do tendão. Para esclarecer qual inserção óssea contribui mais para a pegada TAT, foi utilizada a classificação Musial., A classificação define uma pegada igual no MC e MT1, uma ampla inserção no MC e inserção estreita no MT1, e uma inserção estreita no MC e ampla inserção no MT1 ou uma inserção principal no MC e alguns deslizes acessórios no MT1 . Para definir uma localização dorsoplantar das pegadas no aspecto medial dos ossos correspondentes, o eixo longitudinal do primeiro metatarsal foi desenhado como linha de referência. Toda a inserção no MC e MT1 foi tida em conta. Pegadas localizadas plantar a essa linha foram definidas como medioplantar., Se uma pegada atravessou ou tocou essa linha, a localização foi especificada como medial (Figura 1). As medições da área e da distância são reportadas como médias com a gama.
3. Resultados
o TAT inserido em todos os 41 espécimes (100%) na primeira base metatarsal e na Cuneiforme medial. De acordo com a classificação proposta por Musial , 20 pés (48.8%) mostrou de um Tipo de inserção (igual a inserção no MC e MT1), 20 pés (48.8%) mostrou Tipo II de inserção (ampla inserção no MC e o estreito de inserção no MT1), e 1 pé (2.4%) mostrou um Tipo IV de inserção (estreito de inserção no MC e ampla inserção no MT1), respectivamente., Devido à aparência morfológica heterogénea da pegada TAT no tipo I, subclassificamos ainda mais o tipo I em Ia (ampla inserção no MC e MT1) e Ib (inserção estreita no MC e MT1). O tipo Ia foi identificado em 3 pés (7,3%) e o tipo Ib em 17 pés (41,5%) (Quadro 1 e Figura 2). Nenhum dos espécimes mostrou uma inserção Tipo III (inserção principal no MC e alguns deslizes acessórios no MT1).
A média da largura do TAT pegada no MC 6,7 mm (faixa de 2,0–14.4) e o comprimento médio foi de 13,9 mm (intervalo 8.4–22.6). Para o MT1 pegada tamanhos correspondentes foram de 4,6 mm (intervalo de 1,6–14.7) e 14,0 mm (intervalo 9.2–20.2), respectivamente. Na Cuneiforme medial, a área média de inserção (AOI) revelou 71,5 mm2, com um intervalo de 20,1 a 151,0 mm., A área média de pegada na primeira base metatarsal foi medida 48.1 mm2 (intervalo 18.5–97.0). A pegada do MC representou 59,8% da área de inserção do anexo ATT em conjunto. No que diz respeito à orientação dorsoplantar, as pegadas foram localizadas medial em 29 pés (70,7%) e medioplantar em 12 pés (29,3%) (Figura 1).foram encontradas combinações adicionais de tendões em dois pés (4, 8%). Um deslizamento inserido no primeiro eixo metatarso proximal e outro no eixo metatarso distal (Figura 3).,
as formas morfológicas das pegadas foram classificadas como ovais, crescentes ou triangulares. A forma mais comum na base MT1 foi o tipo crescente (75.,6%) e no MC era o tipo oval (58, 5%) (Tabela 2). Uma bursa subtendinosa do tendão ATT foi encontrada em 8 pés (19,5%).4. Discussão
descrição anatômica precisa da inserção e pegada do tendão anterior tibial facilita uma preparação cirúrgica segura e reconstrução anatômica. Em nossa série de 41 pés encontramos uma pegada Tat dividida com uma inserção na primeira base metatarsal e no Cuneiforme medial em todos os espécimes dissecados. A pegada maior com uma área média de inserção correspondente de 71 mm2 (59.,8% da área total da pegada) está localizada no Cuneiforme medial. A avaliação topográfica revelou uma pegada medial localizada em 70% e uma pegada medioplantar em aproximadamente 30% dos pés. Definimos diferentes tipos de inserções de acordo com o tamanho e a forma das áreas de inserção correspondentes. A maioria dos espécimes mostrou uma pegada maior no Cuneiforme medial. Foram encontradas combinações adicionais de tendões em 2 espécimes (4, 8%).,
de Acordo com a classificação original do TAT inserções por Musial , existem 4 tipos: Tipo I, com igual inserção no MC e primeira MT; Tipo II, com uma grande inserção no MC e um estreito de inserção na primeira MT, o Tipo III, com um principal de inserção no MC e apenas um pequeno deslizamento do tendão na primeira MT; e Tipo IV, com uma grande inserção na primeira MT e uma pequena inserção no MC., No presente estudo, a classificação foi modificada com uma subclassificação do Tipo I em Ia (ampla inserção no MC e MT1) e Ib (estreito de inserção no MC e MT1). Tipo Ib (41,5%) e tipo II (48,8%) foram os padrões de inserção mais comuns na nossa série.Brenner dissecou 156 pés procurando diferenças na inserção TAT entre os pés normais e os pés com deformidade de hallux valgus. As diferenças entre os pés de hallux valgus e os pés normais não puderam ser determinadas neste estudo. Em relação aos locais de inserção ele encontrou 3 pés (1.,9%) com uma única inserção na primeira base metatarsal e 2 pés (1,3%) com uma inserção no Cuneiforme medial, respectivamente. A maioria dos espécimes mostrou uma inserção em ambos os ossos (96,2%) .num outro estudo, Anagnostakos et al. relatou a inserção do tendão anterior tibial em 53 pés. Eles encontraram 68% com um anexo no Cuneiforme medial e na primeira base metatarsal. 