sobrecarga de Fluidos em UTI: a avaliação e a gestão

O papel do fluido terapia no desenvolvimento de sobrecarga de fluidos

Em pacientes criticamente doentes, adequada ressuscitação com fluidos é essencial para a restauração do débito cardíaco, pressão arterial sistêmica e a perfusão renal em pacientes com cardiogênico ou séptico choque . Tratamento rápido e adequado com soluções intravenosas também pode prevenir ou limitar a AKI subsequente ., A obtenção de um nível adequado de gestão do volume requer o conhecimento da fisiopatologia subjacente, a avaliação do Estado do volume, a selecção de uma solução adequada para a repulsão do volume e a manutenção e modulação da perfusão tecidular .,

A administração do crystalloids soluções que são recomendados para o tratamento inicial de pacientes com ou em risco de AKI, e também em pacientes com sepse expande o compartimento extracelular, mas ao longo do tempo, desde a pacientes criticamente doentes têm uma maior capilaridade vazamento de soluções intravenosas vai deixar a circulação e a distribuição do volume extracelular, levando ao edema e à sobrecarga de fluidos., Estes resultados, a deficiência de oxigênio e metabólitos de difusão, distorcida tecido arquitetura, obstrução do fluxo sanguíneo capilar e drenagem linfática, e perturbado célula para célula medicamentosas, que podem contribuir para a progressiva disfunção orgânica (Tabela 1). Estes efeitos são proeminentes em órgãos encapsulados (fígado e rins) . A sobrecarga de fluidos não é apenas uma consequência da Fluidoterapia, mas também ocorre durante a sepsia grave secundária à libertação de factores complementares, citoquinas e produtos da prostaglandina e microcirculação de órgãos alterada ., Neste contexto, o edema é atribuído a uma combinação de aumento da permeabilidade capilar às proteínas e aumento da pressão hidráulica trans-capilar líquida através da redução da vasoconstrição pré-capilar .

sobrecarga de Fluidos e resultados

Vários estudos observacionais têm demonstrado uma correlação entre a sobrecarga de fluidos e mortalidade em pacientes criticamente doentes com síndrome de insuficiência respiratória aguda, lesão pulmonar aguda, sepse, e AKI., Bouchard et al., demonstraram que os doentes com sobrecarga de fluidos definida como um aumento de peso corporal superior a 10% tiveram uma insuficiência respiratória significativamente maior, necessidade de ventilação mecânica e mais sépsis. Depois de se ajustar à gravidade da doença, os doentes com AKI com sobrecarga de fluidos aumentaram a mortalidade de 30 dias e 60 dias. Entre os sobreviventes, os doentes com AKI que necessitavam de terapêutica de substituição renal tinham um nível significativamente mais baixo de acumulação de fluidos no início da diálise e na cessação da diálise do que os não-sobreviventes. A recuperação Renal foi significativamente mais baixa em doentes com sobrecarga de fluidos ., Em crianças, um estudo prospectivo multicêntrico descobriu que a porcentagem de acúmulo de líquido no início do TRRC foi significativamente menor nos sobreviventes (de 14,2 % ±15.9 % vs. 25.4 % ±32.9 %, P = 0,03) .os pulmões são um dos órgãos em que os efeitos adversos de sobrecarga de fluidos são mais evidentes, o que pode levar a edema pulmonar agudo ou síndrome de dificuldade respiratória aguda . Vários estudos têm fornecido evidências que associam balanços de fluidos positivos com resultados respiratórios mais pobres., Num destes estudos, os doentes em estado de choque séptico com lesão pulmonar aguda que receberam tratamento de fluidos conservador após ressuscitação inicial de fluidos tiveram uma mortalidade hospitalar mais baixa . Em outro estudo, Wiedemann et al. randomized 1000 patients to either a conservative or to a liberal strategy of fluid management. Os doentes aleatorizados para a estratégia conservadora de fluidos tinham menor equilíbrio cumulativo de fluidos, melhor índice de oxigenação e pontuação de lesão pulmonar, aumento do número de dias sem ventilador, e redução na duração da estadia na UCI., Vale a pena mencionar que a estratégia conservadora de gestão de fluidos não aumentou a incidência ou prevalência de choque durante o estudo ou a necessidade de terapias de substituição renal . Finalmente, no estudo vasopressina no ensaio de choque séptico (VASST), os autores descobriram que o maior balanço positivo de fluidos correlacionou-se significativamente com o aumento da mortalidade com a maior taxa de mortalidade observada nos indivíduos com pressão venosa central >12 mmHg .,

