us Pharm. 2012; 37 (12):HS1-HS8. resumo: na qualidade de especialistas em droga, os farmacêuticos são convidados a fornecer orientações adequadas para o tratamento da peritonite acutebacteriana no hospital. A bacterialperitonite aguda está associada a um risco elevado de mortalidade. A intervenção imediata é necessária, uma vez que o atraso pode permitir que o processo de doença, uma vez localizado, danifique outros órgãos em todo o corpo. Identificação apropriada e tratamento de peritonite bacteriana aguda são chaves para melhorar os resultados., Além da intervenção cirúrgica, o tratamento farmacológico também é necessário. O tratamento ou a prevenção de hipovolemia associada a peritonite podem ser efectuados de acordo com as recomendações das Directrizes da campanha de septicemia sobrevivente. Por último, uma vez que a terapia antibiótica é a terceira pedra angular do tratamento, é importante considerar a selecção, a dosagem e a duração adequadas dos antibióticos.peritonite é uma inflamação aguda da peritonalinação devido a infecção bacteriana, bem como outras causas, tais como químicos, irradiação e lesões corporais estranhas.,1 insulto do revestimento peritoneal por qualquer um destes agentes pode levar a uma resposta inflamatória, conhecida como peritonite aguda.1 A Tabela 1 apresenta etiologia patogénica comum da peritonite bacteriana aguda.
as taxas de Mortalidade associadas com peritonite foram around90% no início de 1900. Estas taxas têm desde descer toapproximately 30% com o uso apropriado de terapias de droga andsupportive cuidados.2
Visão Geral da doença
a classificação da peritonite bacteriana é baseada na fonte das bactérias infecciosas.,2 peritonitis primários ou espontâneos referem-se a uma etiologia extraperitoneal, na qual o bacteriaentre a cavidade peritoneal infecciosa através do sistema circulatório ou linfático.1,2 nestes casos, o paciente geralmente tem uma co-morbilidade subjacente que pode levar à migração bacteriana para o peritoneu.Estas comorbidades podem incluir ascite e cateteres de análise peritoneal residente. Estima-se que a peritonite primária ocorra em 10% a 30% dos doentes com cirrose alcoólica.,Adicionalmente, os doentes em diálise peritoneal crónica em ambulatório têm, em média, uma incidência de peritonite de 33 em 33 meses.A peritonite secundária, a etiologia mais comum, é o resultado de bactérias infecciosas de uma fonte dentro do peritoneu.1considerando a pletora de microflora existente dentro dos abdominalorganos, a migração das bactérias de qualquer um dos órgãos para o peritoneu do testículo pode levar a uma resposta inflamatória, resultando peritonite insectondária. A dispersão de bactérias dos órgãos hospedeiros pode resultar de punção devido a trauma, cirurgia ou perfuração.,1 ulceração, isquemia, ou obstrução pode causar a perfuração dos órgãos abdominais.1 Por último, a peritonite terciária é peritonite persistente ou recorrente que reaparece pelo menos 48 horas após a resolução aparente de uma peritonite primária ou secundária.Os dados sobre a incidência de peritonite secundária e terciária são limitados.1 A Classificação de peritonite é útil na prática clínica, pois pode ajudar a facilitar o diagnóstico e tratamento adequados.,a introdução bacteriana no peritoneu resulta numa resposta imunitária humoral e celular imediata.1esta resposta desencadeia um processo inflamatório, que resulta em desvio de fluidshifts para a cavidade peritoneal. Esta acumulação de fluidos, juntamente com a motilidade intestinal diminuída, conduz frequentemente à distensão abdominal.Além disso, o deslocamento de fluido para o abdômen,conhecido como terceiro espaçamento, pode resultar em diminuição do volume de sangue, levando a hipovolemia em severecases., Febre, vômitos e diarréia também podem acompanhar peritonite,agravando desequilíbrios fluidos e aumentando o risco de hipovolemia.Hipovolemia não tratada pode resultar em diminuição do débito cardíaco, e, em última análise, choque hipovolêmico.1
