în SUA, aproximativ 18-30% dintre femeile aflate la vârsta fertilă suferă de boli alergice, iar aproximativ 20% dintre femeile însărcinate sunt afectate de alergii, în special rinită și astm. Aceste două condiții de multe ori sunt prezente în același pacient (revizuite în ). Alte afecțiuni medicale care complică adesea sarcina includ conjunctivita alergică, urticaria acută, anafilaxia, alergia alimentară și alergia la medicamente., Gestionarea optimă a acestor tulburări în timpul sarcinii este vitală pentru a asigura bunăstarea mamei și a copilului (Fig. 1). În această revizuire, ne concentrăm asupra recomandărilor actuale pentru diagnostic, management și terapie pentru bolile alergice și astmul la femei în timpul sarcinii și/sau alăptării, precum și asupra factorilor de risc și a măsurilor preventive pentru mame și copiii lor.
Managementul astmului și a bolilor alergice sunt decisive in timpul sarcinii pentru bunăstarea mamei și a copilului. (Fotolia.com©Reicher)
Diagnosticul de alergie în timpul sarcinii
diagnosticul de alergie la femeile gravide ar trebui să se concentreze pe un istoric medical detaliat și analiză simptom. Pentru diagnostic, (i) un jurnal al simptomelor alergiei și (ii) evitarea alergenilor suspectați însoțiți de monitorizarea modificărilor simptomelor alergice pot fi de ajutor., Trebuie subliniat faptul că este important să nu se pună mama pe o dietă rigidă de eliminare pentru diagnosticarea alergiilor alimentare, deoarece aceasta ar putea influența negativ starea nutrițională atât a mamei, cât și a copilului în creștere.
pentru diagnostic In vitro instrumente, cum ar fi teste serologice pentru alergen-IgE specifice, de exemplu ImmunoCAP sau încercare radioallergosorbent (RAST), sau limfocite testul de transformare de tip IV alergie diagnostic sunt preferate de piele și teste de provocare, care ar trebui să fie amânată până după naștere din cauza unor posibile, deși rare, reacții anafilactice ., Același lucru este valabil și pentru alimente și alte teste de provocare. În ciuda faptului că nu există efecte dăunătoare ale testării patch-urilor în timpul sarcinii sau alăptării, majoritatea medicilor descurajează testarea ca precauție generală și, în plus, deoarece rezultatele testelor pot interfera cu modificările imunologice datorate sarcinii .
managementul bolilor alergice în timpul sarcinii
mamele cu alergie trebuie să evite expunerea la, consumul și contactul cu alergenii specifici diagnosticați., De asemenea, pacienții ar trebui să evite în special inhalarea oricăror declanșatori puternici ai astmului, cum ar fi părul animalelor, praful de casă, fumul de tutun și poluanții iritanți.imunoterapia cu alergen (AIT, SIT, SLIT nu ar trebui, în mod ideal, să fie inițiată în timpul sarcinii din cauza riscului de reacții sistemice. Cu toate acestea, inițierea imunoterapiei poate fi luată în considerare la pacienții gravide pentru indicația clinică cu risc ridicat, cum ar fi anafilaxia cauzată de hipersensibilitatea la Hymenoptera (venin de insecte)., Pentru pacientele care au fost deja imunoterapie înainte de sarcină, tratamentul de întreținere poate fi continuat în siguranță în timpul sarcinii . Doza de alergen nu trebuie crescută în timpul sarcinii. Dacă apare sarcina în timp ce pacientul se află în faza de acumulare a imunoterapiei și pe o doză mică, care probabil nu este terapeutică, imunoterapia ar putea fi, de asemenea, întreruptă .studiile mai noi indică faptul că imunoterapia cu alergen nu numai că îmbunătățește boala la pacienta gravidă, dar că acest tratament ar putea preveni și sensibilizarea alergică la copil., Cu toate acestea, sunt necesare mai multe studii pentru a confirma efectul imunoterapiei alergene în timpul sarcinii asupra dezvoltării sensibilizării la copil .