25% dos pés mostraram uma única pegada no Cuneiforme medial, mas nenhum espécime foi encontrado com uma inserção apenas na primeira base metatarsal., Em contraste, nossa população de estudo mostrou pegadas em ambos os ossos em todos os espécimes dissecados (100%). Esta diferença pode dever-se ao menor tamanho da amostra no presente estudo. Sinteticamente nossos resultados correspondem bem com os achados de Brenner e Musial . Foi detectada uma bursa subtendinosa em 17,3% dos casos por Brenner . O nosso estudo confirma a presença de uma bursa em 19,5% dos espécimes.rupturas do tendão anterior Tibialis são uma patologia incomum, mas relatos de casos e séries de reconstruções cirúrgicas estão aumentando desde sua primeira descrição em 1905 ., Particularmente os doentes que experimentam uma grande perda de dorsiflexão no tornozelo e de força de supinação nos pés, acompanhados de alterações da marcha com uma marcha estepe, ou Palmadas nos pés, beneficiam de reparação cirúrgica. Há também uma tendência para reparação cirúrgica primária em rupturas degenerativas não-traumáticas. Diferentes técnicas foram descritas . A reconstrução anatômica do curso natural e do braço da alavanca biomecânica deve ser prosseguida a fim de restaurar a potência de extensão dorsal e supinação dos pés dianteiros., O reatachamento do tendão ao osso é geralmente realizado através da utilização de âncoras ósseas que devem ser colocadas na inserção anatómica. Nos casos em que um tendão retraído não possa ser colocado no seu local de inserção, um auto-enxerto ou alo-enxerto interposicional pode ser usado para reconstrução ou aumento. O conhecimento do tamanho e localização da pegada é útil na tomada de decisões cirúrgicas .transferências de tendões em torno do pé são comumente usados procedimentos cirúrgicos para equilibrar ou amarrar o movimento do pé e tornozelo durante a marcha., As indicações para a transferência de TAT variam desde de deformações residuais ou espásticas dinâmicas do pé-de-pau em crianças até uma função alterada do tendão peroneal em adultos. A descrição precisa da inserção de TAT pode ajudar os cirurgiões durante a preparação e colheita de tendões .
A estreita relação da TAT com a primeira articulação tarsometatarsal (TMTJ) é também um foco na cirurgia de hallux valgus. A primeira artrodese TMTJ com fixação em placas é um procedimento cirúrgico popular devido a um poderoso potencial de correção angular . Evidências biomecânicas e anatômicas recentes sugerem o uso de placas plantar. Plaass et al., definiu uma zona segura para a colocação de placas plantar na primeira artrodese TMTJ, delineando a fixação do tendão tibialis anterior e do peroneus longo. Seu estudo mostrou ainda que o design de placas de acordo com pré-requisitos anatômicos é essencial para a preservação de acessórios de tendões. A colocação plantar rigorosa de uma placa não interfere com o tendão anterior tibialis na primeira artrodese TMTJ/Lapidus.reconhece-se que este estudo inclui algumas limitações., As diferenças descritas na inserção anatômica da TAT podem variar devido à origem geográfica e ao número de espécimes examinados. Portanto, as pegadas anatômicas medidas podem não ser representativas da população em geral. Uma análise detalhada das diferenças entre as variações da pegada masculina e feminina foi omitida devido ao tamanho da amostra. No entanto, o tamanho relativo de uma pequena amostra de 41 pés dissecados ainda é uma quantidade aceitável para um estudo com amostra anatômica.,o presente estudo forneceu dados mais pormenorizados sobre as dimensões e os tipos morfológicos da pegada anterior dos tendões tibialis. As diferentes formas e localizações topográficas foram descritas pela primeira vez. No entanto, a informação recentemente adquirida pode ajudar na preparação cirúrgica e pode melhorar o desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas para a reconstrução do tendão anterior tibialis.
5. Conclusion
This study provides a comprehensive qualitative and quantitative anatomical analysis of the insertion of the tibialis anterior tendon., Os dados atuais aumentarão o conhecimento atual sobre a anatomia da pegada TAT e podem ser usados como referência para reconstruções anatômicas ou, posteriormente, ajudar na preparação cirúrgica para a colheita de tendões.
conflitos de interesses
os autores declaram que não têm conflitos de interesses.