reconhecimento e avaliação da sobrecarga de fluido

reconhecimento e avaliação da sobrecarga de fluido em doentes críticos requer uma documentação precisa das ingestões e Saídas; no entanto, há uma grande variação na forma como esta informação é registada, revista e utilizada. Mehta RL e Bouchard, J propôs algumas definições úteis para nos ajudar a padronizar a abordagem e facilitou as comparações :

1. Diário de equilíbrio de fluidos: diariamente diferença em todas as doses e todas as saídas, o que, freqüentemente, não inclui perdas insensíveis.,balança de fluidos cumulativa: soma de cada balança de fluidos ao longo de um período de tempo.sobrecarga de fluidos: normalmente implica um grau de edema pulmonar ou edema periférico.acumulação de fluidos: balanço positivo de fluidos, com ou sem sobrecarga de fluidos ligada.percentagem de sobrecarga de fluidos ajustada ao peso corporal: balanço de fluidos cumulativo que é expresso em percentagem. Um corte de ≥10% foi associado ao aumento da mortalidade., Sobrecarga de fluidos percentual pode ser calculado usando a seguinte fórmula :

estado Fluído de avaliação

Preciso de status de volume a avaliação é essencial para a terapia adequada inadequada avaliação de status de volume pode resultar em não fornecer o tratamento necessário ou na administração do desnecessárias terapia, tanto associada com aumento da mortalidade. Existem vários métodos para avaliar o estado do fluido; no entanto, a maioria dos testes atualmente utilizados são bastante imprecisos. Vamos descrever alguns destes métodos.,história e exame físico: a utilidade da história, sintomas e sinais médicos, juntamente com os estudos de diagnóstico de rotina (radiografia torácica, electrocardiograma e peptídeo natriurético do tipo B sérico (BNP)), que diferenciam a insuficiência cardíaca de outras causas de dispneia no departamento de emergência, foram avaliados numa meta-análise. Muitas características aumentou a probabilidade de insuficiência cardíaca, com o melhor recurso para cada categoria a ser a presença de história de insuficiência cardíaca (positivo LR = 5.8; IC 95%, 4.1–8.0); dispnéia paroxística noturna (positivo LR = 2.,6; 95 % CI, de 1,5–4,5); terceiro som do coração galopar positivo (LR = 11; 95 % CI, 4.9–25.0); radiografia de tórax mostrando pulmonar, congestão venosa (positivo LR = 12.0; 95 % CI, 6.8–21.0); e eletrocardiograma mostrando a fibrilação atrial (positivo LR = 3.8; IC 95%, 1.7–8.8). Um baixo BNP sérico provou ser o teste mais útil (BNP sérico

100 pg/mL; LR negativo = 0, 11; IC 95%, 0, 07–0, 16) .é importante notar que sinais como o ralo pulmonar, edema da extremidade inferior e distensão venosa jugular têm limites significativos para avaliar a sobrecarga de fluidos., Existem alguns estudos que correlacionaram estes cânticos durante o exame físico e medidas invasivas (por exemplo, pressão de cunha do cateter pulmonar (PCWP)). Butman et al. constatou-se que a presença de distensão venosa jugular, em repouso ou indutível, tinha uma sensibilidade (81%) e uma especificidade (80 %) para a elevação da pressão capilar pulmonar (≥18 mmHg). Usando refluxo hepato-jugular e Manobras Valsalva, Marantz et al., demonstrou que estas manobras eram válidas no diagnóstico de insuficiência cardíaca congestiva em doentes com dispneia aguda, com baixa sensibilidade (24 %) e elevada especificidade (94 %) .por outro lado, num estudo prospectivo, os sinais físicos de sobrecarga de fluidos foram comparados com medições hemodinâmicas em 50 doentes com insuficiência cardíaca crónica conhecida. Em 18 de 43 doentes com pressão capilar pulmonar ≥22 mmHg não houve sinais de sinais como crepes, edema e pressões jugular venosas elevadas. A combinação destes sinais teve uma sensibilidade de 58% e especificidade de 100 % .,a radiografia do tórax foi um dos testes mais usados para avaliar a hipervolemia. Os sinais radiográficos de sobrecarga de volume incluem vasos dilatados do lobo superior, cardiomegalia, edema intersticial, artéria pulmonar aumentada, derrame pleural, edema alveolar, veia cava superior proeminente e linhas de Kerley. No entanto, até 20 % dos doentes diagnosticados com insuficiência cardíaca tiveram radiografias torácicas negativas na avaliação inicial do Departamento de emergência. Além disso, estes cânticos radiográficos podem ser mínimos em pacientes com insuficiência cardíaca em fase terminal .,