medicamente pentru astm și alergii în timpul sarcinii
situația ideală în timpul sarcinii este „fără terapie farmacologică”, în special în timpul primului trimestru. Cu toate acestea, în practică, medicamentele trebuie luate în considerare pentru pacienții gravide cu tulburări medicale, pe baza unei aprecieri aprofundate a potențialelor efecte dăunătoare ale bolii netratate la mamă și, de asemenea, a potențialului rău pentru nenăscut ., De exemplu, femeile care suferă de astm necesita terapie de droguri în timpul sarcinii pentru a preveni viața în pericol episoade la mama, ca exacerbărilor de astm în timpul sarcinii au fost asociate cu un risc mai mare de pre-eclampsie, diabet gestational, desprinderea de placenta si placenta praevia ..majoritatea datelor existente privind medicamentele pentru astm și alergii în timpul sarcinii nu au demonstrat efecte adverse (Tabelul 1), chiar dacă la sugarii cu mame tratate cu corticosteroizi au fost raportate un risc crescut de crăpături orale, preeclampsie, naștere prematură și greutate mai mică la naștere., Multe dintre controalele de caz, care au arătat asocierea dintre corticosteroizii orali și crăpăturile orale, nu au furnizat informații privind doza, durata sau indicația. Alte studii, care au demonstrat asocierea cu OCS și nașterea prematură și greutatea scăzută la naștere, au fost legate de doze mai mari pentru perioade mai lungi. De exemplu, în studiul lui Bracken, care a arătat o asociere cu utilizarea OCS și preeclampsia, subiecții au fost pe OCS pe durata sarcinii ., Cu toate acestea, efectele secundare potențiale ale oricărui medicament trebuie să fie echilibrate împotriva riscurilor pentru mamă sau copil de a suferi de boli tratate inadecvat.
Tratamentul astmului
Anumite modificări fiziologice apar în mod normal în timpul sarcinii, cum ar fi creșterea volumului tidal și minute de ventilație, și a scăzut volumul rezidual, capacitate reziduală funcțională și capacitate de difuzie., Aceste modificări sunt în primul rând rezultatul efectelor hormonale. Poziția ridicată fiziologic a diafragmei și hiperventilația care apare în timpul sarcinii cresc și mai mult riscul de hipoxie. Simptomele de astm preexistente se pot agrava, îmbunătăți sau rămân neschimbate în timpul sarcinii. Fiecare dintre aceste trei posibilități este observată în aproximativ o treime din cazuri., Tratamentul optim pentru astm este crucial, deoarece riscul de preeclampsie, naștere prematură, greutate mică la naștere și hipoxie și morbiditate maternă și neonatală reprezentată de astmul subtratat poate fi mai mare decât cel din utilizarea steroizilor orali pentru tratamentul astmului.tratamentul astmului acut este similar cu cel recomandat pacienților care nu sunt gravide (revizuit în detaliu în ), inclusiv agoniști beta2 inhalatori, oxigen (esențial) și corticosteroizi (orali sau parenterali). De asemenea, este înțelept să se adauge bromură de ipratropiu nebulizată la pacienții care nu răspund la agoniștii beta2., Aminofilina administrată intravenos nu este, în general, recomandată în tratamentul de urgență al astmului acut (din cauza efectelor sale potențial dăunătoare), dar poate fi utilizată la pacientele gravide internate pentru astm acut (nivelurile de teofilină trebuie monitorizate). Sulfatul de magneziu intravenos poate fi benefic în astmul sever acut ca adjuvant la agoniștii beta2 inhalatori și corticosteroizi.,obiectivele managementului astmului cronic sunt aceleași cu cele ale astmului în general, incluzând prevenirea exacerbărilor severe, îmbunătățirea calității vieții (fără interferențe cu somnul sau activitățile zilnice) și menținerea funcției pulmonare normale. Recomandările pentru tratamentul medical au fost rezumate de grupul de lucru al Inițiativei globale pentru astm (GINA), inclusiv managementul astmului în timpul sarcinii . O abordare pas-înțelept este sugerat pentru tratamentul medical., Salbutamolul inhalator este beta-agonistul preferat cu acțiune scurtă, cu un profil de siguranță remarcabil, iar printre corticosteroizii inhalatori