Abstract
Acest studiu și-a propus să analizeze cu precizie dimensiuni, forme și variante ale inserțional urme ale tendonului tibial anterior (TAT) la cuneiform medial (MC) și primul metatarsian (MT1) de bază. Au fost disecate patruzeci și unu de specimene cadaverice umane fixate în formalină., După pregătirea amprentei TAT, au fost realizate fotografii standardizate și au fost evaluați următorii parametri: lungimea amprentei, lățimea, zona de inserție, locația dorsoplantară, forma și alunecările suplimentare ale tendonului. Douăzeci de picioare (48,8%) au prezentat o inserție egală la MC și MT1, alte 20 de picioare (48,8%) au avut o inserție largă la MC și o inserție îngustă la MT1, iar 1 picior (2,4%) a demonstrat o inserție îngustă la MC și o inserție largă la MT1. Alunecările suplimentare de tendon care se introduc la arborele metatarsal au fost găsite în două picioare (4,8%)., În ceea ce privește dorsoplantar orientare, urmele s-au situat medial în 29 de picioare (70.7%) și medioplantar în 12 picioare (29.3%). Forma cea mai comună la baza MT1 a fost tipul semilună (75,6%) și Tipul oval la MC (58,5%). Studiul de față a furnizat date mai detaliate privind dimensiunile și tipurile morfologice ale amprentei anterioare a tendonului tibial. Datele anatomice stabilite pot permite o pregătire chirurgicală mai sigură și o reconstrucție mai anatomică.
1., Introducere
mușchiul anterior tibial este cunoscut ca cel mai puternic extensor dorsal al piciorului și gleznei. Mușchiul provine de pe suprafața anterioară-laterală a tibiei și continuă până la dorsul piciorului, unde tendonul său se introduce la baza primului metatarsal (MT1) și la cuneiformul medial (MC) . O înțelegere detaliată a anatomiei inserției tendonului anterior tibial (TAT) este crucială pentru reconstrucția chirurgicală, precum și pentru recoltarea tendonului în chirurgia piciorului și gleznei., Cu toate acestea, manualele de anatomie comune oferă o descriere simplificată a inserției osoase a tendoanelor. Deși mai multe studii anatomice s-au concentrat pe variațiile inserțiilor tat distal, poziția exactă a amprentei tat osoase a primit puțină atenție .rupturile TAT sunt rareori condiții și pot fi cauzate de traume directe sau rupturi spontane. Rupturile spontane se întâmplă predominant pe baza unui proces degenerativ . Reconstrucția chirurgicală a TAT este tratamentul de alegere în cazurile cu afectare severă a extensiei dorsale și supinației piciorului., Au fost raportate diferite tehnici în funcție de severitatea leziunilor tendonului sau de formarea decalajului. Pentru a restabili brațul natural al pârghiei mușchiului anterior tibial, tendonul trebuie reintrodus la amprenta anatomică . Descrierea anatomică precisă a atașamentelor ligamentului și tendonului este importantă și poate ajuta la optimizarea procedurilor de reconstrucție în ceea ce privește plasarea ancorei sau dimensionarea grefei.TAT joacă, de asemenea, un rol major în transferurile de tendoane ale piciorului și gleznei., Dezechilibrul funcției neuromusculare și deformarea dinamică reziduală a piciorului la copii sunt indicații comune pentru transferurile TAT sau tat divizate. Pregătirea chirurgicală a tendonului la inserarea acestuia face obligatorie Cunoașterea cursului anatomic și a anatomiei .acest studiu și-a propus să analizeze cu precizie amprentele inserționale ale TAT (tendonul anterior tibialis) și variațiile sale. Sa anticipat că aceste informații ar ajuta la efectuarea unei reconstrucții anatomice și, astfel, la clarificarea premiselor anatomice locale pentru recoltarea tendoanelor.
