discussão
doentes vistos através das nossas urgências são divididos em hemorragias cerebrais traumáticas e não-traumáticas (espontâneas). Esta última categoria inclui as indicações relativas a acidentes vasculares cerebrais. A maioria dos pacientes com hemorragia cerebral de etiologias traumáticas não sofrem a mesma avaliação de imagem extensa que os pacientes com hemorragia espontânea., Há, adicionalmente, menos preocupação nos casos traumáticos que haverá uma hemorragia atrasada, secundária ou subsequente de um problema subjacente e/ou não reconhecido. Inicialmente, esta mulher não deu uma história típica para qualquer trauma cerebral, o que teria levado a uma avaliação Menos exaustiva. Depois de uma busca completa por uma causa subjacente para sua hemorragia, a história adicional revelou o tratamento ativador, mas uma pesquisa de literatura não forneceu nenhuma visão sobre os relatos de complicações hemorrágicas resultantes de tratamentos ativadores.,
embora uma discussão completa da história ativadora esteja além do escopo ou intenção deste artigo, uma breve revisão provavelmente será útil para o leitor, muitos dos quais podem ter pouca ou nenhuma familiaridade com esta forma bastante comum de tratamento quiroprático.
A Era quiroprática formal Data do Dr. Daniel David Palmer em 1895 com a abertura da Escola Palmer de quiroprática (ainda em existência e ativo hoje, mais de 100 anos e muitos desafios científicos mais tarde). Isto foi seguido pelo Dr. Willard Carver, que abriu uma escola concorrente., Carver acreditava que outros tratamentos eram necessários além da manipulação da coluna vertebral. Os devotos Palmer são quiropráticos heterossexuais. Os seguidores de Carver são quiropráticos “mistos”.Até à época do Dr. Arlan Fuhr, em 1967, existiam duas formas principais de técnicas da coluna quiroprática. A primeira e mais conhecida é a manipulação quiroprática ou hvla (movimentos rápidos , curtos (baixa Amplitude)). Isso produz o clássico “crack” associado com manobras quiropráticas na mente de muitos leigos., A outra é a mobilização espinhal, uma aplicação mais suave de força (baixa velocidade, alta amplitude). Fuhr, ao criar o primeiro instrumento ativador na zona rural de Minnesota em associação com o Dr. Warren C. Lee em 1967, adicionou um método adicional para realizar manipulação.,1 Desde então, passou por várias melhorias e evolução desde a sua primeira patente, em 1978, como um Ativador de Ajuste de Instrumento (fabricado pela União Broche em Nova Jersey), Ativador II em 1994, o Ativador de Assinatura, o Ar Ativador (um comprimido instrumento de gás), o Impulso da Neuromechanical Inovações, eletromecânico de instrumento) o alimentado por bateria e sem fio Ativador V.,134 aparte do próprio instrumento (um instrumento de ajuste mecânico), um método de avaliação separado e igualmente controverso desenvolvido no qual a localização ou segmento espinal no qual o instrumento ativador é aplicado é determinado pelo uso de medições de desigualdade funcional de comprimento da perna feitas com o paciente propenso.1 com a adição do activador (instrumento e método), existem agora basicamente três tipos de tratamento quiroprático fornecido. O ativador está na categoria de dispositivos de regulação Mecânica.,45
o próprio instrumento activador é um pequeno instrumento de mola carregado por mão, que fornece um impulso à coluna vertebral. Idealmente, a tensão da mola activadora deve ser carregada a uma amplitude proporcional ao tamanho e densidade ósseas que se pretende ajustar.6 considerado um estímulo de alta velocidade (energia) de baixa amplitude (luz/força baixa) na categoria de manipulação, tem havido muitos artigos dedicados à física do dispositivo. Em geral, emite ∼0.3 Joules de energia cinética em um pulso de 3 milissegundos.,4 o que está muito menos disponível e menos pesquisado são complicações graves do tratamento activador. Isto é sublinhado se considerarmos a adopção generalizada destas técnicas e a frequência estimada da sua utilização na população de doentes que visitam e tratam com quiropráticos. Considere que o método ativador foi oferecido pela primeira vez como um curso eletivo no Logan College em 1980, adicionado ao currículo Central do Parker College em 1985.1 o curso de Outono de 2014 oferecendo brochura para métodos ativadores lista 12 grandes cidades dos EUA e Canadá onde a instrução é oferecida.,Foi estimado que 69,9% dos quiropráticos usam a técnica activadora e 23,9% dos pacientes receberam. Quarenta e cinco mil quiropráticos em todo o mundo usam alguma forma de instrumento activador ou técnica.6 em 1998, a AMA estimou que 11% da população dos EUA visitou um quiroprático no ano anterior. Com uma população estimada em 288 milhões de pessoas, que é de 31,6 milhões de pessoas. Se apenas 23,9% desse número recebe algum tipo de tratamento ativador, ele ainda representa cerca de 6,9 milhões de pacientes.,