budesonida este preferată pe baza datelor disponibile. Salmeterolul este medicamentul preferat atunci când agoniștii beta2 cu durată lungă de acțiune sunt indicați la femeia gravidă ca tratament suplimentar pentru astmul persistent. Modificatorii de leucotriene pot fi utilizați ca tratament alternativ suplimentar: montelukast și zafirlukast sunt medicamentele anti-leucotriene preferate., Zileuton, în schimb, fiind singurul inhibitor de sinteză a leucotrienelor, nu este recomandat în timpul sarcinii datorită potențialului său de a provoca funcții hepatice anormale (FDA sarcina categoria C).pacienții la care astmul bronșic nu este controlat cu doze maxime de bronhodilatatoare și antiinflamatoare pot necesita corticosteroizi sistemici. Trebuie utilizată cea mai mică doză eficace posibilă. Pacienții trebuie monitorizați îndeaproape pentru posibilele efecte adverse ale corticosteroizilor, în special diabetul gestațional, preeclampsia și întârzierea creșterii intrauterine., Pe baza datelor disponibile, controlul astmului matern este esențial pentru a reduce riscul de complicații perinatale. Deoarece femeile gravide ezită să continue medicamentele pentru astm în timpul sarcinii, educația pentru astm este o componentă critică în gestionarea pacientului astmatic gravid.una dintre opțiunile de tratament pentru astmul alergic persistent moderat până la sever este anticorpul monoclonal IgG1k umanizat derivat din ADN recombinant omalizumab (Xolair®), care se leagă în mod specific de imunoglobulina umană liberă e (IgE) din sânge., În prezent, are o clasificare FDA categoria B bazată pe studii liniștitoare pe animale și trecerea placentară limitată așteptată în primul trimestru datorită dimensiunii moleculei. Am stabilit un registru în curs de desfășurare cu scopul de a înscrie 250 de femei astmatice tratate cu omalizumab în timpul sarcinii .
tratamentul rinitei
simptome nazale semnificative apar la aproximativ 30% dintre femeile gravide. Hormonii asociați sarcinii au efecte directe și indirecte asupra fluxului sanguin nazal și a glandelor mucoase., Cele mai frecvente cauze ale simptomelor nazale care necesită tratament în timpul sarcinii sunt rinita alergică, rinita medicamentoasă, sinuzita și rinita vasomotorie (non-alergică). „Rinita vasomotorie a sarcinii” sau rinita sarcinii este un sindrom de congestie nazală și instabilitate vasomotorie, limitat la perioada de gestație. Rinita alergică coexistă frecvent cu astmul. Ca și în cazul astmului, rinita alergică preexistentă se poate agrava, îmbunătăți sau rămâne neschimbată în timpul sarcinii.,principiile generale ale tratamentului pentru femeile gravide cu rinită alergică –ca și în cazul astmului-și nu diferă de abordarea pas cu pas recomandată pentru tratamentul femeilor care nu sunt însărcinate. Etapele inițiale de tratament sunt non-farmacologice și includ evitarea alergenilor și iritanților, în plus, spălările nazale cu soluții de apă sărată. Pilonii terapiei farmacologice pentru rinita alergică la pacienții care nu sunt gravide și gravide sunt antihistaminice și glucocorticoizi intranazali., Nu par să existe diferențe importante în ceea ce privește eficacitatea sau siguranța între diferitele preparate glucocorticoide intranazale. Majoritatea femeilor însărcinate care necesită antihistaminice pentru rinita alergică sunt tratate corespunzător cu un agent de a doua generație, deoarece aceste medicamente sunt mai puțin sedative și au mai puține efecte secundare colinergice în comparație cu agenții de primă generație. Dintre antihistaminicele de a doua generație, loratadina (10 mg o dată pe zi) și cetirizina (10 mg o dată pe zi) pot fi considerate antihistaminice de a doua generație la alegere în timpul sarcinii.,pentru tratamentul decongestionant, nu există date de siguranță suficiente. Îngustarea vaselor de sânge din cauza acestui medicament ar putea avea efecte negative asupra fătului și, în plus, spray-urile nazale decongestionante pot provoca dependență. Prin urmare, aceste medicamente trebuie evitate în timpul sarcinii.
