Pressão Arterial

A definição padrão de hipertensão inclui uma elevação da pressão arterial sistólica e/ou da pressão arterial diastólica. Ao aderir a esta definição, muitas investigações epidemiológicas sobre os riscos a longo prazo da doença não incluem pacientes com alto SBP, mas normal ou baixo DBP.1-3 desta forma, os doentes com PPs mais largo foram excluídos. Apesar desta tendência sistemática de entrada, estes estudos mostraram um risco cardiovascular crescente de SBP mais elevado e PP no mesmo DBP.,Em 1971, investigadores com o Framingham Heart Study5 enfatizaram os maiores riscos de um SBP elevado em comparação com o DBP em pacientes com mais de 55 anos. Embora provavelmente envolvido, PP raramente foi mencionado.6

embora uma PP grande medida na artéria braquial com o uso do método do punho não seja uma representação precisa da PP aórtica proximal, ela sugere uma aorta rígida. Tal endurecimento,através de uma variedade de mecanismos,7, 8 tende a elevar o SBP e baixar o DBP., O primeiro, que aumenta o trabalho pulsátil do ventrículo esquerdo, está associado com hipertrofia ventricular esquerda e requer um maior fluxo sanguíneo coronário. Este último reduz a pressão sobre a qual o fluxo coronário é dependente, e juntos eles aumentam a vulnerabilidade do coração a isquemia. Tudo isso sugere que a PP pode ser um grande preditor do risco cardíaco.

A evidência começa a acumular-se em apoio a esta visão. Em 1994, Madhavan et al9 notificaram uma série de 2207 indivíduos hipertensos não tratados, seguidos durante uma média de 4, 8 anos., Este estudo demonstrou que os indivíduos no tertil superior do pré-tratamento PP (≥63 mm Hg) tinham uma mortalidade superior à dos tertis inferiores e que o PP, mas não o SBP ou o DBP, era um preditor independente do enfarte do miocárdio. Num estudo posterior 4 do mesmo grupo, foi notificado um número expandido de 5730 doentes hipertensos tratados e não tratados. Após ajuste para outros factores de risco, A PP foi a única medida da pressão arterial significativa e independentemente relacionada com a incidência de enfarte do miocárdio no tratamento.,em 1989, um estudo da France10 descreveu os resultados para 18 336 homens e 9351 mulheres que tinham sido seguidos durante uma média de 9,5 anos. Estes eram indivíduos não selecionados que se voluntariaram para exames médicos gratuitos. Os dados sobre a pressão arterial foram divididos estatisticamente em componentes estáveis e pulsáteis. Houve uma associação entre o componente pulsátil e hipertrofia ventricular esquerda em ambos os sexos, bem como uma correlação positiva com a morte de doença arterial coronária em mulheres., Os resultados em ambos os sexos foram enfraquecidos pelo pequeno número de mortes em cada grupo, o que foi uma consequência da duração relativamente curta do acompanhamento.