a eficácia do tratamento activador está igualmente fora do âmbito deste artigo, excepto para dizer que tem sido e continua a ser controverso e controverso.2389 precisão científica sempre foi difícil de alcançar na área da “ciência” quiroprática e “resultados”.”A este respeito, o Dr. Fuhr criou o Instituto Nacional de pesquisa Quiroprática, levando a uma bolsa NIH de 1985 para pesquisa quiroprática para estudar a segurança e eficácia do ativador. Os resultados deste estudo (um ensaio controlado aleatorizado) foram apresentados em Orlando, FL, em Março de 2014., Aqui, o tratamento ativador correu pior do que a manipulação Manual (e assim fez “cuidados médicos usuais.”) 1101112 Wood descobriu que tanto o ativador II como a manipulação manual são igualmente eficazes na coluna cervical.Os problemas de segurança sempre existiram, especialmente na comunidade médica, no que diz respeito aos cuidados quiropráticos. No ensaio aleatorizado interrompido, notificado por Gemmeli e Miller, os acontecimentos adversos parecem distinguir-se de complicações graves., Os efeitos adversos são efeitos secundários transitórios, todos Auto-limitados e de curta duração (1-3 dias) e todos caracterizados como ligeiros, na forma de: aumento da dor no pescoço; dor radiante; fraqueza no braço; dormência no braço; dor de cabeça; fadiga; tonturas; contracção muscular. Dos 47 doentes envolvidos (16 activadores, 16 manipulações, 15 mobilização), o grupo activador teve mais destes acontecimentos adversos do que qualquer um dos outros grupos (21, 14 e 8, respectivamente).As preocupações recorrentes e dominantes têm sido o acidente vascular cerebral associado ou o resultado da manipulação manual da coluna cervical.,1516171819202122 estas são complicações graves. Considerando as advertências, acontece que o acidente vascular cerebral secundário à manipulação do colo do útero quiroprático é relatado como sendo extremamente raro. O Centro Médico NYU Langone cita quase 200 complicações graves relatadas, acidente vascular cerebral entre elas, associadas à manipulação do pescoço. Tentando colocar esta complicação em perspectiva, o artigo continua a estimar 1 complicação por 1 milhão de sessões de tratamento individual. Com a manipulação cervical envolvendo um curso de tratamento, a taxa de AVC é de 1 em 100.000. A taxa de morte é de um em 400 mil., A taxa de mortalidade dos AINEs entre as pessoas que os utilizam para a artrite é de 4 em 10. 000. Isto torna a manipulação do pescoço Quiroprático 100 a 400 vezes mais segura do que o uso regular de AINEs.23 ainda mais raras, de acordo com muitas publicações, são complicações relacionadas com o tratamento ativador. Um artigo recente do “The Chiropractic Report” de Maio de 2014 observa o uso de ativadores especialmente em crianças, pacientes com fragilidade óssea osteoporótica, e aqueles temerosos de manipulação por causa de sua eficácia e sua segurança.1 Outros autores mencionam crianças em relação à segurança ativadora.,Em 2007, o Thiel e os colegas relataram manipulação do pescoço em 19. 722 doentes, dos quais 28.807 consultas de tratamento e 50. 276 manipulações da coluna cervical. Neste grupo de estudo, não houve notificações de acontecimentos adversos graves. Houve alguns efeitos secundários menores.A Nykoliation e Mierau comunicaram pormenores de três casos de efeitos adversos potencialmente associados à utilização de dispositivos de regulação mecânica. Dois dos três casos foram resumidos a partir de ações de negligência médica que resultaram dos cuidados. Apenas um dos três sofreu um AVC completo., Os outros dois não tinham nada a ver com o cérebro ou problemas vasculares. A Fuhr (inventor do activador), comentando este artigo, observa que “a atribuição causal de danos causados por ajustamentos da AAI não pôde ser feita nestes relatórios.” “….análises recentes sugerem que a CVIs e a CVAs são raras, aleatórias e imprevisíveis, e possivelmente independentes do tratamento. Em 1995, Carey relatou 13 acidentes vasculares cerebrais no Canadá entre 1986 e 1990, 12 dos quais resultaram em acusações de negligência médica, alegando que o CVA foi um resultado de tratamento quiroprático. Ninguém menciona o activador., Carey alegou que a taxa de incidência precisa de CVAs na prática quiroprática é sobre uma ocorrência em cada 3-3.8 milhões de manipulações.20