tratamentul anafilaxiei
managementul anafilaxiei în timpul sarcinii este similar cu tratamentul pacienților care nu sunt gravide. Primul pas este evitarea declanșării reacției anafilactice. Pentru tratamentul anafilaxiei, epinefrina (adrenalina) trebuie injectată prompt i.m., Umplerea adecvată a volumului intravascular și oxigenarea sunt deosebit de importante în gestionarea anafilaxiei în timpul sarcinii pentru a preveni complicațiile materne și fetale. Pacientul hipotensiv gravidă trebuie plasat pe partea stângă pentru a preveni hipotensiunea pozitivă suplimentară care rezultă din compresia venei cava inferioare de către uterul gravid, cu extremitățile inferioare ridicate. Epinefrina intravenoasă poate fi necesară, în ciuda potențialului său de a provoca scăderea fluxului sanguin uteroplacentar. Glucocorticoizii trebuie administrați precoce la pacienții cu anafilaxie severă., Pentru spasmul laringian, poate fi necesară intubarea și, în cazuri rare, traheotomia.dermatozele pruriginoase gestaționale sunt relativ frecvente, eczema fiind diagnosticată la 36 până la 49% din toate dermatozele de sarcină. Tratamentul dermatitei atopice în timpul sarcinii ar trebui să sublinieze evitarea factorilor declanșatori și dependența de tratamentul topic cu emolienți pentru a hrăni și restabili bariera pielii., Corticosteroizii topici sunt tratament de primă linie dependent de prescripție medicală, cu toate acestea, acestea trebuie inițiate numai atunci când este indicat clinic cu cele mai puțin puternice preparate eficiente. Antihistaminice orale (AH) pot fi necesare ca tratament sistemic. Utilizarea pe termen scurt a antihistaminelor de primă generație (sedative) poate fi benefică în stabilirea pierderii de somn secundar mâncării . Clorfeniramina și difenhidramina sunt considerate sigure în timpul primului trimestru., Cu toate acestea, medicamentele de a doua generație sunt, în general, sigure, iar loratidina este antihistaminicul preferat de a doua generație în timpul sarcinii (revizuit în ). În general, AH trebuie utilizat cu precauție în ultima lună de sarcină, din cauza posibilelor simptome de sevraj la copil, cum ar fi hrănirea slabă, diareea, iritabilitatea sau tremulozitatea, care pot dura până la 4 săptămâni după naștere . Dermatita atopică poate fi gestionată suplimentar cu fototerapie UV (UVA, UVA în bandă largă și UVB sau UVB în bandă îngustă).,
tratamentul urticariei și angioedemului
modelul și cauzele urticariei și angioedemului în timpul sarcinii sunt similare cu cele ale pacienților care nu sunt gravide. O formă unică de urticarie asociate cu sarcina („sarcina urticarie”, Pruriginoase, urticarie papule și plăci de sarcină PUPPP) se produce în principal în primigravida mame în ultimul trimestru . Primul pas în tratamentul urticariei și angioedemului în timpul sarcinii este identificarea și evitarea factorilor cauzali., Antihistaminicele trebuie evitate dacă este posibil, dar dacă este necesar, se poate utiliza cea mai mică doză de clorfeniramină, loratadină sau cetirizină.
factorii de risc pentru atopie
cauzele alergiei în general și ale sensibilizării specifice la nou-născuți în special nu au fost încă determinate complet., Pe langa rolul de predispozitie genetica, unii s-au identificat factori care pot contribui la sensibilizarea mamei și transferul ulterior de o predispoziție pentru alergie la urmași, sau care induce direct sensibilizare în puii, care se manifestă la scurt timp după naștere sau la o vârstă fragedă (revizuit în ).