O objectivo do presente relatório foi avaliar o efeito da PP inicial nos riscos a longo prazo de mortalidade cardiovascular nos indivíduos do sexo masculino desta coorte auto-seleccionada que tinha sido seguida durante 10 anos adicionais, para um período total de seguimento de 19, 5 anos.,o sistema de Saúde Pública Francês (Securité Sociale–CNAM) oferece a todos os trabalhadores e Reformados e às suas famílias exames de saúde gratuitos de cinco em cinco anos. A IPC é um dos maiores centros médicos da França; desde 1970, cerca de 15 000 exames de pessoas que vivem na área de Paris têm sido realizados anualmente. No presente estudo, apresentamos dados que descrevem uma população composta por todos os 19 083 homens de 40 a 69 anos que passaram por um exame de saúde sistemático no centro de IPC durante o período de Maio de 1972 a maio de 1977., Estes indivíduos foram selecionados entre os 39 495 homens examinados durante este período no centro de IPC. Funcionários e executivos de trabalho representavam 88% da população estudada.a pressão arterial em Supino foi medida por um enfermeiro no braço direito com a utilização de um esfigmomanómetro manual. Após um período de repouso de 10 minutos, a pressão foi medida três vezes, e a média das duas últimas medições foi calculada. A primeira e a quinta fases de Korotkoff foram usadas para definir SBP e DBP., O estado de tabagismo foi avaliado com um questionário auto-administrado com questões dicotómicas (sim ou não) relativas ao consumo de tabaco. O colesterol plasmático foi medido com um Tecnicon SMA 12.o período de seguimento do estudo terminou em dezembro de 1994 (seguimento médio, 19, 5 anos). Os indivíduos falecidos foram identificados a partir dos registos de mortalidade do Institut National de Statistiques et D’Etudes Economiques., Um paciente da nossa coorte foi considerado falecido quando tinha o mesmo nome, apelido, sexo e data de nascimento como pessoa registada nos registos de mortalidade do Institut National de Statistiques et D’Etudes Economiques durante o período de acompanhamento. Através do uso deste procedimento de correspondência, o erro de identificação foi <1%. Apenas indivíduos que cumpriam todos estes quatro critérios foram considerados mortos. Indivíduos correspondentes ao sexo, sobrenome e apenas um dos outros dois critérios foram excluídos do estudo., Todos os outros indivíduos foram considerados vivos no final do período de seguimento. Com base neste procedimento, 3653 indivíduos da nossa coorte foram considerados mortos durante o período de seguimento. As causas de mortalidade foram retiradas das certidões de óbito. Estes dados foram fornecidos pelo Departamento de mortalidade do INSERM (unidade SC 8). As causas de morte foram codificadas de acordo com a Classificação Internacional da doença (oitava revisão até 1978 e nona revisão após 1979).,

Análise de Dados

os participantes foram divididos em quatro grupos de acordo com a idade (jovens, de 40 a 54 anos; mais velhos, de 55 a 69 anos) e PAM (MBP=2/3DBP+1/3SBP; baixa PAM <107 mm Hg; alta PAM ≥107 mm Hg). Em cada um dos quatro grupos identificados de acordo com a idade e o MBP, o papel da PP foi estudado quer como um parâmetro qualitativo (separação de acordo com os quatro quartis de PP definidos em toda a população), quer como um parâmetro quantitativo contínuo., A separação qualitativa foi realizada dividindo-se cada grupo em PP quartis definidos como PP1≤45, 45<PP2≤50, 50<PP3<de 65 anos, e PP4≥65 mm Hg. Esta classificação é a mais próxima da distribuição de quartis em toda a população por etapas de 5 mm Hg.,

Para comparações entre o PP de grupos dentro de cada um dos quatro grupos originais (definidos de acordo com a idade e o MBP), valores médios de morfométricas parâmetros, pressão arterial e colesterol total foram comparados com o uso de uma análise de variância e teste χ2 para o tabaco de estado; mortes por diferentes causas de mortalidade foram comparados com o uso de uma tendência χ2 teste; e a diferença na probabilidade de sobrevivência para as diferentes causas de mortalidade foram testados usando uma análise de Cox, com ajustes para idade, colesterol total, e o consumo de tabaco.,

também avaliamos (numa regressão logística múltipla) as respectivas funções de MBP E PP, ambas consideradas variáveis quantitativas contínuas. Para testar se os efeitos de uma variável foram afetados pela outra, introduzimos o termo interativo. No caso de interação significativa MBP×PP, reconstruímos o efeito de cada variável nas populações hipotéticas correspondentes a níveis selecionados (média, primeiro e terceiro quartis) da outra variável.todas as análises estatísticas foram realizadas com software SAS.,