em doentes com insuficiência cardíaca congestiva, os sinais radiográficos tiveram um valor preditivo fraco para identificar doentes com valores de PCWP ≥30 mmHg onde a congestão pulmonar radiográfica foi ausente em 39% dos doentes .a técnica de raio-X e o estado clínico do desempenho radiográfico de impacto do doente para detectar sobrecarga de volume. Radiografia portável do tórax, reduzir a sensibilidade dos achados de sobrecarga de volume , e efusões pleurais podem ser erradas se o filme é realizado supino., Com doentes intubados e doentes com efusões pleurais, a sensibilidade, especificidade e precisão do raio-X torácico supino foi relatada como sendo tão baixa como 60%, 70% e 67%, respectivamente . Inversamente, a frequência dos resultados de sobrecarga de volume no raio-X torácico aumentou com a gravidade da sobrecarga de fluidos, como insuficiência cardíaca grave .

péptidos natriuréticos

níveis elevados de BNP podem ser encontrados com sobrecarga de volume; no entanto, algumas condições como infração do miocárdio e embolia pulmonar podem causar níveis elevados de BNP., Outras condições que têm de ser tidas em conta na avaliação dos níveis de BNP são a obesidade, associada aos níveis mais baixos de BNP e à insuficiência renal, associada aos níveis elevados de BNP. Doentes com insuficiência cardíaca com níveis elevados de BNP na linha de base.

A maior utilidade dos níveis de BNP é na ausência de elevação, uma vez que os níveis baixos de BNP têm um elevado valor preditivo negativo para excluir o diagnóstico de insuficiência cardíaca. Por outro lado, níveis elevados de BNP podem não ser específicos para sobrecarga de volume .,

Bioimpedância análise vetorial

Bioeléctricas análise de impedância é um método comumente utilizado para estimar a composição corporal, especificamente a detecção de tecidos moles hidratação com 2-3% de erro de medição. É um teste não invasivo, barato e altamente versátil que transforma as propriedades elétricas dos tecidos em informação clínica . A bioimpedância vetorial analysis (BIVA) mede o volume total do fluido corporal e é baseada em padrões do grafo de resistência-reactância, relacionando a impedância corporal com a hidratação corporal ., A informação clínica sobre a hidratação é obtida através de padrões de distribuição de vetores em relação à população saudável da mesma raça, sexo, classe de índice de massa corporal e idade. São detectadas e ordenadas alterações no estado de hidratação dos tecidos inferiores a 500 ml. O BIVA foi examinado como um indicador do Estado do fluido em comparação com a pressão venosa central (CVP) em 121 doentes em estado crítico . Neste estudo, os doentes foram classificados em três grupos de acordo com o seu valor CVP: baixo (0 a 3 mmHg); médio (4 a 12 mmHg); e elevado (13 a 20 mmHg)., O Acordo entre BIVA e as indicações de pressão venosa central foi bom no grupo CVP elevado, moderado no grupo CVP médio e fraco no grupo CVP baixo. A avaliação combinada da hidratação dos tecidos periféricos (BIVA) e da pressão Central de enchimento (CVP) pode constituir um instrumento de avaliação clínica útil no planeamento da Fluidoterapia em doentes em estado crítico, particularmente em doentes com CVP baixo .artefatos sonográficos conhecidos como linhas B que sugerem alvéolos intersticiais espessos ou cheios de fluido podem ser detectados usando ultrassom torácico (Fig., 1). A acumulação de PCWP e fluido nos pulmões tem sido correlacionada com a presença de linhas B (“imagens de cauda de cometa”) em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva . Agricola et al.,, usado torácica ultra-som para detectar “cometa de cauda em “imagens” e obteve um paciente individual cometa de cauda-imagem de pontuação, somando-se o número de B-linhas em cada um dos digitalizados espaços avaliado (direito e esquerdo hemi-tórax, da segunda para a quarta intercostais ” espaço, a partir de para-esternal até meados de linha axilar); autores encontraram significativa linear positivo correlações entre o cometa de cauda imagens pontuação e extra-vascular pulmonar água, determinada pela PiCCO Sistema, entre cometa pontuação e PCWP, e entre o cometa de cauda imagens pontuação e radiológicos canta de sobrecarga de fluidos nos pulmões .,