para além de alterações de fluidos, substâncias estranhas, tais como fezes e muco presentes na cavidade abdominal, podem agravar peritonitisby enfraquecendo os mecanismos imunológicos, tais como fagocitose bacteriana.A absorção de 1bacteriano e endotoxina na corrente sanguínea é facilitada por um peritoneu inflamado e pode resultar em sépsis., A morte pode resultar de efeitos negativos nos sistemas de órgãos de complicações graves como a septicemia. Além disso, outras complicações graves, como a ashipoalbuminemia causada pela perda de proteínas, bem como complicações pulmonares como pneumonia resultante da inibição diafragmática devido à fragmentação, podem piorar o prognóstico. Juntamente com a imunidade e adequação do tratamento do hospedeiro, a quantidade e virulência de organismos infectados e a presença de substâncias estranhas na cavidade abdominal têm um impacto Agreste no resultado resultante da peritonite.,1
a apresentação clínica não específica de peritonite primária varia drasticamente a partir da apresentação conspícua de peritonite secundária.Ao contrário da peritonite secundária, a peritonite primária pode desenvolver-se ao longo de várias semanas sem quaisquer sinais de acareação. Embora o doente possa queixar-se de sensibilidade abdominal,náuseas, vómitos ou diarreia, a peritonite primária é geralmente suspeitada pela primeira vez quando o dialisado aparece turvo em doentes sujeitos a diálise peritoneal ou quando a encefalopatia piora em doentes comcirose., Os resultados laboratoriais após suspeita de peritonite podem mostrar uma ligeira elevação da contagem de glóbulos brancos e uma cultura positiva do dialisado peritoneal ou fluido ascético.1
Em contraste, pacientes com peritonite secundária oftenpresent com um boardlike abdómen, distensão abdominal, desmaios bowelsounds que diminuem ao longo do tempo, e a terrível dor abdominal thatleads involuntárias de proteção, com minutos de movimentos, tais como breathingor balanço da cama, causando dor intensa., Como mencionado anteriormente, hipovolemia pode ocorrer na ausência de tratamento, o que pode ultimateliresultar em hipotensão e choque. Outros sinais e sintomas incluem: taquipneia, taquicardia, náuseas e vómitos, diminuição do débito urinário e temperatura elevada.1 na peritonite secundária, os testes laboratoriais podem mostrar leucocitose, com neutrófilos predominantes e bandas elevadas.1
tratamento da peritonite
os resultados desejados na peritonite incluem a resolução da etiologia subjacente e a drenagem de abcessos.,Os objectivos secundários do tratamento incluem a eliminação da infecção e a protecção contra os efeitos adversos das drogas,bem como danos nos órgãos finais, incluindo os pulmões, fígado, coração e rins.1Elements of appropriate intervention consists of fluid ressuscitation, source control procedure (surgery), and empirical antimicrobial therapy.3 a maioria dos casos de peritonite primária requerem o uso de antimicrobialagentes como base da terapia, e os procedimentos de drenagem geralmente não são necessários.1
