Obiectivele de Învățare
Până la sfârșitul acestei secțiuni, veți fi capabili să:
- Descrie trei mecanisme implicate in hemostaza
- Explica cum extrinseci și intrinseci de coagulare căi duce la parcurs comun, și factori de coagulare a implicat în fiecare
- Discuta tulburări care afectează hemostaza
Trombocitele sunt actori-cheie în hemostaza, procesul prin care organismul sigilii de o ruptură a vaselor de sânge și previne alte pierderi de sânge., Deși ruptura vaselor mai mari necesită de obicei intervenție medicală, hemostaza este destul de eficientă în tratarea rănilor mici și simple. Există trei etape ale procesului: spasmul vascular, formarea unui dop de trombocite și coagularea (coagularea sângelui). Eșecul oricăruia dintre acești pași va duce la hemoragie—sângerare excesivă.când un vas este tăiat sau perforat sau când peretele unui vas este deteriorat, apare spasmul vascular. În spasmul vascular, mușchiul neted din pereții vasului se contractă dramatic., Acest mușchi neted are ambele straturi circulare; vasele mai mari au și straturi longitudinale. Straturile circulare tind să constrângă fluxul de sânge, în timp ce straturile longitudinale, atunci când sunt prezente, atrag vasul înapoi în țesutul înconjurător, adesea făcând mai dificil pentru un chirurg să localizeze, să prindă și să lege un vas tăiat. Răspunsul spasmului vascular este considerat a fi declanșat de mai multe substanțe chimice numite endoteline care sunt eliberate de celulele căptușelii vaselor și de receptorii durerii ca răspuns la leziunile vaselor., Acest fenomen durează de obicei până la 30 de minute, deși poate dura ore întregi.în a doua etapă, trombocitele, care în mod normal plutesc liber în plasmă, întâlnesc zona rupturii vaselor cu țesutul conjunctiv subiacent expus și fibrele colagene. Trombocitele încep să se aglomereze împreună, devin înțepate și lipicioase și se leagă de colagenul expus și de căptușeala endotelială. Acest proces este asistat de o glicoproteină din plasma sanguină numită factor von Willebrand, care ajută la stabilizarea dopului de trombocite în creștere., Pe măsură ce trombocitele se colectează, ele eliberează simultan substanțe chimice din granulele lor în plasmă care contribuie în continuare la hemostază., Printre substanțele eliberate de trombocite sunt:
- adenozin difosfat (ADP), care ajută suplimentare plachetelor de a adera la site-ul de prejudiciu, consolidarea și extinderea priza de trombocite
- serotonina, care menține vasoconstricția
- prostaglandine și fosfolipide, care menține, de asemenea, vasoconstricție și de a ajuta pentru a activa în continuare de coagulare a substanțelor chimice, cum s-a discutat următoarea
O priza de trombocite poate temporar sigila o mică deschizătură într-un vas de sânge. Formarea plugului, în esență, cumpără timpul corpului în timp ce se fac reparații mai sofisticate și durabile., Într-o manieră similară, chiar și navele de război navale moderne poartă încă un sortiment de dopuri de lemn pentru a repara temporar mici breșe în Coca lor până când se pot face reparații permanente.aceste reparații mai sofisticate și mai durabile se numesc colectiv coagulare, formarea unui cheag de sânge. Procesul este uneori caracterizat ca o cascadă, deoarece un eveniment solicită următorul ca într-o cascadă pe mai multe niveluri., Rezultatul este producerea unui cheag gelatinos, dar robust, format dintr—o plasă de fibrină—o proteină filamentoasă insolubilă derivată din fibrinogen, proteina plasmatică introdusă anterior-în care trombocitele și celulele sanguine sunt prinse. Figura 1 rezumă cele trei etape ale hemostazei.
Figura 1. (a) o leziune a unui vas de sânge inițiază procesul de hemostază. Coagularea sângelui implică trei etape. În primul rând, spasmul vascular constrictează fluxul de sânge. Apoi, se formează un dop de trombocite pentru a sigila temporar deschideri mici în vas., Coagularea permite apoi repararea peretelui vasului odată ce scurgerea sângelui s-a oprit. (b) sinteza fibrinei în cheagurile de sânge implică fie o cale intrinsecă, fie o cale extrinsecă, ambele conducând la o cale comună. (credit a: Kevin MacKenzie)
factorii de coagulare implicați în coagulare
în cascada de coagulare, substanțele chimice numite factori de coagulare (sau factori de coagulare) determină reacții care activează și mai mulți factori de coagulare., Procesul este complex, dar este inițiat de-a lungul a două căi de bază:
- calea extrinsecă, care în mod normal este declanșată de traume.
