os agentes infecciosos associados à sépsis neonatal mudaram desde meados do século XX. Durante a década de 1950, s aureus e E coli foram os patógenos bacterianos mais comuns entre os recém-nascidos nos Estados Unidos. Ao longo das décadas seguintes, O Grupo B Streptococcus (GBS) substituiu s aureus como o organismo gram-positivo mais comum causando septicemia precoce.
actualmente, GBS e E coli continuam a ser os microrganismos mais frequentemente identificados associados a infecções neonatais., Foram também identificados organismos adicionais, tais como Staphylococcus epidermidis coagulase-negativos, l monocytogenes, Chlamydia pneumoniae, H influenzae, Enterobacter aerogenes, e espécies de Bacteroides e Clostridium em sépsis neonatal.meningoencefalite e sépsis neonatal também podem ser causadas por infecção com adenovírus, enterovírus ou coxsackievírus., Além disso, doenças sexualmente transmissíveis (por exemplo, gonorreia, sífilis, infecção por vírus herpes simples, infecção por citomegalovírus, hepatite, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, rubéola, toxoplasmose, tricomoníase e candidíase) têm sido implicados na infecção neonatal.surgiram organismos bacterianos com maior resistência aos antibióticos e complicaram ainda mais o tratamento da sépsis neonatal. Os padrões de colonização nos viveiros e no pessoal refletem-se nos organismos atualmente associados à infecção nosocomial., Em unidades de cuidados intensivos neonatais (NICUs), os lactentes com menor peso à nascença e idades gestacionais mais jovens têm uma maior susceptibilidade a estes organismos.
S epidermidis, um coagulase negativo, Staphylococcus, é cada vez mais visto como uma causa do hospitalares ou de início tardio, sepse, especialmente nos prematuros infantil, na que é considerada a principal causa de início tardio, infecções., Sua prevalência está provavelmente relacionada a várias propriedades intrínsecas do organismo que lhe permitem aderir prontamente aos médiuns plásticos encontrados em cateteres intravasculares comumente necessários para o cuidado destes bebês.o polissacárido da cápsula bacteriana adere bem aos polímeros plásticos dos cateteres. Além disso, as proteínas encontradas no organismo (AtlE e SSP-1) aumentam a ligação à superfície do cateter. A adesão cria uma cápsula entre o micróbio e o cateter, impedindo a deposição C3 e a fagocitose.,
biofilmes são formados em cateteres internos pela agregação de organismos que se multiplicaram sob a protecção proporcionada pela adesão ao cateter. Slimes são produzidos no local a partir do material extracelular formado pelo organismo, que fornece uma barreira para a defesa do hospedeiro, bem como para a ação antibiótica, tornando a infecção da corrente sanguínea estafilocócica coagulase-negativa (BSI) mais difícil de tratar. As toxinas formadas por S epidermidis também foram associadas a enterocolite necrosante.,além de ser uma causa de sépsis neonatal, os estafilococos coagulase negativos são ubíquos como parte da flora normal da pele. Consequentemente, é um contaminante frequente de sangue e líquido cefalorraquidiano (LCR) culturas. Quando uma cultura cresce este organismo, a apresentação clínica, as contagens de colónias e a presença de neutrófilos polimorfonucleares (PMNs) na coloração Gram do espécime submetido muitas vezes ajudam a diferenciar a verdadeira infecção de espécimes de culturas contaminadas.,para além dos factores microbianos específicos acima mencionados, numerosos factores hospedeiros predispõem o recém-nascido à sépsia. Estes fatores são especialmente proeminentes na criança prematura e envolvem todos os níveis de defesa do hospedeiro, incluindo imunidade celular, imunidade humoral e função de barreira. As defesas imunitárias imaturas e os fatores ambientais e maternos contribuem para o risco de septicemia neonatal, morbilidade e mortalidade, particularmente em crianças com peso corporal pré-termo e/ou muito baixo (VLBW). Também pode haver uma associação genética.,
imunidade celular
PMNs são vitais para o abate eficaz de bactérias. No entanto, as PMNs neonatais são deficientes em quimiotaxia e capacidade de occisão. A adesão diminuída ao revestimento endotelial dos vasos sanguíneos reduz a sua capacidade de marginalizar e deixar o espaço intravascular para migrar para os tecidos. Uma vez nos tecidos, eles podem não se desgranular em resposta a fatores quimiotáticos.,
