Definição
a síndrome de Lemierre (LS) leva o seu nome após o bacteriologista francês André-Alfred Lemierre, quem primeiro descreveu a síndrome em 1936.1 A síndrome é definida por uma infecção da faringe, complicado por septicemia e veia jugular interna trombose seguido por êmbolos sépticos. Devido à introdução de antibióticos, LS tem sido apropriadamente referido como “a doença esquecida”., A bactéria mais comumente envolvida é Fusobacterium necrophorum, mas outras bactérias como fusobacteria, Streptococcus, Staphylococcus, e Enterococcus são comumente encontrados em culturas.2 outras bactérias, tais como Klebsiella Pneumoniae raramente foram descritas em pessoas de meia idade com diabetes tipo 2 recentemente diagnosticada.3
doentes com LS presentes com uma dor prolongada na garganta, dor no pescoço e, frequentemente, com febre.,4 pacientes são muitas vezes jovens (idade 16-30 anos) e saudáveis, mas parecem gravemente doentes com taquicardia, taquipneia, hipotensão e uma baixa saturação (muitas vezes 95%).2, 3, 5,6 resultados laboratoriais mostraram leucocitose com predominância de neutrocitose e proteína C-reactiva elevada, bem como sinais de falência de órgãos, tais como enzimas hepáticas elevadas. A imagem da veia jugular interna mostrou trombose.As complicações desta síndrome grave incluem uma taxa de mortalidade de até 10%,3 especialmente quando o tratamento com antibióticos é atrasado.,Outras complicações menos graves incluem infecções metastáticas nas articulações, órgãos internos (frequentemente pulmões), e/ou o cérebro.6
Fusobacterium necrophorum tem uma reputação de ser resistente à penicilina, assim, as drogas de escolha têm sido principalmente β-lactamase resistentes à β-lactams, tais como piperacilina–tazobactam, apesar de muitas cepas são sensíveis à penicilina em combinação com metronidazol.4,7
a síndrome permanece difícil de diagnosticar devido à sua baixa incidência e ausência de sintomas patognomónicos. Assim, os sintomas imitam outras doenças comuns., Botros et al8 descreveram este dilema de uma forma excelente.o presente estudo é uma revisão das publicações dos últimos 5 anos relativas ao LS. Uma base de dados PubMed de pesquisa foi realizada utilizando os termos MeSH “Síndrome de Lemierre/classificação”, “Síndrome de Lemierre/diagnóstico”, “Síndrome de Lemierre/etiologia”, e “Síndrome de Lemierre/terapia”. Os critérios de inclusão foram: estudos publicados em língua inglesa, tratados com assuntos humanos e data de publicação nos últimos 5 anos. A pesquisa gerou 121 artigos, dos quais os resumos foram lidos, e 18 artigos foram excluídos, uma vez que não diziam respeito a LS., O texto completo de 103 trabalhos foi lido, após o que sete foram excluídos, uma vez que não incluíram quaisquer dados sobre pacientes/casos. No total, foram incluídos 137 processos para este reexame (Figura 1).
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a Figura 1 síndrome de Lemierre revisão: estudo de inclusão e exclusão diagrama de fluxo.