lung Comet tail image. As ‘linhas B’ também conhecidas como imagens de cauda de cometa são um marcador de edema pulmonar. Na presença de água pulmonar extravascular, o reflexo do feixe de ultrassom na septa interlobular sub-pleural engrossada por edema cria artefatos de reverberação da cauda do cometa., O ultra-som aparência é de uma vertical, discreto, hyperechogenic imagem que surge a partir do pleural linha e se estende para a parte inferior da tela, movendo-se em sincronia com a respiração (setas brancas)

Veia cava diâmetro de ultra-som

A medição da veia cava inferior (VCI) diâmetro também pode ser utilizado para avaliar o estado do volume. O diâmetro Normal da IVC é de 1,5 a 2,5 cm (medido a 3 cm do átrio direito); a depleção do volume é considerada com um diâmetro da IVC

1.,5 cm enquanto um diâmetro IVC >2,5 cm sugere sobrecarga de volume.num estudo observacional realizado em dadores de sangue, Lyon et al. avaliou o diâmetro inferior da veia cava (IVCd) durante a inspiração (IVCdi) e durante a expiração (IVCde), antes e após a doação de sangue de 450 mL. Foram detectadas diferenças significativas entre a colheita de sangue antes e depois da colheita de sangue e entre a colheita de sangue antes e depois da colheita (5, 5 mm e 5, 16 mm, respectivamente) . Em doentes tratados para hipovolemia, Zengin et al., avaliou os diâmetros IVC e do ventrículo direito (RVd) e as alterações de diâmetro com os diâmetros e as alterações de diâmetro de voluntários saudáveis. O IVCd foi medido Ultra-sonograficamente pelo modo M na área subxifóide e o RVd foi medido no terceiro e quarto espaços intercostais antes e depois da ressuscitação de fluidos. Em comparação com voluntários saudáveis, os diâmetros médios em pacientes hipovolêmicos da CIV durante inspiração e expiração, e o diâmetro do ventrículo direito foram significativamente mais baixos., Após a ressuscitação de fluidos, houve um aumento significativo nos diâmetros médios de IVC durante a inspiração e expiração, bem como no diâmetro ventricular direito . A avaliação do diâmetro da veia cava inferior e do diâmetro ventricular direito pode ser um instrumento prático não invasivo para a estimativa do Estado do fluido e para a avaliação da resposta à terapia do fluido em doentes criticamente doentes.,

sobrecarga de Fluidos de gestão

a terapia Diurética

os Diuréticos, especialmente os diuréticos da ansa, continuam a ser uma válida alternativa terapêutica para aliviar os sintomas e melhorar a fisiopatológicos estados de sobrecarga de fluidos, tais como insuficiência cardíaca congestiva e em pacientes com LRA. Neste momento, não há evidência que favoreça a ultrafiltração sobre o uso diurético em pacientes com sobrecarga de volume com ou sem AKI em termos de menor progressão de AKI, melhores resultados clínicos ou reduzir a incidência de AKI ., Apesar de que mais pacientes desenvolveram AKI durante o tratamento diurético, numerosos estudos têm demonstrado que o uso mais agressivo de diuréticos da ansa para alcançar maior remoção de volume está associado com melhores resultados (Tabela 2) .