além disso, as PMN neonatais são menos deformáveis e, portanto, são menos capazes de se mover através da matriz extracelular de tecidos para atingir o local de inflamação e infecção. A capacidade limitada de PMNs neonatais para fagocitose e occisão de bactérias é ainda diminuída quando a criança está clinicamente doente. Por último, as reservas de neutrófilos são facilmente esgotadas devido à diminuição da resposta da medula óssea, especialmente no recém-nascido prematuro.,
as concentrações de monócitos neonatais estão a níveis adultos; contudo, a quimiotaxia macrófaga está diminuída e continua a apresentar função diminuída na primeira infância. Os números absolutos de macrófagos diminuem nos pulmões e provavelmente diminuem também no fígado e no baço. A actividade quimiotáctica e bactericida e a apresentação do antigénio por estas células também não são totalmente competentes à nascença. A produção de citocinas pelos macrófagos diminui, o que pode estar associado a uma diminuição correspondente na produção das células T.,
embora as células T sejam encontradas no início da gestação na circulação fetal e no aumento do número desde o nascimento até cerca de 6 meses de idade, estas células representam uma população imatura. Estas células não proliferam tão rapidamente como as células T adultas quando activadas e não produzem efectivamente as citoquinas que ajudam a estimulação e diferenciação das células B e a proliferação de granulócitos/monócitos.,
formação da função da memória específica do antigénio após o atraso da infecção primária, e a função citotóxica das células T neonatais é 50%-100% tão eficaz como a das células T adultas. À nascença, os recém-nascidos são deficientes em células T de memória. À medida que o recém-nascido é exposto a estímulos antigênicos, o número destas células T de memória aumenta.
as células assassinas naturais (NK) são encontradas em pequenos números no sangue periférico de recém-nascidos., Estas células são também funcionalmente imaturas, na medida em que produzem níveis muito inferiores de interferão gama (IFN-γ) após estimulação primária do que as células NK adultas produzem. Esta combinação de resultados pode contribuir para a gravidade das infecções por HSV no período neonatal.
imunidade Humoral
o feto tem alguma imunoglobulina pré-formada (Ig), que é adquirida principalmente através de transferência placentária não específica da mãe. A maior parte desta transferência ocorre no final da gestação, de modo que os níveis mais baixos são encontrados com o aumento da prematuridade., A capacidade do recém-nascido para gerar imunoglobulina em resposta à estimulação antigénica está intacta; no entanto, a magnitude da resposta é inicialmente diminuída, aumentando rapidamente com o aumento da idade pós-natal.
o recém-nascido é também capaz de sintetizar IgM in utero a 10 semanas de gestação; no entanto, os níveis de IgM são geralmente baixos à nascença, a menos que a criança tenha sido exposta a um agente infeccioso durante a gravidez, o que teria estimulado o aumento da produção de IgM.
IgG e IgE também podem ser sintetizados no útero., A maioria das IgG é adquirida da mãe durante a gestação tardia. O recém-nascido pode receber IgA por amamentação, mas não segrega IgA até 2 a 5 semanas após o nascimento. A resposta ao antigénio polissacárido bacteriano é diminuída e permanece assim durante os primeiros 2 anos de vida.
a produção de proteínas do complemento pode ser detectada desde as 6 semanas de gestação; no entanto, a concentração dos vários componentes do sistema de complemento varia muito de um recém-nascido para outro., Embora alguns lactentes tenham tido níveis de complemento comparáveis aos dos adultos, as deficiências parecem ser maiores na via alternativa do que na via clássica. os componentes citotóxicos terminais da Cascata do complemento que levam à occisão de organismos, especialmente bactérias gram-negativas, são deficientes. Esta deficiência é mais acentuada em crianças pré-termo. A actividade do complemento maduro não é atingida até que os lactentes atinjam os 6-10 meses de vida., Os soros neonatais reduziram a eficiência opsónica contra GBS, e coli e Streptococcus pneumoniae devido à diminuição dos níveis de fibronectina, uma proteína sérica que auxilia a adesão dos neutrófilos e tem propriedades opsónicas.