Notes: Figure created using PRISMA 2009 flow diagram software from Moher D, Liberati a, Tetzlaff J, Altman DG, PRISMA Group (2009)., Itens preferenciais de relatórios para revisões sistemáticas e meta-análises: a declaração PRISMA. PLoS Med 6 (7): e1000097 doi: 10.1371 / journal.pmed.1000097. Para obter mais informações, visite www.prisma-statement.org.94 |
o Diagnóstico
Um diagnóstico definitivo de LS deve ser feita com base nos seguintes conclusões:7,9
- um recente faringe doença,
- complicado por embolia séptica,
- bem como a trombose da veia jugular interna ou descobertas de F. necrophorum em culturas de sangue.,
clínico
esta revisão produziu um número total de 137 casos2,3,5,6,8,10-90 incluindo relatórios de casos e revisões menores. As principais características clínicas dos LS são notificadas na Tabela 1. Vinte e quatro por cento dos casos foram apresentados com uma queixa na faringe área (amigdalite, faringite, comum dor de garganta), enquanto alguns entrou com uma queixa inicial de um inchaço do pescoço,37,61,64-66,73,82 devido ao trombo em si ou um abscesso localizado na região do pescoço., Apenas onze casos foram descritos com dificuldades iniciais na região dentária.,6,16,18,42,46 a região otogênica, 18, 19, 68, 77 ou o sistema nervoso central.29.45 apresentações atípicas incluíram seizures90 e cegueira.60,63 metade dos casos foram apresentados com septicemia na primeira avaliação no hospital, e pelo menos 17 casos foram entubados (não relatados em todos os artigos), evidenciando a gravidade do LS., Curiosamente, a localização da infecção primária é um importante fator de prognóstico: a infecção na localização orofaríngea (em comparação com outros locais) foi associada com um maior risco de estadias mais longas na unidade de cuidados intensivos devido a complicações como problemas respiratórios.18 pelo menos 37 dos casos nesta revisão não estavam no grupo etário geralmente associado com LS, ao invés de mais de 30 anos ou menos de 15 anos., Onze eram crianças menores de 15 anos, que apresentaram uma variedade de sintomas, incluindo faringitis59 e/ou pneumonia43 e também sintomas mais graves, como meningitis45 ou convulsões febris.58 nenhuma das crianças desta revisão morreu. Também no grupo etário mais velho, as queixas comuns como pneumonia40 dominaram, mas também aqui foram observados sintomas/doenças mais graves, tais como embolia múltipla.38 já tinha sido encontrado que outras doenças subjacentes LS nestes pacientes mais velhos, tais como diabetes ou câncer.,91
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Tabela 1 características clínicas Comuns da síndrome de Lemierre Abreviatura: CNS, sistema nervoso central. |
A mortalidade global foi de 2%, a morte foi relatado apenas em dois dos 137 casos. Isto é consideravelmente menor do que anteriormente relatado.,91 Brevemente, não fusobacteria foram cultivadas em dois casos seguintes: 1) um paciente diabético com amigdalite e abscesso peritonsilar (K. pneumoniae cultura positiva)3 e 2) a 79 anos de idade, com amigdalite e vários êmbolos sépticos em pulmões, fígado, coração, rins e articulações (Streptococcus anginosus cultura positiva).,Num estudo anterior, apresentámos morbilidade e mortalidade em doentes com culturas positivas no sangue, sputum ou efusão pleural com fusobactérias versus Staphylococcus aureus e mostrámos que as infecções com fusobactérias estavam associadas a uma mortalidade de 1 ano significativamente menor.92 apenas um doente no grupo de fusobactérias nesse estudo tinha LS,49 mas, geralmente, a mortalidade no grupo de fusobactérias deveu-se à co-morbilidade e não à gravidade da própria infecção., Pode-se especular que o viés de publicação desempenha um papel importante ao tentar estimar a mortalidade nesta síndrome rara. Poderia ir em ambos os sentidos: casos fatais com menor probabilidade de serem publicados devido ao simples fato de que esses casos poderiam ser perdidos e não diagnosticados de todo; ou casos fatais poderiam ter maior probabilidade de serem publicados devido ao interesse em que esses casos se tornassem fatais.