2., Materiale și metode
în acest studiu au fost incluse patruzeci și unu (41) de specimene adulte de picior inferior fixat cu formalină. Specimenele au fost obținute de la donatori voluntari care au consimțit în timpul vieții să-și doneze corpul în scop de cercetare și predare Centrului de anatomie și Biologie Celulară de la universitatea noastră de Medicină. Studiul a fost aprobat de comitetul local de etică (EK 1555/2015).vârsta medie a celor 26 de donatori de sex feminin și 15 de sex masculin a fost de 85, 2 ani (67-101). Douăzeci (20) stânga și douăzeci și unu (21) picioare inferioare drepte au fost disecate., Criteriile de includere au fost o calitate suficientă a specimenului și nici o dovadă de intervenție chirurgicală în zona examinată, pentru a permite o identificare completă a atașamentului tendonului. Pielea, țesutul subcutanat și toți mușchii, cu excepția mușchiului anterior tibial, au fost îndepărtați de la picioarele inferioare cu un bisturiu. S-a avut grijă să nu se rănească nicio structură ligamentoasă, în special tendonul anterior tibial (TAT) și inserțiile osoase corespunzătoare. Fiecare curs al TAT a fost documentat prin fotografie conform unui protocol standardizat., După expunerea atașamentelor osoase ale TAT, tendonul a fost disecat cu atenție și îndepărtat la inserția osoasă. „Amprenta” sa a fost marcată cu cerneală și documentată prin fotografie cu o riglă într-o manieră standardizată. Un tendon divizat sau variații suplimentare ale alunecărilor de extensie tendinoase au fost evaluate descriptiv. Pentru a identifica amploarea exactă a amprentei, oasele midfoot și hindfoot au fost dezarticulate și fotografiate din nou cu o riglă de referință.,au fost efectuate măsurători ale dimensiunilor amprentei (lungime și lățime, mm) și au fost calculate zonele de inserție (Aoi, mm2). Toate fotografiile au fost măsurate digital prin utilizarea software-ului Image J (http://rsb.info.nih.gov/ij/). Diferite tipuri de amprente TAT s-au distins în funcție de forma și zona atașamentului tendonului. Pentru a clarifica care inserție osoasă contribuie mai mult la amprenta TAT, a fost utilizată clasificarea Musială., Clasificarea definește o amprentă egală la MC și MT1, o inserție largă la MC și o inserție îngustă la MT1 și o inserție îngustă la MC și o inserție largă la MT1 sau o inserție principală la MC și unele alunecări accesorii la MT1 . Pentru a defini o locație dorsoplantară a amprentelor la aspectul medial al oaselor corespunzătoare, axa longitudinală a primului metatarsal a fost trasată ca linie de referință. Întreaga inserție la MC și MT1 a fost luată în considerare. Amprentele situate plantar la acea linie au fost definite ca medioplantar., Dacă o amprentă a traversat sau a atins acea linie, locația a fost specificată ca medială (Figura 1). Măsurătorile de suprafață și distanță sunt raportate ca medii cu intervalul.
3. Rezultate
TAT inserat în toate cele 41 de exemplare (100%) la prima bază metatarsală și cuneiforma mediană. Conform clasificării propuse de Musial, 20 de picioare (48,8%) au prezentat o inserție de tip I (inserție egală la MC și MT1), 20 de picioare (48,8%) au prezentat o inserție de tip II (inserție largă la MC și inserție îngustă la MT1), și 1 picior (2,4%) au prezentat o inserție de tip IV (inserție îngustă la MC și inserție largă la MT1), respectiv., Datorită aspectului morfologic heterogen al amprentei TAT în tipul I, am subclasificat în continuare tipul I În Ia (inserție largă la MC și MT1) și Ib (inserție îngustă la MC și MT1). Tipul Ia a fost identificat la 3 picioare (7,3%) și tipul Ib la 17 picioare (41,5%) (Tabelul 1 și Figura 2). Niciunul dintre specimene nu a prezentat o inserție de tip III (inserție principală la MC și unele alunecări accesorii la MT1).