peritonite secundária requer tratamento cirúrgico, conhecido como controle fonte, para corrigir a patologia subjacente.,1 o controlo das Fontes tem por objectivo corrigir os desvios anatómicos, remover a sociedade infecciosa e controlar os factores que promovem a infecção contínua.4Specific fatores que provavelmente impede o sucesso de uma fonte de controlinclude um atraso de mais de 24 horas até que o procedimento; um AcutePhysiology Crônica e Avaliação de Saúde (APACHE) pontuação de pelo menos 15;idade >70 anos; presença de comorbidades; baixo nível de albumina; poornutritional estado; peritonite difusa; e a presença de malignidade.,3 falha no controle da fonte é indicada por infecção recorrente no local, falha anastomótica ou formação de fístula.3 drenagem percutânea, guiada por imagem é preferida sobre drenagem cirúrgica, especialmente quando a infecção está bem localizada.1,3
hipovolemia no cenário de peritonite pode levar à falência do toorgan. Portanto, independentemente da presença de choque séptico,a reanimação rápida de fluidos é necessária em todos os doentes com peritonitisina para promover a estabilidade fisiológica.,3 deve ser fornecida uma maior agressividade do volume intravascular às pessoas com choque séptico e falência orgânica da forma descrita nas directrizes da campanha SurvivingSepsis para a gestão do choque séptico.3 As actualizações de2012 às Orientações relativas à sépsis sobreviventes declararão que a primeira provocação fluida deve ser de,pelo menos, 1 L de cristalóide e um mínimo de 30 mL/kg nas primeiras 4 a 6 horas. Os fluidbolus incrementais podem seguir-se desde que os sinais vitais do paciente continuem a mostrar melhorias.,A norepinefrina é o vasopressor preferido e a terapêutica inotrópica de dobutamina pode ser adicionada a doentes com disfunção cardiovascular.Recomenda-se a perfusão contínua de hidrocortisona 200 mg/24 horas para aqueles com choque séptico refractário ao vasopressor. A febre, taquipneia, náuseas e tonturas e a redução da ingestão de fluidos podem levar à desidratação em pacientes com peritonite.Deve ser iniciada terapêutica antibiótica empírica sob suspeita de peritonite.,3práticas diretrizes da Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomendam que a terapia antimicrobiana empírica seja iniciada na primeira hora do reconhecimento da peritonite em pacientes com função hemodinâmica ou órgão comprometida; caso contrário, a terapia deve ser iniciada dentro de 8 horas após a apresentação.3 embora haja um valor limitado para as culturas de sangue no tratamento da peritonite adquirida pela comunidade, as manchas de Gram para detectar a presença de levedura coccior gram-positiva são justificadas em indivíduos de alto risco, bem como em indivíduos com peritonite adquirida com cuidados de saúde.,3 antibioticoterapia pode ser saltered em cima dos resultados da cultura e dados de sensibilidade. Inicialmente,no entanto, IV empírico de antibiótico de seleção deve destino provável organismspresent no site a partir do qual peritonite foi derivada, como apresentado na TABELA 2.1
Existem diferenças entre associadas a cuidados de saúde e comunidade infecções associadas (TABELA 3).,3,6 Aminoglicosidos estão entre os agentes recomendados para a utilização em terapia empiricalantimicrobial para infecções intra–abdominais associadas aos cuidados de saúde, particularmente as causadas por organismos Enterobacteriaceae que produzem lactamases de espectro alargado (ESBLs).3 a vancomicina é recomendada na mesma situação quando Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) é o organismo causador da infecção associada aos cuidados de saúde.3 teorização da infecção em termos de local anatômico ,bem como assetting (i.e., a terapia antibiótica empírica mais razoável.