resultados

a Tabela 1 fornece um resumo dos valores médios dos parâmetros morfométricos, pressão arterial, colesterol total e consumo de tabaco entre os diferentes grupos, de acordo com o nível PP. Em ambos os grupos de doentes jovens (quadro 1A), a idade, o peso, a altura, o IMC e o consumo de tabaco não apresentaram diferenças clinicamente significativas entre os quatro subgrupos PP. Os níveis de SBP aumentaram progressivamente do primeiro grupo PP para os grupos PP mais elevados, enquanto os valores médios de DBP foram significativamente mais baixos nos subgrupos com a PP mais elevada., O colesterol Total aumentou dos grupos PP1 para PP4. Nos dois grupos de doentes mais velhos (quadro 1B), a idade foi mais elevada nos subgrupos com os valores de PP mais elevados. Para os outros parâmetros, observaram-se as mesmas tendências que para os doentes mais jovens.a Tabela 2 mostra as taxas de mortalidade das diferentes causas de mortalidade. As taxas de mortalidade por todas as causas, cardiovasculares e doenças coronárias foram constantemente mais elevadas à medida que a PP aumentava. Esta associação foi observada em todos os grupos (jovem versus Velho e baixo MBP versus alto MBP)., No entanto, não foi observada associação significativa entre a PP e a mortalidade cerebrovascular.a Figura 1 mostra probabilidades de sobrevivência para a mortalidade cardiovascular, com ajustes na idade, colesterol total e consumo de tabaco. Nos quatro grupos de indivíduos, foram observadas probabilidades de sobrevivência mais baixas em indivíduos com PP superior, especialmente no subgrupo com valores PP ≥65 mm Hg. As diferenças entre os subgrupos PP aumentaram progressivamente ao longo do período de seguimento. Estas diferenças tornam-se significativas após 10 anos de acompanhamento., Foram observados padrões semelhantes nas probabilidades de sobrevivência para a mortalidade cardíaca por todas as causas e coronárias, mas não para a mortalidade cerebrovascular (dados não apresentados).finalmente, os papéis respectivos de MBP E PP, considerados nesta análise como variáveis quantitativas contínuas, foram avaliados após ajuste para a idade (Tabela 3 e Fig. 2). Em pacientes mais jovens, quando MBP e PP foram usados em conjunto no modelo (Modelo 3 na tabela 3A), ambos são predictores altamente significativos para todas as causas, não-cardiovasculares, mortalidade cardiovascular total e mortalidade por doença coronária., Os efeitos do MBP e PP foram aditivos (não se observou interacção MBP×PP). Para a mortalidade cerebrovascular, MBP, mas não PP, era um preditor forte. Nos indivíduos mais antigos, o MBP e o PP eram ambos indicadores das diferentes causas de mortalidade (quadro 3B). No entanto, diferença em relação ao que observámos em indivíduos mais jovens, observou-se uma interacção negativa significativa em indivíduos mais velhos entre PP e MBP para o cardiovascular total (P=.012) e doença coronária (P=.013) mortalidade., Depois disso, avaliamos o efeito do PP em três níveis diferentes de MBP (média, primeiro e terceiro quartis) (Fig. 2, top) e o efeito do MBP nos mesmos três níveis do PP (Fig. 2, bottom). Esta análise mostrou que tanto PP como MBP foram preditores significativos para a mortalidade total de doenças cardiovasculares e coronárias, com os efeitos mais pronunciados de cada parâmetro quando os valores do outro parâmetro foram mais baixos.,a tomada de decisão terapêutica e o tratamento em doentes com hipertensão ligeira a moderada são complicados pela grande variação das suas características clínicas. Por conseguinte, os médicos procuraram meios mais precisos para descrever as perspectivas para os doentes individuais. Uma abordagem tem sido a utilização de diferentes medidas da pressão arterial inicial, tais como registos de 24 horas e variabilidade da pressão arterial para prognosticar os doentes., O nosso estudo é o primeiro a mostrar claramente que, em um grande macho desmarcada população com um risco relativamente baixo (voluntários gratuitamente exames médicos), PP medição pode ajudar na avaliação do risco individual e, portanto, na tomada de decisão terapêutica. Embora o uso de uma única medição da pressão arterial reduziu a potência estatística, nossos resultados demonstram que o aumento da PP é um preditor da mortalidade global e mortalidade cardiovascular, independente de outros fatores cardiovasculares conhecidos, tais como idade, pressão arterial média, colesterol total e tabagismo., Curiosamente, o aumento da PP foi um preditor da mortalidade por doença coronária, enquanto o seu valor preditivo não foi significativo para a mortalidade cerebrovascular.