virtualmente, todos os artigos em que se discute a frequência de acontecimentos adversos graves sobre a exactidão e fiabilidade dos dados e a conclusão. Isto é sublinhado pelo facto de o Haldeman ter analisado 64 casos de acidente vascular cerebral após manipulação da coluna vertebral., Embora ele tenha relatado sobre eles na revista de Neurologia em 2002, estes são casos que foram encaminhados para ele ao longo dos 16 anos anteriores para revisão médico-legal e, durante esse tempo, nenhum deles tinha sido relatado na literatura médica. Da mesma forma para Hansis, que publicou em 2004 na literatura ortopédica sobre 57 pacientes que tinham sido encaminhados para um conselho médico alemão durante um período de 28 anos, mas nenhum relatado na literatura. A falta de comunicação geral parece bastante preocupante.,O estudo mais exaustivo sobre a segurança e os efeitos adversos e a referência a vários outros artigos foi realizado por Sutcliffe et al.24 resumiram e analisaram sete revisões sistemáticas, quatro estudos retrospectivos / prospectivos de coorte, uma série de casos e dois inquéritos transversais. No entanto, não há menção específica de tratamento ativador em qualquer lugar deste artigo ou análise. A única hemorragia intracraniana mencionada é a hemorragia subaracnóide acidental associada a lesões arteriais vertebrais com aneurisma associado, dissecação, lesões isquémicas no enfarte., Na maioria desses casos (cerca de 60%) a hemorragia está no espaço subaracnóide. No paciente relatado aqui, todos os quatro vasos extracraniais foram fotografados, todos eram normais, e não havia evidência de infarto subjacente. A dissecação da artéria Vertebral e o acidente vascular cerebral vertebral são, por si só, acontecimentos raros cuja relação causal com os ajustes quiropráticos foi questionada, mas não definitivamente estabelecida. Um pequeno número de casos relataram hemorragia epidural espinhal/hematoma relacionado com tratamentos quiropráticos.16 estes são resumidos por Huang e colegas em 2015., Uma análise cuidadosa de todos os estudos de imagiologia feitos neste caso, enquanto inicialmente interpretado como hemorragia epidural, foi finalmente determinado a ser o deslocamento focal do sangue subaracnóide, mas não envolvendo o parênquima do lobo occipital distante-anterior, e consistente com o curso de tempo de sua doença e a aplicação do estímulo ativador.
causação é uma grande preocupação aqui. É extremamente difícil provar uma causa específica em sistemas médicos e biológicos na melhor das circunstâncias. É frequentemente inferida por razões epidemiológicas ou evidências.,2728 embora existam outras causas potenciais da hemorragia que ocorreram neste caso, nenhuma é tão ou mais provável do que o estímulo ativador. Em apoio do ativador como a causa da hemorragia, os sintomas começaram quase que imediatamente após o ativador de tratamento (uma relação temporal), a área para a qual o ativador foi aplicada é quase diretamente superficial para a área de hemorragia (uma relação espacial), a localização anatómica de esta hemorragia é estatisticamente incomuns para qualquer subjacente e/ou doenças preexistentes, incluindo acidente vascular cerebral., A RM confirma que não houve enfarte subjacente à área da hemorragia. O ARM não revelou dissecções ou lesões vasculares presentes. Os únicos mecanismos que restam são traumas ou lesões vasculares crípticas que se romperam, obliteraram-se, e ocorreram coincidentes com o estímulo ativador. Embora o estímulo ativador não seja energia elevada, no entanto, neste caso foi direcionado para a junção cervico-occipital, uma área onde o tecido neural está entre os mais vulneráveis e menos protegidos e mais próximos da pele (em oposição ao cervical inferior ou qualquer da coluna torácica ou lombar)., Há muitos artigos que fazem referência a lesões menores ou triviais na cabeça como uma causa provável de hemorragia intracraniana.2930313233 a dificuldade em ligar a causalidade a um acontecimento de tratamento quiroprático é sublinhada pelo facto de nunca ter havido qualquer prova real de que a manipulação quiroprática é a causa da dissecção da artéria vertebral e/ou da oclusão. Apesar disso, a literatura reflete um Acordo ou consenso relativamente generalizado sobre esta ligação (veja Fuhr4 este artigo)., Neste caso, embora a falta de associação (força) entre tratamentos ativadores e quaisquer complicações graves é exatamente o que o torna relatável e de interesse, é também a razão exata por que a causa não pode ser comprovada ou mais fortemente correlacionada. Na ausência de relatórios de links sugeridos deste tipo, quaisquer complicações latentes ou mesmo óbvias activadoras nunca alcançarão o nível de consciência ou conhecimento.