a TABELA 4 apresenta o recomendado empírica regimes antibióticos para pacientes com peritonite que o normal renal e hepática function3,6 ou uma depuração de creatinina entre 70 e 100 mg/dL.Considerando a resistência crescente da Escherichia coli às quinolonas, tais medicamentos só devem ser utilizados num hospital cujo estudo indique
90% de susceptibilidade da E coli às quinolonas.,Existe também preocupação com a utilização frequente de ertapenem que leva ao aparecimento de organismos Enterobacteriaceae resistentes ao carbapenem e de espécies de Pseudomonas e Acinetobacter.3 a ampicilina-sulbactam deve ser evitada ao visar a E. coli, considerando a prevalência de resistência ao fármaco.,3,8 Quando uma associadas a cuidados de saúde de infecção é de preocupação, há um maior risco de infecção, devido a Candida e Enterococcusspecies, Fluconazol é necessário em pacientes que têm uma doença maligna,o transplante, doença inflamatória recorrente intra-abdominal de infecção,úlcera gástrica em supressão ácida, ou em uso de imunossupressores therapyfor neoplasia.3 ampicilina ou vancomicina podem ser adicionados à terapia empírica para atingir enterocococos em aqueles com infecção associada aos cuidados de saúde, especialmente quando é uma infecção pós-operatória.,3 pacientes conhecidos por serem colonizados com MRSAand aqueles com peritonite associada aos cuidados de saúde devem ser tratados com um antimicrobiano que cobre MRSA, como vancomicina.3
existem considerações específicas sobre a posologia antimicrobiana para doentes que estão gravemente doentes e / ou obesos.Devido a alterações fisiológicas nestes doentes, certos factores farmacocinéticos podem ser alterados, tais como o volume aparente de distribuição e/ou a depuração.,Além disso, se o dosageé dependente da função renal, a depuração da creatinina pode ter de ser directamente medida devido à dificuldade de estimativa atribuível ao peso corporal acima da média.Os doentes em estado crítico podem também sofrer alterações em determinados parâmetros farmacocinéticos. Por exemplo, os doentes nos estadosiniciais da sépsia podem experimentar um estado metabólico e alterações de fluidos que podem causar um aumento do volume de distribuição e depuração.Estas alterações podem resultar em concentrações séricas mais baixas de antimicrobianos, tais como as beta-lactamas.,Numa nota semelhante, observaram-se concentrações séricas reduzidas de antimicrobianos tais como cefalosporinas e carbapenems em doentes obesos.Como resultado destas alterações farmacocinéticas, podem ser necessários ajustes, tais como doses elevadas e/ou uma administração mais frequente nestes subgrupos de doentes.3 nos casos em que a vancomicina é um agente apropriado para doentes criticamente doentes e/ou obesos, o peso corporal total deve ser utilizado no cálculo da dose inicial.Além disso, estes doentes devem ter a concentração sérica de vancomicina monitorizada de modo a fornecer uma dosagem individualizada.,A posologia intra-peritoneal é preferível em vez da dose IV para doentes em diálise peritoneal, de modo a proporcionar níveis locais mais elevados deantibióticos. A terapêutica empírica deve abranger ambos os organismos gram-positivos andgram-negativos conhecidos por causarem peritonite. Os anti-epilépticos intraperitoneal podem ser administrados através da administração contínua ou da administração intermitente. A dosagem de regimes deve tomar em conta residual renalfunction, definido como >100 mL/dia produção de urina, em que caserecommended doses devem ser empiricamente aumentou 25%.,A troca de tempo entre os alunos deverá ser de, pelo menos, 6 horas se estiver a ser administrada intermitentemente. A duração de tratamento recomendada é de 2 semanas,ou 3 semanas mais graves. O tratamento depende da resposta clínica, que deve ser observada nas 72 horas após o início da terapia antibiótica.Pensa-se que os doentes com efluente Turvo após 4 a 5 dias de terapêutica antibiótica apropriada têm peritonite refractária e devem ter o seu cateter removido.A insuficiência renal aguda é o indicador mais importante da morte em doentes com peritonite bacteriana espontânea (PS).,A SBP foi utilizada para aumentar o volume plasmático, a fim de diminuir a incidência de insuficiência renal em doentes com cirrose.Um estudo que avaliou a utilização de albumina IV para além da terapêutica antimicrobiana versusantimicrobiana isoladamente em doentes com cirrose e PSB resultou numa diminuição da incidência de insuficiência renal e numa diminuição da mortalidade.,Verificou-se que os doentes tratados eram mais susceptíveis de beneficiar da albumina se tivessem níveis séricos de bilirrubina