istoric familial de atopie/alergie
gradul de risc pentru atopie / alergie pare să fie direct legat de istoricul familial de alergie și în special de atopia maternă., Dacă niciunul dintre părinți nu este alergic, șansa de alergii la copil este de aproximativ 5-16%. Dacă un părinte este alergic, riscul crește la 20-40% (tată: 33%, mamă: 45%), iar dacă ambii sunt alergici, riscul este mai mare de 40-60% (dacă pacienții au aceeași alergie: 50-80%), în special pentru dezvoltarea acelorași simptome specifice organelor .,expunerea la fumul de tutun într-un studiu recent efectuat la om prin chestionare parentale, expunerea la fum in utero sau în timpul copilăriei a sporit riscul de astm și rinită în primul rând în copilăria timpurie și riscul de eczemă la vârstele ulterioare ale copiilor . În probele de sânge uman, citokinele Th2 responsabile de o predispoziție spre alergie au fost crescute numai la nou-născuții mamelor care au fumat în timpul sarcinii., În plus, nivelurile IgE totale și specifice, numărul total de eozinofile, incidența bolilor căilor respiratorii și rezultatele pozitive la testele de înțepătură cutanată au fost, de asemenea, crescute la copiii care au fost expuși la fum fie în timpul sarcinii, fie în copilăria timpurie .consumul de alcool de către mamă în timpul sarcinii este asociat cu niveluri totale mai mari de IgE în sângele cordonal și, în plus, cu un risc crescut de dermatită atopică la copil ., În afară de aceste efecte negative asociate atopiei, consumul de alcool trebuie evitat în timpul sarcinii din cauza problemelor generale de sănătate (de exemplu, sindromul alcoolului fetal).cercetările recente s-au concentrat pe rolul mai multor nutrienți esențiali în dieta mamei, cum ar fi vitamina D, zinc, acid folic și acizi grași polinesaturați n-3 (PUFA) . Există date contrastante privind efectele PUFA n-3., Pe de o parte, o dietă mai mare în acizii grași polinesaturați n-6 (PUFA) -așa cum este prezent, de exemplu, în margarină și uleiuri vegetale – pare să fie mai probabil să inducă eczeme decât PUFA n-3, care se găsesc în pește. În consecință, mai multe studii observaționale arată că un aport ridicat de pește și pește gras în timpul sarcinii are ca rezultat o incidență redusă a alergiei la copii (revizuită în ). Pe de altă parte, o revizuire sistematică recentă a Cochrane nu a evidențiat dovezi pentru suplimentarea mamei cu PUFA n-3 în timpul sarcinii și alăptării pentru prevenirea alergiilor la copil .,dovezile actuale sugerează un efect protector al aportului matern de vitamina D, vitamina E sau zinc pentru respirația șuierătoare în copilărie, dar datele nu sunt concludente pentru un efect asupra astmului sau a altor afecțiuni atopice .efectul suplimentării cu acid folic și acid folic este discutat intens. Nivelurile mai ridicate ale sângelui matern par să fie asociate pozitiv cu dermatita atopică la descendenți . În mod controversat, studiile recente și o revizuire sistematică nu au găsit nicio asociere a suplimentelor prenatale de acid folic și a bolilor atopice la copii ., Foarte important, în afară de efectele asupra atopiei și alergiei, s-a demonstrat că niveluri suficiente de absorbție a acidului folic de către mamă înainte și în timpul sarcinii reduc riscul de defecte de tub neural .în ceea ce privește consumul de alimente alergene în timpul sarcinii și alăptării, a existat o revizuire extinsă a datelor. Conform Directivei actualizate (nr., 1169/2011, intrată în aplicare la 13 decembrie 2014) a Comisiei Comunităților Europene, cele mai alergene 14 alimente trebuie să fie etichetate pe alimentele preambalate, iar această declarație/informație trebuie furnizată și pentru alimentele care nu sunt preambalate . Aceste alergen surse sunt crustacee, moluște, pește, nuci, lapte, ouă, cereale care conțin gluten, alune, soia, susan, mustar, telina, lupin, și produse de toate acestea, precum și dioxid de sulf și sulfiți., Unele studii sugerează că expunerea la alergen în timpul sarcinii, alăptării și copilăriei timpurii poate fi necesară pentru a induce toleranța . În consecință, evitarea alimentelor alergene de către mamă, de exemplu lapte, ouă și nuci în timpul sarcinii, nu pare să scadă riscul de sensibilizare la copil . Mai mult, o dietă echilibrată previne malnutriția atât a mamei, cât și a copilului.