o Que deve ser o objetivo da produção de urina quando usar diuréticos para gerir sobrecarga de fluidos?, Algumas observações empíricas demonstraram que uma produção urinária de 3-4 ml/kg/h raramente causa depleção do volume intravascular, uma vez que a recarga capilar pode atingir tais taxas em quase todos os doentes . Os diuréticos podem ser administrados por bólus ou por perfusão contínua. Tem havido controvérsia sobre qual destas estratégias é melhor; alguns autores defendem que a perfusão diurética é superior a bolus, uma vez que a saída urinária poderia ser mantida facilmente ., Num estudo, a perfusão diurética foi associada a uma maior diurese e esta foi alcançada com uma dose menor ; a perfusão foi também associada a menos acontecimentos adversos, tais como agravamento do AKI, hipocaliemia e ototoxicidade. No entanto, no estudo DOSE-AHF(avaliação da Estratégia de optimização diurética na insuficiência cardíaca aguda descompensada), os autores descobriram que os doentes com insuficiência cardíaca aguda podem beneficiar de uma estratégia inicial em bólus .,uma vez que podem ser encontradas alterações electrolíticas comuns durante a terapêutica com diuréticos, é importante monitorizar os níveis de electrólitos e também avaliar o estado ácido. A fim de evitar hipocaliemia, a administração de potássio oral é fácil. Medir a concentração de potássio na urina e calcular as perdas diárias de potássio, que requerem substituição é uma estratégia que pode ser usada para estimar as necessidades diárias de potássio. Outra estratégia é o uso de diuréticos poupadores de potássio como espironolactona., Hipomagnesemia é frequentemente encontrada durante a terapêutica diurética, a substituição de magnésio pode ser alcançada por via intravenosa ou oral, tipicamente com 20-30 mmoL por dia. Finalmente, em alguns doentes, as perdas de cloreto excedem as perdas de sódio e desenvolve-se alcalose metabólica hipoclorémica; isto é normalmente corrigido com a administração de cloreto de potássio e cloreto de magnésio.,uma revisão abrangente recente mostrou que a torsemida e a bumetanida têm perfis farmacocinéticos mais favoráveis do que a furosemida, e no caso da torsemida pode ser mais eficaz do que a furosemida em doentes com insuficiência cardíaca (diminuição da mortalidade, diminuição das hospitalizações e melhoria da classificação funcional da Associação cardíaca de Nova Iorque). Em doentes com AKI, em comparação com a torsemida, o uso de furosemida foi associado a uma melhoria significativa na produção de urina. Além disso, dois ensaios que compararam a bumetanida com a furosemida revelaram resultados contraditórios .,por último, em doentes com akis, a resposta à furosemida pode ser reduzida devido a vários mecanismos, incluindo uma redução da secreção tubular de furosemida e uma resposta diminuída dos co-transportadores na-K-2CL no ciclo de Henle . Esta resposta reduzida à furosemida em doentes com AKI requer frequentemente a utilização de doses mais elevadas que podem aumentar o risco de ototoxicidade, especialmente porque a depuração da furosemida é severamente reduzida no AKI. Doses elevadas de furosemida podem também resultar em disfunção do miocárdio secundária à vasoconstrição induzida pela furosemida .,

Extracorpórea terapias

sobrecarga de Fluidos, refratários ao tratamento clínico requer o uso de extracorpórea terapias, tais como terapias de substituição renal contínua desde pacientes criticamente doentes, muitas vezes, mostram instabilidade hemodinâmica e/ou disfunções de múltiplos órgãos. A gestão precisa do equilíbrio de fluidos torna-se obrigatória com o objetivo final de melhorar a troca de gases pulmonares e a perfusão de órgãos, mantendo parâmetros hemodinâmicos estáveis., A terapia de substituição renal ideal para pacientes com AKI e sobrecarga de fluidos ainda não foi definida e ainda há um debate em curso. A escolha da modalidade inicial deve basear-se na disponibilidade de recursos, na experiência local, nas necessidades individuais dos pacientes e, finalmente, no estado hemodinâmico do paciente.,

