Abstract
pneumatose coli (PC) é uma condição rara do tracto gastrointestinal envolvendo gás extraluminal confinado na parede intestinal. Reportamos o caso de um cavalheiro de 40 anos apresentando clínica e endoscopicamente suspeita de cancro colorectal. À luz dos sintomas da bandeira vermelha do paciente, e do tapete de pólipos vistos endoscopicamente, a gestão cirúrgica por uma ressecção anterior foi realizada com o paciente fazendo uma recuperação bem sucedida., A análise histológica da amostra ressecada confirmou pneumatose coli sem evidência de neoplasia colónica. Embora o PC possa ser um achado incidental em pacientes assintomáticos e considerado uma condição benigna, também pode apresentar como uma emergência potencialmente fatal com necrose intestinal e obstrução que requer intervenção cirúrgica de emergência. Além disso, quando o PC imita a malignidade, o tratamento cirúrgico é o passo mais apropriado para garantir que o diagnóstico de câncer não é perdido.
1., Introdução
pneumatose coli (PC) ou pneumatose intestinalis é uma condição pouco frequente que envolve múltiplos quistos cheios de gás na subserosa ou submucosa da parede do tracto gastrointestinal . O significado clínico do PC varia entre um achado radiológico incidental num doente assintomático e uma doença com risco de vida, incluindo isquemia intestinal e obstrução., O PC pode ser subdividido em PC primário, que ocorre em 15-20% dos casos e é uma condição idiopática benigna, ou, PC secundário resultante de outras doenças, incluindo doença inflamatória intestinal, neoplasia intestinal, infecções intestinais, doença celíaca, transplante de órgãos, e imunossupressão. Os pacientes podem apresentar uma ampla gama de sintomas, tornando o diagnóstico difícil. Apresentamos a gestão de um paciente com sinais e sintomas sugestivos de carcinoma colorectal, mas o diagnóstico histológico provou ser PC benigno.2., Relatório de caso
um Homem Afro-caribenho de 40 anos apresentou uma história de 12 meses de mudança no hábito intestinal com obstipação alternada e diarreia. Ele queixou-se de descarga excessiva de muco, distensão abdominal e dor particularmente na fossa ilíaca esquerda. Notavelmente, ele manteve um bom apetite e peso estável e negou qualquer hemorragia rectal. Sua única Co-morbilidade foi vitiligo, não tomando nenhum medicamento regular, e não tinha alergias conhecidas. Não houve antecedentes familiares de cancro colorectal ou doença inflamatória intestinal.,meses antes de ser encaminhado para a nossa equipa colorectal, ele foi submetido a uma colonoscopia privada, que mostrou múltiplos pequenos pólipos no cólon sigmoid. Os resultados histopatológicos mostraram ” pólipos hiperplásticos prováveis sem evidência de displasia.”em revisão na clínica ambulatória, os exames abdominais e rectais não foram relevantes. Os resultados sanguíneos foram normais, incluindo sem anemia., Devido aos seus sintomas inexplicáveis, uma segunda colonoscopia alvo foi realizada e mostrou um tapete de possíveis pseudopolipos dentro do cólon sigmoid com cólon interventivo normal e nenhuma evidência de colite (Figuras 1(a), 1(b), e 1(c)). A histologia mostrou ” características mais compatíveis com pólipos inflamatórios.,”
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o caso foi discutido na reunião da equipa multidisciplinar do cancro gastrointestinal inferior (MDT) onde se sentiu que, apesar dos achados histológicos, havia preocupação suficiente endoscopicamente para merecer um processo de colectomia sigmoid para o diagnóstico definitivo.
o doente foi submetido a uma ressecção anterior laparoscópica electiva e ileostomia de ciclo. O procedimento foi normal. A ressecção foi enviada para exame histopatológico., Macroscopicamente, a parede intestinal mostrou numerosos espaços císticos cheios de ar variando em tamanho de alguns milímetros a mais de um centímetro (Figura 2). Em microscopia, os espaços semelhantes aos quistos estavam situados predominantemente na submucosa e foram alinhados por células endoteliais, macrófagos e células gigantes multinucleadas. O estroma entre os quistos mostrou infiltração celular inflamatória crónica irregular rica em eosinófilos. A mucosa superior mostrou alterações hiperplásticas focais e uma inflamação activa crónica não específica. Não houve displasia ou malignidade., Os resultados foram os de pneumatose coli sem causa óbvia em histologia [Figuras 3 (a) e 3(b)].