utilizarea medicamentelor antiacide
modificările nivelurilor hormonale în timpul sarcinii și volumul în creștere al fătului duc adesea la arsuri la stomac, reflux și dureri abdominale la mamă., Aproximativ 70% dintre femeile gravide sunt afectate de aceste simptome în ultimul trimestru și 50% dintre ele sunt susceptibile de a lua medicamente care suprimă acidul. Cu toate acestea, studiile la animale și la om indică faptul că suprimarea acidului și pH-ul crescut rezultat în stomac pot duce la un risc crescut de sensibilizare la alimente (, revizuit în ) și medicamente . Acest mecanism a fost recent dovedit a fi valabil și pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 0-18 ani cu boală de reflux gastro-esofagian, care au fost tratați cu medicamente pentru suprimarea acidului gastric ., Foarte important, sa demonstrat că o sensibilizare a mamei indusă de suprimarea acidului duce la un risc crescut de alergie alimentară la nou-născut într-un model de șoarece BALB/C. De asemenea, într-un studiu legat de baza de date a pacienților umani, a fost prezentată corelația pozitivă dintre supresia acidă în timpul sarcinii și riscul crescut de astm la copii ., Deși sunt necesare mai multe studii, refluxul asociat sarcinii ar trebui probabil tratat mai întâi prin măsuri non-farmacologice (evitarea meselor mari, dormirea cu corpul superior ridicat, nu culcat după masă, evitarea alimentelor dulci și grase, precum și alcoolul și fumatul). În general, în timpul sarcinii și alăptării, pacienții trebuie să evite administrarea oricărui medicament, inclusiv a substanțelor fără prescripție medicală fără prescripție medicală, cu excepția cazului în care este recomandat și monitorizat îndeaproape de către un medic.,”ipoteza igienei” afirmă că expunerea scăzută a mamei în timpul sarcinii și a nou-născutului în viața timpurie la bacteriile din mediu contribuie la un răspuns imun părtinitor Th2. Această ipoteză a fost confirmată de mai multe studii experimentale pe animale și epidemiologice umane, în timp ce detalii despre Mecanism sunt încă în curs de investigare .într-un studiu longitudinal recent au fost investigate efectele proprietății unei game largi de animale de companie de la sarcină până la vârsta de 7 ani ., Întrucât cat proprietate a fost asociat cu mai mici, iepuri și rozătoare proprietate a fost asociat cu un risc mai mare de wheezing. În acest studiu, deținerea câinilor în timpul sarcinii a fost asociată cu wheezing la nou-născut la vârsta de 6 luni. Cu toate acestea, în studiile asupra copiilor urbani, în special expunerea câinilor a fost un factor clar de protecție împotriva astmului și a bolilor alergice, cel puțin la copiii fără predispoziție familială pentru alergii . Câinii par, de asemenea, să protejeze de eczema atopică . Discuția este, totuși, în curs de desfășurare., De exemplu, recomandările recente pentru prevenirea alergiilor alimentare și a eczemelor atopice conțineau din nou recomandarea de a evita animalele de companie în timpul gestației . Se anticipează că un schimb de alergeni imunomodulatori, cum ar fi lipocalinele, are loc între animalele de companie și oameni . Reptilele și animalele exotice nu au fost investigate până acum în niciun studiu de cohortă la naștere, dar se pot aștepta alergeni puternici de la animalele lor de hrănire .