Em pacientes com sobrecarga de fluidos, TRRC fornece um ritmo mais lento de remoção de fluido através de hemodiálise intermitente (IDH), resultando em mais estabilidade hemodinâmica e melhor equilíbrio de fluidos de controle, outras vantagens do TRRC mais de IDH incluem: uma mais lenta de controle de concentração do soluto evitando grandes flutuações e fluido de turnos, o que reduz o risco de edema cerebral, o grande flexibilidade em termos de tratamento de ajustamento às necessidades do paciente em qualquer momento, e, finalmente, TRRC permite realizar o tratamento com relativamente simples e amigável a máquinas ., Alguns grandes estudos observacionais têm sugerido que a CRRT é um preditor independente da recuperação renal entre os sobreviventes .na ausência de dados definitivos que apoiem a utilização de um tipo específico de terapêutica de substituição renal, deve-se considerar o CRRT e o IHD como terapias complementares. Portanto, durante o tratamento de pacientes criticamente doentes com AKI e transições de sobrecarga de fluidos entre CRRT e IHD são frequentes, e são frequentemente impulsionados pelo status hemodinâmico dos pacientes.,a ultrafiltração contínua lenta (SCUF) é um tipo de terapia de substituição renal contínua que é geralmente realizada com baixas taxas de fluxo sanguíneo (50 a 100 ml/min), e taxas de ultrafiltração entre 100 e 300 ml/h de acordo com as necessidades do equilíbrio de fluidos. Filtros de superfície relativamente pequenos podem ser utilizados com doses reduzidas de heparina, uma vez que são necessários baixos níveis de ultrafiltração e fluxo sanguíneo .,

hemofiltração veno-venosa contínua (CVVH) é outra técnica de CRRT que permite o controle meticuloso, minuto-a-minuto do balanço de fluidos, fornecendo fluído contínuo, eletrólito e liberação de toxina.a prescrição de gestão de fluidos relacionada com a CRRT e a sua integração na gestão global de fluidos do doente podem ser melhoradas através da utilização de um gráfico de encomendas específico para o balanço de fluidos da máquina, como indicado na Tabela 3., Máquina de equilíbrio de fluidos refere-se ao saldo total de mais de 24 h do período de fluidos administrado pelo TRRC máquina (dialisato ou fluido de substituição ou ambos, dependendo da técnica) e fluidos removido pelo TRRC máquina (gasto dialisato ou ultrafiltrate ou ambos, dependendo da técnica). Esta configuração irá ajudar a alcançar o equilíbrio horário de fluidos previsto, como mostrado na Tabela 3 e Fig. 2.

Circuit set up at University of California San Diego, Medical Center. A taxa média de perfusão do citrato tri-sódio foi de 180 ml/h e a taxa de fluxo sanguíneo (Qb) foi fixada em 100 ml/min. O citrato Tri-sódico foi adicionado na porta do cateter arterial com níveis de cálcio ionizado após o filtro. Foram utilizados níveis de cálcio ionizado pós-filtro para ajustar os caudais de citrato tri-sódio., O valor do BUN pré-filtro foi medido após a perfusão do citrato tri-sódio e após o fluido de substituição pré-diluição (Qr), tendo assim em conta o efeito pré-dilucional. Foi utilizada uma taxa fixa de ultrafiltração (Quf) (fixada em 1000 ml/h) para atingir o equilíbrio dos fluidos. Um volume de efluente alvo foi ajustado por modificação horária da taxa de fluido de substituição (Qs) para alcançar um balanço de fluido negativo, zero ou positivo., Qb, o fluxo de sangue taxa; Qd, dialisato taxa de fluxo; Qr, fluido de substituição a taxa de Quf, total taxa de ultrafiltração; Qnet, líquido fluido taxa de remoção

O objetivo final é manter a perfusão tecidual, otimizando o equilíbrio de fluidos através de uma eficaz remoção de fluido, sem comprometer a efetiva circulação de fluido de volume; portanto, meticuloso acompanhamento do balanço de líquidos é fundamental para todos os pacientes .,outra opção para o tratamento de doentes com sobrecarga de fluidos são os novos dispositivos menores e mais portáteis, como o sistema de FlexFlow Aquadex (Baxter Healthcare). Em doentes com insuficiência cardíaca, Costanzo et al. comparar a ultrafiltração ajustável usando um pequeno dispositivo de ultrafiltração com o uso de diuréticos de ansa intravenosa. Os autores encontraram uma tendência para maior tempo para a recorrência da insuficiência cardíaca em 90 dias após a alta hospitalar em pacientes tratados com o dispositivo de ultrafiltração, e menos insuficiência cardíaca e eventos cardiovasculares., As alterações na função renal e na mortalidade de 90 dias foram semelhantes em ambos os grupos. No entanto, mais doentes que foram aleatorizados para ultrafiltração ajustável tiveram um efeito adverso de especial interesse (p = 0, 018) e um efeito adverso grave relacionado com o produto (p = 0, 026) .