microbiológicos
nesta revisão, 96 casos notificaram um agente microbiológico causador; a maioria dos casos foram infecções com F., necrophorum (41), Fusobacterium nucleatum (6), e não especificado fusobacteria (3), outros eram infecções por agentes microbiológicos, tais como Streptococcus (17), incluindo S. aureus resistentes à meticilina, e S. aureus (seis casos) (Figura 2). Estes achados sugerem que F. necrophorum ainda é o principal agente microbiológico em LS, mas também pode ser devido ao viés relatado, como médicos e/ou editores só aprovar “a doença esquecida” quando fusobacteria está presente em culturas relevantes., Fusobacterium necrophorum (e outras fusobactérias) é uma bactéria anaeróbica obrigatória e é notoriamente difícil de cultura, requerendo um período de incubação mais longo do que outras bactérias.92 uma grande parte dos casos não comunicou um agente microbiológico (n=40). Tal como acontece com outras bactérias, as culturas podem ser falsas negativas se os antibióticos forem administrados antes da colheita da amostra. Se os casos sem uma cultura positiva de F. necrophorum (ou outras fusobactérias) são casos verdadeiros de LS é discutível. Na revisão de Riordan, 9 foi sugerido que F., necrophorum está de fato presente em todos os pacientes com LS, mas não é detectado devido a várias circunstâncias e que as bactérias detectadas seriam incapazes de causar LS por conta própria. No entanto, esta conclusão bastante severa não foi aceita como uma regra comum na comunidade clínica, e até agora um diagnóstico clínico de LS ainda é válido se as bactérias não forem detectadas ou se tornarem Streptococcus ou algumas outras bactérias patogénicas conhecidas.,
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Figura 2 Distribuição do agente bacteriano.abreviatura: MRSA, Staphylococcus aureus resistente à meticilina. |
Imaging
Concerning the diagnosis of the infectious trombose, the optimal imaging tool is still debated., A ultrassonografia é uma ferramenta livre de radiação e facilmente disponível, mas tem a desvantagem de ser menos sensível para o material de trombose recentemente formado, com uma menor ecogenicidade, bem como dificuldades nas áreas de tecido mais profundas em torno da clavícula e mandíbula.A ressonância magnética (MRI) é um excelente método para visualizar todas as estruturas anatômicas, bem como a trombose e/ou embolia séptica. No entanto, a ressonância magnética é cara e geralmente não prontamente disponível. Tomografia computadorizada (TC) scans são mais baratos e disponíveis na maioria dos hospitais, mas envolve exposição à radiação., Nesta revisão, a grande maioria dos casos (95%) com tromboflebite da veia jugular interna foram diagnosticados por tomografia computadorizada. A ultra-sonografia foi usada pelos restantes casos, mas nenhum usou ressonância magnética.no total, dez casos (7%) não apresentaram trombos ou trombos desconhecidos durante a sua doença. A maioria dos casos (84%) teve trombose da veia jugular interna, enquanto alguns casos (9%) tiveram trombose de outras veias, tais como a veia facial, sinusal transverso, ou vena oftalmico.,47,60
Uma proporção maior de casos (71 casos) tinha séptico embolia pulmonar, mas embolia séptica também foram vistos em outros órgãos, como o fígado,12,38,87 baço,81 articulações,38,70 coração,38 e o sistema nervoso central,29,31, mesmo que em menor número.antibióticos todos, à excepção de alguns casos raros, receberam tratamento antibiótico durante a sua estadia no hospital. Foram utilizados vários regimes diferentes do antibiótico de escolha. A resistência à penicilina não foi encontrada com uma frequência aumentada., No entanto, carbapenem e piperacilina/tazobactam foram frequentemente utilizados, quer em monoterapia quer em associação com metronidazol, e 98% dos casos (mortalidade n=2) foram tratados com sucesso. A duração média do tratamento com antibiótico foi de 4 semanas, mas variou entre 10 dias e 8 semanas. A razão para a escolha de uma determinada duração não foi explicada em nenhum dos documentos incluídos. Riordan9 destaca as características do metronidazol e também recomenda-o como monoterapia, o que não foi visto em nenhum dos casos nesta revisão., Elogia especialmente o metronidazol pela sua profunda actividade contra todas as estirpes de Fusobacterium spp., sua boa penetração dentro do tecido, e sua boa disponibilidade oral. Em relação à duração do tratamento, Riordan9 e outros, semelhantes a esta revisão, encontrou uma ampla gama de duração do tratamento; no entanto, parece que não há nenhum motivo justificado ao longo do tratamento intravenoso em casos de LS, e assim, se o paciente responde bem ao tratamento, ele/ela pode ser mudado para tratamento por via oral após as primeiras 2 semanas de antibióticos intravenosos.,A anticoagulação