função de barreira
as barreiras físicas e químicas à infecção no corpo humano estão presentes no recém-nascido, mas são funcionalmente deficientes. A pele e as membranas mucosas são facilmente quebradas na criança prematura., Os recém-nascidos que estão doentes, prematuros ou ambos estão em risco adicional devido aos procedimentos invasivos que violam as suas barreiras físicas à infecção.devido à interdependência da resposta imunitária, as deficiências individuais dos vários componentes da actividade imunitária no recém-nascido conspiram para criar uma situação perigosa quando o recém-nascido é exposto a ameaças infecciosas.,
envolvimento gastrintestinal na sépsis
os intestinos são colonizados por organismos In utero ou no parto através da deglutição e exposição a fluidos amnióticos e secreções genitourinárias do tracto. As defesas imunológicas do tracto gastrointestinal não estão maduras, especialmente no recém-nascido. Os linfócitos proliferam nos intestinos em resposta à estimulação mitogénica; contudo, esta proliferação não é totalmente eficaz na resposta a um microrganismo, uma vez que a resposta aos anticorpos e a formação de citoquinas são imaturas até aproximadamente 46 semanas de gestação.,a enterocolite necrotizante tem sido associada à presença de várias espécies de bactérias no intestino imaturo. O crescimento excessivo destes organismos no lúmen neonatal pode ser um componente da fisiopatologia multifactorial da enterocolite necrotizante.
meningite
Ventriculite
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Ventriculite é o evento iniciador na meningite, com inflamação da superfície ventricular. O material exudativo geralmente aparece no plexo coróide e é externo ao plexo., Ependimite então ocorre, com ruptura do revestimento ventricular e projeções de tufos gliais no lúmen ventricular. Pontes gliais podem desenvolver-se perto destes tufos e causar obstrução, particularmente no aqueduto de Sylvius.
os ventrículos laterais podem ficar localizados, um processo semelhante à formação de abcessos. Os ventrículos multiloculados podem levar ao desenvolvimento de bolsas localizadas de infecção, tornando o tratamento mais difícil.,
meningite é provável que surja no plexo coróide e se estenda através dos ventrículos através de aquedutos e no espaço subaracnóide para afetar as superfícies cerebral e cerebelar. O elevado teor de glicogénio no plexo coróide neonatal fornece um excelente meio para as bactérias. Quando a meningite se desenvolve a partir da ventriculite, o tratamento eficaz é complicado porque os níveis antibióticos adequados nos ventrículos cerebrais são difíceis de alcançar, particularmente se a obstrução ventricular está presente.,a aracnoidite é a fase seguinte do processo e é a marca da meningite. O aracnóide é infiltrado por células inflamatórias produzindo um exsudado que é tipicamente espesso sobre a base do cérebro e mais uniforme sobre o resto do cérebro. No início da infecção, o exsudado contém principalmente PMNs, bactérias e macrófagos. É proeminente em torno dos vasos sanguíneos e pode estender-se para o parênquima cerebral.,
na segunda e terceira semanas de infecção, a proporção de PMNs diminui; as células dominantes são histiócitos, macrófagos e alguns linfócitos e células plasmáticas. Infiltração exsudada pode ocorrer em raízes cranianas 3-8.
após este período, o exsudado diminui. Fios grossos de colagénio, juntamente com fibrose aracnóide, levando, em última análise, a obstrução do fluxo do LCR. Resultados de hidrocefalia. Meningite GBS de início precoce é caracterizada por muito menos aracnoidite do que meningite GBS de início tardio.,vasculite estende a inflamação dos aracnóides e ventrículos aos vasos sanguíneos que circundam o cérebro. A oclusão das artérias raramente ocorre; no entanto, o envolvimento venoso pode ser grave. Flebite pode ser acompanhada por trombose e oclusão completa dos vasos. Trombos múltiplos de fibrina estão especialmente associados a infarto hemorrágico. Este envolvimento vascular é aparente nos primeiros dias de meningite e torna-se mais proeminente durante a segunda e terceira semanas de infecção.,pode ocorrer edema Cerebral durante o estado agudo da meningite e pode ser grave o suficiente para diminuir substancialmente o lúmen ventricular. A causa é desconhecida, mas é provável que esteja relacionada com vasculite e o aumento da permeabilidade dos vasos sanguíneos. Pode também estar relacionado com citotoxinas de origem microbiana. A hérnia de estruturas supratentoriais edematosas geralmente não ocorre em recém-nascidos, por causa da distensão do crânio.,
enfarte
enfarte é uma característica proeminente e grave da meningite neonatal avançada, que ocorre em 30% dos lactentes que morrem. Lesões ocorrem por causa de múltiplas oclusões venosas, que são frequentemente hemorrágicas. Os loci de enfartes estão mais frequentemente no córtex cerebral e na matéria branca subjacente, mas também podem ser sub-dependentes dentro da matéria branca profunda. A perda Neuronal ocorre, especialmente no córtex cerebral, e a leucomalácia periventricular pode posteriormente aparecer em áreas de morte de células neuronais.