lățimea medie a amprentei TAT la MC a fost de 6,7 mm (interval 2,0–14,4), iar lungimea medie a fost de 13,9 mm (interval 8,4–22,6). Pentru amprenta MT1 dimensiunile corespunzătoare au fost 4.6 mm (interval 1.6–14.7) și 14.0 mm (interval 9.2–20.2), respectiv. La cuneiforma mediană aria medie de inserție (AOI) a relevat 71,5 mm2 cu un interval cuprins între 20,1 și 151,0 mm., Suprafața medie a amprentei la prima bază metatarsiană a fost măsurată la 48,1 mm2 (interval 18,5–97,0). Amprenta MC a reprezentat 59,8% din suprafața de inserție a atașamentului att Unit. Cu privire la dorsoplantar orientare, urmele s-au situat medial în 29 de picioare (70.7%) și medioplantar în 12 picioare (29.3%) (Figura 1).
s-au găsit alunecări suplimentare de tendon la două picioare (4, 8%). O alunecare introdusă la primul ax metatarsian proximal și una la arborele metatarsian distal (Figura 3).,
4. Discuție
descrierea anatomică precisă a inserției și amprentei tendonului anterior tibial facilitează o pregătire chirurgicală sigură și o reconstrucție anatomică. În seria noastră de 41 de picioare am găsit o amprentă tat divizată cu o inserție la prima bază metatarsală și la cuneiforma mediană în toate exemplarele disecate. Amprenta mai mare cu o suprafață medie de inserție corespunzătoare de 71 mm2 (59.,8% din suprafața totală a amprentei) este situată la cuneiformul medial. Evaluarea topografică a relevat o amprentă medială localizată în 70% și o amprentă medioplantară în aproximativ 30% din picioare. Am definit diferite tipuri de inserții în funcție de mărimea și forma zonelor de inserție corespunzătoare. Majoritatea exemplarelor au prezentat o amprentă mai mare la cuneiformul medial. S-au găsit alunecări suplimentare de tendon la 2 exemplare (4, 8%).,conform clasificării inițiale a inserțiilor TAT prin Musial, există 4 tipuri diferite: Tip I, cu o inserție egală la MC și primul MT; tip II, cu o inserție largă la MC și o inserție îngustă la primul MT, tip III, cu o inserție principală la MC și doar o alunecare mică a tendonului la primul MT; și tip IV, cu o inserție largă la primul MT și o inserție îngustă la MC., În studiul de față clasificarea a fost modificată cu o subclasificare a tipului I în Ia (inserție largă la MC și MT1) și Ib (inserție îngustă la MC și MT1). Tipul Ib (41,5%) și tipul II (48,8%) au fost cele mai frecvente modele de inserție din seria noastră.Brenner a disecat 156 de picioare căutând diferențe în inserția TAT între picioarele normale și picioarele cu deformare hallux valgus. Diferențele dintre picioarele hallux valgus și picioarele normale nu au putut fi determinate în acest studiu. În ceea ce privește locurile de inserție a găsit 3 picioare (1.,9%) cu o singură inserție la prima bază metatarsiană și 2 picioare (1,3%) cu o inserție la cuneiformul medial, respectiv. Majoritatea specimenelor au prezentat o inserție pe ambele oase (96, 2%) .într-un alt studiu, Anagnostakos și colab. a raportat inserarea tendonului anterior tibial în 53 de picioare. Au găsit 68% cu un atașament la cuneiformul medial și la prima bază metatarsală. 25% din picioare au prezentat o singură amprentă la cuneiforma mediană, dar nu a fost găsit niciun specimen cu o inserție numai la prima bază metatarsală., În schimb, populația noastră de studiu a arătat amprente pe ambele oase în toate specimenele disecate (100%). Această diferență s-ar putea datora dimensiunii mai mici a eșantionului din studiul de față. Sinoptic rezultatele noastre corespund bine cu constatările lui Brenner și Musial . O bursă subtendină a fost detectată în 17, 3% din cazuri de către Brenner . Studiul nostru confirmă prezența unei burse în 19, 5% din exemplare.rupturile anterioare ale tendonului Tibialis sunt o patologie