- calea intrinsecă, care începe în sânge și este declanșată de deteriorarea internă a peretelui vasului.ambele se îmbină într-o a treia cale, denumită calea comună (vezi figura 1b). Toate cele trei căi sunt dependente de cei 12 factori de coagulare cunoscuți, inclusiv Ca2+ și vitamina K (Tabelul 1). Factorii de coagulare sunt secretați în principal de ficat și trombocite., Ficatul necesită vitamina K solubilă în grăsimi pentru a produce multe dintre ele. Vitamina K (împreună cu biotina și folatul) este oarecum neobișnuită printre vitamine, deoarece nu este consumată numai în dietă, ci este sintetizată și de bacteriile care locuiesc în intestinul gros. Ionul de calciu, considerat factor IV, este derivat din dietă și din defalcarea osului. Unele dovezi recente indică faptul că activarea diferiților factori de coagulare are loc pe site-urile receptorilor specifici de pe suprafețele trombocitelor.
cei 12 factori de coagulare sunt numerotați de la I la XIII în funcție de ordinea descoperirii lor., Factorul VI a fost cândva considerat a fi un factor de coagulare distinct, dar acum este considerat a fi identic cu factorul V. în loc să renumeroteze ceilalți factori, factorul VI a fost permis să rămână ca substituent și, de asemenea, un memento că cunoștințele se schimbă în timp.
Tabelul 1., Liver* Extrinsic and intrinsic XI Antihemolytic factor C (plasma thromboplastin antecedent) Plasma protein Liver Intrinsic; deficiency results in hemophilia C XII Hageman factor Plasma protein Liver Intrinsic; initiates clotting in vitro also activates plasmin XIII Fibrin-stabilizing factor Plasma protein Liver, platelets Stabilizes fibrin; slows fibrinolysis * Vitamin K required., Extrinsecă
răspunde mai repede și mai direct extrinsecă (de asemenea, cunoscut sub numele de țesut factor pathway) începe atunci când apare o defecțiune la țesuturile înconjurătoare, cum ar fi într-o leziune traumatică. La contactul cu plasma sanguină, celulele extravasculare deteriorate, care sunt extrinseci în sânge, eliberează factorul III (tromboplastină). Secvențial, se adaugă Ca2+ apoi factorul VII (proconvertin), care este activat de factorul III, formând un complex enzimatic., Acest complex enzimatic duce la activarea factorului X (Stuart–Prower factor), care activează calea comună discutată mai jos. Evenimentele din calea extrinsecă sunt finalizate în câteva secunde.calea intrinsecă (cunoscută și ca calea de activare a contactului) este mai lungă și mai complexă. În acest caz, factorii implicați sunt intrinseci (prezenți în) fluxul sanguin., Calea poate fi determinată de deteriorarea țesuturilor, care rezultă din factori interni, cum ar fi boala arterială; cu toate acestea, este cel mai adesea inițiată atunci când factorul XII (factorul Hageman) vine în contact cu materiale străine, cum ar fi atunci când o probă de sânge este pusă într-o eprubetă de sticlă. În interiorul corpului, factorul XII este de obicei activat atunci când întâlnește molecule încărcate negativ, cum ar fi polimerii anorganici și fosfatul produs mai devreme în seria de reacții de cale intrinsecă., Factorul XII declanșează o serie de reacții, care la rândul său activează factorul XI (antihemolytic factorul C sau plasmă tromboplastină antecedent), atunci factorul IX (antihemolytic factorul B sau plasmă thromboplasmin). Între timp, substanțele chimice eliberate de trombocite cresc rata acestor reacții de activare. În cele din urmă, factorul VIII (antihemolytic Un factor) de trombocite și a celulelor endoteliale combină cu factorul IX (antihemolytic factorul B sau plasmă thromboplasmin) pentru a forma un complex enzimatic care activează factorul X (Stuart–Prower factor sau thrombokinase), ceea ce duce la frecvente cale., Evenimentele din calea intrinsecă sunt finalizate în câteva minute.
calea comună
atât căile intrinseci, cât și cele extrinseci conduc la calea comună, în care fibrina este produsă pentru a sigila vasul. Odată ce factorul X a fost activat pe cale intrinsecă sau extrinsecă, enzima protrombinază transformă factorul II, enzima inactivă protrombină, în enzima activă trombină. (Rețineți că, dacă enzima trombină nu ar fi în mod normal într-o formă inactivă, cheagurile s-ar forma spontan, o afecțiune care nu este în concordanță cu viața.,) Apoi, trombina transformă factorul I, fibrinogenul insolubil, în lanțurile proteice fibrinice solubile. Factorul XIII stabilizează apoi cheagul de fibrină.