uma análise anterior da mesma coorte não foi capaz de estabelecer uma relação significativa entre PP e mortalidade cardiovascular em indivíduos do sexo masculino. Acreditamos que isso se deveu ao fato de que nesta população de baixo risco, a duração do acompanhamento da análise anterior foi muito curta (cerca de 9 anos) para avaliar o papel do PP., Como demonstrado pelas curvas de sobrevivência no presente estudo (Fig. 1), as diferenças entre os quatro subgrupos de acordo com os níveis de PP só se tornam claras após o décimo ano de seguimento.fisiologicamente, PP descreve a oscilação em torno da pressão arterial média (calculada como DBP+1/3PP) e é influenciada por mecanismos hemodinâmicos que diferem daqueles que controlam a pressão arterial média. MBP é a pressão que estaria presente na aorta e suas artérias principais durante um determinado ciclo cardíaco, se a saída cardíaca fosse nãopulsatilo.,7,8 embora a pressão arterial média permaneça quase constante ao longo da árvore arterial, A PP aumenta acentuadamente das artérias central às periféricas como consequência de um aumento substancial da pressão arterial sistólica e de uma ligeira diminuição da pressão arterial diastólica. Num dado volume de acidente vascular cerebral e velocidade de ejeção ventricular, os mecanismos que influenciam a PP estão relacionados com o estado das artérias conduítes, ou seja, as propriedades viscoelásticas da parede arterial e o tempo das ondas refletidas. Aumento da rigidez e reflexos de ondas anteriores dentro da aorta torácica aumentam a PP devido a um aumento na pressão arterial sistólica e uma diminuição na pressão arterial diastólica.,Em alternativa, o aumento do volume de acidente vascular cerebral ou da taxa de ejecção ventricular pode ser responsável por um aumento da pressão arterial sistólica sem alteração da pressão arterial diastólica. No presente estudo, mostramos que o PPs mais amplo se deveu tanto a um aumento no PBS quanto a uma diminuição no PBD. Assim, as alterações na PP podem ser consideradas como marcadores de aumento da rigidez arterial, com consequências para a mortalidade cardiovascular.,

no presente estudo, nos indivíduos mais jovens (40 a 54 anos), PP e MBP têm efeitos aditivos na avaliação do risco para as diferentes causas de mortalidade (exceto para cerebrovascular, para o qual MBP mas não PP é um forte preditor). Curiosamente, em indivíduos mais velhos (55 a 70 anos), uma interação negativa foi observada entre a PAM e PP, sugerindo que o efeito do PP no total, cardiovascular e, especialmente, doença coronariana mortalidade é aumentada em indivíduos com baixo MBP (Tabela 3b e Fig 2)., Em conjunto, estes resultados mostram que o aumento da PP foi um predictor principal da mortalidade coronária, mesmo na presença de valores de MBPs convencionalmente aceites como estando dentro do intervalo normal (MBP <107 mm Hg). Na verdade, a circulação coronária é a única circulação com fluxo de volume que é governada pelo DBP e não pelo SBP.Assim, qualquer diminuição da pressão arterial diastólica como consequência do aumento da rigidez arterial pode limitar o fluxo sanguíneo coronário, particularmente na presença de estenose associada das artérias coronárias.,Para além de uma diminuição na pressão arterial diastólica, o aumento da rigidez arterial é responsável por um aumento na pressão arterial sistólica terminal, que, através do aumento do stress sistólico terminal, promove hipertrofia cardíaca. Em indivíduos hipertensos, foi previamente observada uma associação positiva e significativa entre o aumento da PP e o aumento da massa cardíaca, independentemente da pressão arterial média.Por conseguinte, é razoável sugerir que um aumento da PP, através de ambos os mecanismos, aumenta o risco coronário.

no presente estudo, não foi observado risco comparável de PP na circulação cerebral., Este achado pode ser em parte devido a uma perda de poder estatístico como consequência do número relativamente pequeno de mortes cerebrovasculares em comparação com mortes isquêmicas coronárias. No entanto, em nossa coorte, MBP foi o preditor mais significativo da mortalidade cerebrovascular, e pressão arterial média (mas não PP) é a pressão de perfusão da circulação cerebral.,em conclusão, o presente estudo demonstrou que, em indivíduos do sexo masculino com pressão arterial média normal ou elevada, o aumento da PP é um indicador forte da mortalidade geral e cardiovascular, afectando especialmente a circulação coronária mas não a circulação cerebrovascular.,ns Préventives et Cliniques

PAM = pressão arterial média PP = pressão de pulso PAS = pressão arterial sistólica

notas