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3. Discussão
PC, também conhecido como pneumatosis intestinalis, pneumatosis cystoides intestinalis, e intestinal enfisema é definido como a presença de gás dentro da submucosa ou subserosal camadas do intestino ., Du Vernoy descreveu os primeiros casos de PC em espécimes de autópsia na literatura francesa em 1730 . PC foi anteriormente relatado como ocorrendo mais comumente no intestino delgado. No entanto, estudos mais recentes têm mostrado que o cólon é afetado mais frequentemente (46-62% versus 15-27%, resp.), com apenas 7% dos casos afectando ambos . Mais adiante, Wu et al. descobriu-se que o gás extramural era mais comumente localizado na submucosa (69,9%) em oposição à camada subserosal, com 4,6% dos casos envolvendo gás em ambas as camadas ., Sintomas comumente sugestivos de PC incluem dor abdominal, obstipação, e inchaço, bem como diarréia, descarga mucosa, e hemorragia rectal .
a etiologia do PC pode ser difícil de determinar, mas é muitas vezes, 85% dos casos, devido a outra patologia subjacente, portanto chamado de PC secundário. Causas precipitantes do PC secundário incluem intestino ischaemia, trauma (por exemplo, cirúrgica ou endoscópica), mecânica (por exemplo, sigmóide volvulus), inflamatórias, auto-imunes, infecciosas (por exemplo, necrosante), pulmonar obstrutiva distúrbios (por exemplo, doença pulmonar obstrutiva crônica e asma), iatrogênica (e.g., imunossupressora, transplantação ou neoplasia. Cinco grandes teorias foram propostas como possíveis mecanismos de patologia. Estes incluem obstrução mecânica intestinal ou inflamação, doença pulmonar levando a pneumomediastinum e gás penetrando na parede intestinal através de vasos mesentéricos , produção de gás bacteriano invadindo a barreira mucosa , teoria da deficiência química/nutricional, e PC iatrogênico secundário à quimio – ou terapia hormonal . Em alternativa, o nosso caso pode representar o PC primário mais raro que progrediu., Pouco se sabe sobre a progressão do PC e o grau de reversibilidade.radiologicamente, o PC pode ser identificado mesmo em radiografias abdominais simples. Os quistos geralmente aparecem como sombras radiolucentes perto do lúmen intestinal. Se estes quistos perfuram, então o ar livre pode ser visto sob o diafragma em um radiógrafo ereto tórax. No entanto, a modalidade da tomografia computadorizada (CT) tem uma sensibilidade muito maior e permite a avaliação de todos os órgãos intra-abdominais ., Assim, a TC torna-se particularmente útil em casos de incerteza de diagnóstico com os resultados endoscópicos de lesões polipóides difusas colónicas, especialmente se houver suspeita de pneumatose coli.uma das características patognomónicas do PC é o pneumoperitoneu sem irritação peritoneal como resultado de ruptura do quisto. No entanto, complicações mais graves ocorrem em cerca de 3% dos doentes com PC e incluem pneumoperitoneu, obstrução intestinal, volvulus, intussuscepção e hemorragia ; todas as quais são susceptíveis de apresentar como uma emergência aguda e podem requerer cirurgia., In a prospective review by Knechtle et al. Os sintomas e sinais foram preditivos da necrose intestinal em doentes com cirurgia que requeria cirurgia por PC:(1)abdómen agudo por história e exame,(2)acidose metabólica,(3)lactato elevado,(4)amilase sérica elevada,(5)presença de gás venoso portal.Foram utilizadas abordagens conservadoras em doentes com PC, especialmente quando é conhecida uma causa assintomática e benigna subjacente. Em doentes sintomáticos com parâmetros bioquímicos normais e sem evidência de isquémia ou perfuração intestinal, a gestão não operativa demonstrou ser benéfica ., Métodos conservadores incluem o uso de descompressão nasogástrica, antibióticos e oxigenoterapia. Vários casos notificados recomendaram uma terapêutica inalatória de oxigénio a 70% durante 5 dias ou 2,5 atmosferas de pressão de oxigénio hiperbárica durante 150 minutos/dia durante 3 dias consecutivos, a fim de resolver a recolha de gás nos quistos da parede intestinal .o diagnóstico de doenças benignas raras pode ser difícil, especialmente quando o cancro do intestino faz parte do diagnóstico diferencial. Nestes casos, é essencial uma abordagem multidisciplinar., O equilíbrio entre os riscos e os benefícios de um compromisso com uma ressecção cirúrgica oncológica completa ou a adoção de uma abordagem mais conservadora de “vigilância” tem de ser amplamente discutido. No nosso caso, o risco potencial de câncer e erro de amostragem de biópsia foi considerado demasiado alto para considerar gestão de expectantes. As biópsias coloniais na presença de múltiplos pólipos estão sujeitas a erro de amostragem e, portanto, não podem ser totalmente confiáveis para excluir o câncer., Recomendamos, portanto, uma abordagem cautelosa na gestão de doentes com possível PC, a fim de evitar a ausência de potenciais doenças malignas ou retardar o tratamento até que o doente tenha desenvolvido complicações mais graves que necessitem de cirurgia de emergência.4. Conclusão
nosso caso demonstra que o PC pode muitas vezes imitar patologias sinistras em termos de sua apresentação e aparência endoscópica., Diferenciar entre doença benigna e maligna nem sempre é fácil e ressecção da área afetada pode ser a melhor opção, a fim de garantir o diagnóstico preciso e resolução dos sintomas quando significativo. O PC primário é uma condição benigna, mas também é raro, daí a necessidade de excluir outras patologias intestinais mais comuns primeiro. O PC também pode causar complicações graves, incluindo perfuração intestinal e obstrução, o que pode exigir cirurgia de emergência; portanto, a detecção precoce e gestão adequada são fundamentais no fornecimento de tratamento seguro e eficaz.,
consentimento
o doente deu o seu consentimento informado para que o relatório do caso fosse publicado.
conflito de interesses
os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste artigo.