neobișnuită, dar rapoartele de caz și seria de reconstrucții chirurgicale cresc de la prima descriere din 1905 ., În special la pacienții care prezintă o pierdere majoră de dorsiflexia gleznei și piciorului supinație puterea însoțită de tulburări de mers, cu un ritm de mers, sau picior-pălmuirea, beneficia de reparații chirurgicale. Există, de asemenea, o tendință de reparație chirurgicală primară în rupturile degenerative netraumatice. Au fost descrise diferite tehnici . Reconstrucția anatomică a cursului natural și a brațului de pârghie biomecanic trebuie urmărită pentru a restabili puterea de extensie dorsală și supinația piciorului anterior., Reatașarea tendonului la os se realizează de obicei prin utilizarea ancorelor osoase care trebuie plasate la inserția anatomică. În cazurile cu un tendon retras care nu poate fi aplicat pe locul său de inserție, o autogrefă sau o alogrefă de tendon interpozițională poate fi utilizată pentru reconstrucție sau augmentare. Cunoașterea dimensiunii și locației amprentei este utilă în luarea deciziilor chirurgicale .transferurile tendonului în jurul piciorului sunt utilizate în mod obișnuit proceduri chirurgicale pentru echilibrarea sau legarea mișcării piciorului și gleznei în timpul mersului., Indicațiile pentru transferul TAT variază de la deformări reziduale sau spastice dinamice ale piciorului la copii până la o funcție afectată a tendonului peroneal la adulți. Descrierea exactă a inserției TAT poate ajuta chirurgii în timpul pregătirii și recoltării tendoanelor .relația strânsă a TAT cu prima articulație tarsometatarsală (TMTJ) este, de asemenea, un accent în chirurgia hallux valgus. Prima artrodeză TMTJ cu fixare pe placă este o procedură chirurgicală populară datorită unui potențial puternic de corecție unghiulară . Dovezile biomecanice și anatomice recente sugerează utilizarea plăcilor plantare. Plaass și colab., a definit o zonă sigură pentru plasarea plăcii plantare în prima artrodeză TMTJ prin conturarea atașării tibialului anterior și a tendonului peroneus longus. Studiul lor a arătat în continuare că proiectarea plăcii în funcție de premisele anatomice este esențială în scopul conservării atașamentelor tendonului. Plasarea plantară strictă a unei plăci nu interferează cu tendonul anterior tibial în prima artrodeză TMTJ/Lapidus.
este recunoscut faptul că acest studiu cuprinde unele limitări., Diferențele descrise în inserția anatomică a TAT pot varia datorită originii geografice și numărului de exemplare examinate. Prin urmare, amprentele anatomice măsurate pot să nu fie reprezentative pentru populația generală. O analiză detaliată privind diferențele dintre variațiile amprentei masculine și feminine a fost omisă datorită mărimii eșantionului. Cu toate acestea, dimensiunea relativă mică a eșantionului de 41 de picioare disecate este încă o cantitate acceptabilă pentru un studiu cu specimen anatomic.,studiul de față a furnizat date mai detaliate privind dimensiunile și tipurile morfologice ale amprentei anterioare a tendonului tibial. Diferitele forme și locații topografice au fost descrise pentru prima dată. Cu toate acestea, informațiile nou obținute pot ajuta la pregătirea chirurgicală și pot spori dezvoltarea în continuare a noilor tehnici chirurgicale pentru reconstrucția tendonului anterior tibial.
5. Concluzie
acest studiu oferă o analiză anatomică calitativă și cantitativă cuprinzătoare a inserției tendonului anterior tibial., Datele actuale vor îmbunătăți cunoștințele actuale privind anatomia amprentei TAT și pot fi utilizate ca referință pentru Reconstrucții anatomice sau ulterior vor ajuta la pregătirea chirurgicală pentru recoltarea tendoanelor.
conflicte de interese
autorii declară că nu au conflicte de interese.