4 mg/dL, serumcreatinina
1 mg/dL, e uma concentração de azoto ureico (BUN) no sangue
30 mg/dL.13 um segundo estudo confirmou os resultados anteriormente comunicados e utilizou a mesma dose de 1,5 g/kg administrada no primeiro dia e de 1 g / kg administrada no terceiro dia.,14presentemente, não existem dados suficientes para suportar a utilização de inpatients de albumina com SBP complicado, ou com uma bilirrubina sérica <4 mg/dL e creatinina de <1 mg/dL. A Associação Europeia para o estudo do fígado afirma que são necessários estudos adicionais para avaliar a eficácia da albumina e de outros expansores de volume no tratamento do PSB.A terapêutica antimicrobiana deve ser limitada a 4 a 7 dias.Se os sinais e sintomas de peritonite tiverem desaparecido neste momento, os antibióticos já não são recomendados.,Se o doente estiver a recuperar neste momento, pode tolerar uma dieta oral,e não demonstrar resistência, justifica-se uma terapêutica com oralantibióticos.Os antibióticos recomendados para esta acção incluem a moxifloxacina, uma associação de metronidazol com eiterlevofloxacina ou uma cefalosporina oral, ou amoxicilina-clavulanato.Estes agentes orais também podem ser utilizados para aqueles que são tratados em regime ambulatório, mas foram iniciados em tratamento intravenoso.,3 a falência do tratamento após 4 a 7 dias de tratamento deve ser investigada através de técnicas de imagiologia adequadas, tais como o TAC ou o ultrassom.A terapêutica antimicrobiana eficaz contra os organismos iniciais deve ser continuada e as fontes extra-abdominais de infecção devem ser excluídas em doentes que não respondem à terapêutica.Recomenda-se a utilização de culturas aeróbicas e anaeróbicas em doentes com infecção remanescente após o tratamento inicial.Certas populações de doentes devem ser consideradas para a proprofilaxia da peritonite bacteriana., A peritonite bacteriana primária pode ser prevenida usando antibióticos se houver um fator de risco conhecido. Forexample, uma dose IV única de vancomicina 1 g administrada no momento da colocação do cateter em doentes submetidos a diálise peritoneal pode helprevent peritonite bacteriana.Um substituto da vancomicina é uma dose única de cefazolina 1 g IV. 11 a profilaxia da peritonite bacteriana secondária deve ser considerada em pacientes com cirrose que são admitidos para hemorragia GI superior.,No passado, a norfloxacina 400 mg por dia tinha sido o medicamento de escolha no estabelecimento da hemorragia GI superior; contudo, foram consideradas alternativas antimicrobianas devido a alterações epidemiológicas dasinfecções bacterianas na cirrose.Demonstrou-se que a ceftriaxona 1 G IV é uma alternativa eficaz.16
conclusão
peritonite, uma inflamação aguda do peritoneu, pode ocorrer devido a agentes patogénicos ou outras causas, tais como exposição química.A apresentação clínica da peritonite primária é muitas vezes não específica e pode não ter sinais e sintomas iniciais., Inversamente, peritonitisoften secundário apresenta sintomas proeminentes, incluindo dor intensa. A peritonite não tratada pode resultar em sépsis e danos nos órgãos terminais; por conseguinte, o tratamento imediato da peritonite bacteriana deve ser orientado por uma etiologia específica e co-morbilidades.
os antimicrobianos comuns de eleição para a peritonite adquirida pela comunidade incluem cefalosporinas e fluoroquinolonas. A peritonite adquirida pelos cuidados de saúde pode requerer tratamento com antibióticos de largo espectro, tais como carbapenemes., As características dos doentes devem ser consideradas nas decisões posológicas, e certos subgrupos de doentes, tais como os criticamente doentes e/ou obesos, podem necessitar de ajuste posológico devido a variações nos parâmetros farmacocinéticos. Em casos de nãoresponsabilidade à terapia empírica, as fontes de infecção fora do abdómen devem ser consideradas. Em todos os casos de peritonite, devem ser administrados cuidados de suporte, tal como indicado, de modo a minimizar as complicações.1. Dipiro JT, Howdieshell TR. Infecções Intra-Abdominais. In: Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds. Farmacoterapia: Uma Abordagem Fisiopatológica. 8th ed., New York, NY: McGraw-Hill; 2011.
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