fibrinoliza
cheagul stabilizat este acționat de proteinele contractile din interiorul trombocitelor. Pe măsură ce aceste proteine se contractă, ele trag firele de fibrină, aducând marginile cheagului mai strâns împreună, oarecum așa cum facem atunci când strângem șireturile libere (vezi figura 1a). Acest proces elimină, de asemenea, din cheag o cantitate mică de lichid numită ser, care este plasma sanguină fără factorii de coagulare.,pentru a restabili fluxul sanguin normal pe măsură ce vasul se vindecă, cheagul trebuie eliminat în cele din urmă. Fibrinoliza este degradarea treptată a cheagului. Din nou, există o serie destul de complicată de reacții care implică factorul XII și enzimele de catabolizare a proteinelor. În timpul acestui proces, plasminogenul proteic inactiv este transformat în plasmina activă, care descompune treptat fibrina cheagului. În plus, bradikinina, un vasodilatator, este eliberată, inversând efectele serotoninei și prostaglandinelor din trombocite., Acest lucru permite mușchiului neted din pereții vaselor să se relaxeze și ajută la restabilirea circulației.un anticoagulant este orice substanță care se opune coagulării. Mai multe anticoagulante plasmatice circulante joacă un rol în limitarea procesului de coagulare la regiunea leziunii și restabilirea unei stări normale, fără cheaguri de sânge. De exemplu, un grup de proteine denumite colectiv sistemul proteinei C inactivează factorii de coagulare implicați în calea intrinsecă., TFPI (tissue factor pathway inhibitor) inhibă conversia factorului VII inactiv în forma activă pe calea extrinsecă. Antitrombina inactivează factorul X și se opune conversiei protrombinei (factorul II) în trombină pe calea comună. Și așa cum am menționat mai devreme, bazofilele eliberează heparină, un anticoagulant cu acțiune scurtă care se opune și protrombinei. Heparina se găsește și pe suprafețele celulelor care căptușesc vasele de sânge. O formă farmaceutică de heparină este adesea administrată terapeutic, de exemplu, la pacienții chirurgicali cu risc de formare a cheagurilor de sânge.,
urmăriți acest lucru
cascada de coagulare restabilește hemostaza prin activarea factorilor de coagulare în prezența unei leziuni.
tulburări de coagulare
fie o producție insuficientă sau excesivă de trombocite poate duce la boală severă sau deces. Așa cum am discutat mai devreme, un număr insuficient de trombocite, numit trombocitopenie, duce de obicei la incapacitatea sângelui de a forma cheaguri. Acest lucru poate duce la sângerări excesive, chiar și de la răni minore.,un alt motiv pentru eșecul coagulării sângelui este producerea inadecvată a cantităților funcționale ale unuia sau mai multor factori de coagulare. Acesta este cazul hemofiliei cu tulburare genetică, care este de fapt un grup de tulburări conexe, dintre care cea mai frecventă este hemofilia A, reprezentând aproximativ 80% din cazuri. Această tulburare conduce la incapacitatea de a sintetiza cantități suficiente de factor VIII. Hemofilia B este a doua cea mai comună formă, reprezentând aproximativ 20% din cazuri. În acest caz, există o deficiență a factorului IX., Ambele defecte sunt legate de cromozomul X și sunt de obicei transmise de la o mamă sănătoasă (purtătoare) la descendenții ei de sex masculin, deoarece bărbații sunt XY. Femelele ar trebui să moștenesc o genă de la fiecare părinte pentru a manifesta boala, deoarece acestea sunt XX. Pacienții cu hemofilie sângereze chiar minore interne și externe răni, și scurgeri de sânge în comun spații după exercițiu și în urină și scaun. Hemofilia C este o afecțiune rară care este declanșată de un cromozom autosomal (nu de sex) care face ca factorul XI să nu funcționeze., Nu este o adevărată condiție recesivă, deoarece chiar și persoanele cu o singură copie a genei mutante prezintă o tendință de sângerare. Infuziile regulate de factori de coagulare izolați de la donatori sănătoși pot ajuta la prevenirea sângerării la pacienții hemofiliaci. La un moment dat, terapia genetică va deveni o opțiune viabilă.spre deosebire de tulburările caracterizate prin insuficiență de coagulare este trombocitoza, menționată și mai devreme, o afecțiune caracterizată prin număr excesiv de trombocite care crește riscul formării excesive a cheagurilor, o afecțiune cunoscută sub numele de tromboză., Un tromb (plural = trombi ) este o agregare a trombocitelor, eritrocitelor și chiar a WBC-urilor prinse în mod obișnuit într-o masă de fire de fibrină. În timp ce formarea unui cheag este normală în urma mecanismului hemostatic descris, trombii se pot forma într-un vas de sânge intact sau doar ușor deteriorat. Într-un vas mare, un tromb va adera la peretele vasului și va scădea fluxul