anticoagulaçãoanticoagulação é ainda um assunto controverso, não tendo sido realizados estudos adequados sobre o assunto. Nesta revisão, descobrimos que 87 casos (64%) receberam tratamento anticoagulante, muitas vezes com heparina de baixo peso molecular. A duração do tratamento variou entre 2 semanas e 6 meses. Alguns doentes (n=2) sofreram efeitos secundários (hemorragia ou coagulação intravascular disseminada) e foram tratados em conformidade sem efeitos adversos graves.32,87 na revisão por Riordan e também em revisões anteriores, a frequência de pacientes tratados com anticoagulantes foi de 21% -23%., A alta prevalência neste estudo pode ser devido à hipótese generalizada, não confirmada sobre os efeitos positivos dos anticoagulantes, que parecem ter ganho uma posição favorável na clínica. Além disso, nesta revisão, não subdividimos os pacientes que recebem tratamento anticoagulante em relação a trombose apenas na veia jugular e trombose envolvendo cavernoso sinusal. Esta última situação é mais grave e, por conseguinte, exige uma estratégia de tratamento mais agressiva.,
outras formas de Tratamento
um número substancial de casos (n=17) teve abcessos em várias localizações anatómicas: pulmões, fígado, epidura e pescoço. Geralmente, abscessos acessíveis foram tratados por drenagem. Raramente, outros procedimentos cirúrgicos foram realizados: extração dentária, 84 craniotomia, 69 e ligadura da veia oclusiva, 18, 65, 68, a fim de prevenir mais embolia séptica. Comum para estes casos foram doenças graves, e todas as outras modalidades de tratamento já foram iniciadas, ligação parece ser reservada exclusivamente para pacientes extremamente doentes.,
conclusão
dado que identificamos apenas 30 relatórios de casos a partir de 2012, 27 a partir de 2014, e dez a partir de 2015, não parece que a incidência de LS está aumentando. No entanto, estas são especulações, e evidentemente o viés de publicação é inevitável, e o” mercado ” pode estar saturado com relatórios de casos sobre o assunto. A síndrome ainda merece o nome de “doença esquecida”, e a maioria das infecções fusobacterianas não são LS. Um desfecho fatal é raro.,
diagnosticar LS ainda requer um exame clínico completo e conhecimento da associação entre doença médica aguda atual e uma infecção faríngea recente; no entanto, há uma necessidade de estudos sobre os resultados diagnósticos quando LS é suspeita.além disso, a colheita precoce de amostras de sangue e de culturas de Microbiologia em doentes graves é necessária para estabelecer um diagnóstico microbiológico. Os sintomas de possível trombose precisam de ser avaliados por uma tomografia computadorizada precoce ou ultra-sonografia. O primeiro tem uma melhor capacidade de diagnóstico, incluindo vasos intratorácicos e embolia séptica.,o tratamento é eficaz e segue os princípios gerais: antibióticos sistémicos, drenagem de abcessos e, talvez, anticoagulação. O tratamento com antibióticos é crucial e deve ser corrigido de acordo com os resultados microbiológicos sobre a resistência ao fármaco. Penicilina, carbapenem ou piperacilina/tazobactam – frequentemente em combinação com metronidazol – é eficaz. A duração óptima do tratamento não está estabelecida, mas 2 semanas de antibióticos intravenosos com um total de 4-6 semanas parece suficiente., No entanto, a duração precisa de individualização de acordo com a gravidade da doença e os resultados de acompanhamento, incluindo marcadores inflamatórios serológicos e imagiológicos.com base na evidência actual, ainda não se sabe se a terapêutica anticoagulante é obrigatória. Não houve diferenças aparentes na mortalidade ou evolução entre os 64% de casos tratados com anticoagulantes versus os 36% que não foram. No entanto, é mais provável que haja confusão por indicação. Infelizmente, não existem estudos aleatórios sobre esta controvérsia.,
no geral, LS é caracterizado pela ausência de Estudos em larga escala, mas espero que o futuro testemunhará uma abordagem pragmática multicêntrica para abordar as várias controvérsias desta doença intrigante.
divulgação
os autores não relatam conflitos de interesse neste trabalho.