de sânge și este denumit un tromb mural. Într-un vas mic, acesta poate bloca în totalitate fluxul de sânge și se numește un tromb ocluziv., Trombii sunt cel mai frecvent cauzate de deteriorarea vaselor mucoasei endoteliale, care activează mecanismul de coagulare. Acestea pot include stază venoasă, când sângele din vene, în special la nivelul picioarelor, rămâne staționar pentru perioade lungi de timp. Acesta este unul dintre pericolele zborurilor lungi de avion în condiții aglomerate și poate duce la tromboză venoasă profundă sau ateroscleroză, o acumulare de resturi în artere. Trombofilia, numită și hipercoagulare, este o afecțiune în care există tendința de a forma tromboză. Aceasta poate fi familială (genetică) sau dobândită., Formele dobândite includ lupusul bolii autoimune, reacțiile imune la heparină, policitemia vera, trombocitoza, boala celulelor secera, sarcina și chiar obezitatea. Un tromb poate împiedica grav fluxul de sânge către sau dintr-o regiune și va determina o creștere locală a tensiunii arteriale. Dacă fluxul trebuie menținut, inima va trebui să genereze o presiune mai mare pentru a depăși rezistența.când o porțiune a unui tromb se rupe liber de peretele vasului și intră în circulație, se numește embol., Un embolus care este transportat prin fluxul sanguin poate fi suficient de mare pentru a bloca un vas critic pentru un organ major. Când devine prins, un embolus se numește embolie. În inimă, creier sau plămâni, o embolie poate provoca, în consecință, un atac de cord, un accident vascular cerebral sau o embolie pulmonară. Acestea sunt urgențe medicale.printre numeroasele activități biochimice cunoscute ale aspirinei se numără rolul său de anticoagulant. Aspirina (acid acetilsalicilic) este foarte eficientă în inhibarea agregării trombocitelor., Se administrează de rutină în timpul unui atac de cord sau accident vascular cerebral pentru a reduce efectele adverse. Medicii recomandă uneori ca pacienții cu risc de boli cardiovasculare să ia zilnic o doză mică de aspirină ca măsură preventivă. Cu toate acestea, aspirina poate duce, de asemenea, la efecte secundare grave, inclusiv creșterea riscului de ulcere. Un pacient este bine sfătuit să consulte un medic înainte de a începe orice regim de aspirină.o clasă de medicamente cunoscute colectiv ca agenți trombolitici poate ajuta la accelerarea degradării unui cheag anormal., Dacă se administrează un agent trombolitic unui pacient în decurs de 3 ore după un accident vascular cerebral trombotic, prognosticul pacientului se îmbunătățește semnificativ. Cu toate acestea, unele accidente vasculare cerebrale nu sunt cauzate de trombi, ci de hemoragie. Astfel, cauza trebuie determinată înainte de începerea tratamentului. Activatorul de plasminogen tisular este o enzimă care catalizează conversia plasminogenului în plasmină, enzima primară care descompune cheagurile. Este eliberat în mod natural de celulele endoteliale, dar este utilizat și în medicina clinică., Noi cercetări progresează folosind compuși izolați din veninul unor specii de șerpi, în special vipere și cobre, care pot avea în cele din urmă valoare terapeutică ca agenți trombolitici.
capitolul revizuire
hemostaza este procesul fiziologic prin care sângerarea încetează. Hemostaza implică trei etape de bază: spasmul vascular, formarea unui dop de trombocite și coagularea, în care factorii de coagulare promovează formarea unui cheag de fibrină. Fibrinoliza este procesul în care un cheag este degradat într-un vas de vindecare. Anticoagulantele sunt substanțe care se opun coagulării., Ele sunt importante în limitarea extinderii și duratei coagulării. Coagularea inadecvată poate rezulta din prea puține trombocite sau din producția inadecvată de factori de coagulare, de exemplu, în hemofilia tulburării genetice. Coagularea excesivă, numită tromboză, poate fi cauzată de un număr excesiv de trombocite. Un tromb este o colecție de fibrină, trombocite și eritrocite care s-a acumulat de-a lungul mucoasei unui vas de sânge, în timp ce un embolus este un tromb care s-a rupt liber de peretele vasului și circulă în sânge.,
verificare automată
răspundeți la întrebarea (întrebările) de mai jos pentru a vedea cât de bine înțelegeți subiectele abordate în secțiunea anterioară.
întrebări de gândire critică
- un tehnician de laborator colectează o probă de sânge într-un tub de sticlă. După aproximativ o oră, recoltează ser pentru a-și continua analiza sângelui. Explicați ce s-a întâmplat în timpul orei în care proba a fost în tubul de sticlă.
- explicați de ce administrarea unui agent trombolitic este o primă intervenție pentru cineva care a suferit un accident vascular cerebral trombotic.,
Afișare Răspunsuri