odată considerată o formă rară de fracturi de stres, fracturile de stres navicular sunt diagnosticate la un număr tot mai mare de pacienți. În consecință, acești autori oferă informații diagnostice, un studiu de caz pertinent și o revizuire aprofundată a literaturii de specialitate. Towne și colegii au descris pentru prima dată fractura de stres a navicularului tarsal la om într-un studiu de caz din 1970.1 studiile timpurii au arătat că fractura de stres navicular tarsal a fost o leziune rară, reprezentând doar 0, 7 până la 2, 4 la sută din toate fracturile de stres.,2 Cu toate acestea, pe măsură ce gradul de conștientizare a vătămării a crescut, la fel și numărul raportat de cazuri cu fracturi de stres navicular tarsal reprezintă în prezent până la 25% din fracturile de stres din unele serii.3-7
diagnosticul fracturilor de stres navicular este dificil, deoarece radiografiile de rutină nu reușesc adesea să demonstreze fractura. Trebuie să se mențină un indice ridicat de suspiciune pentru această vătămare, în special la sportivii cu dureri de picior, având în vedere plângerile vagi și potențialul de întârziere considerabilă a diagnosticului.,8
navicularul „în formă de barcă” reprezintă baza coloanei mediale a piciorului, articulând cu talusul proximal și cu cuboidul și toate cele trei cuneiforme distal.8,9 navicularul are mai multe atașamente ligamentoase importante, inclusiv tendonul tibial posterior pe tuberozitatea mediană și ligamentul arcului pe suprafața plantară.8,9
navicularul își obține aportul de sânge dorsal dintr-o ramură a arterei dorsalis pedis, în timp ce suprafața plantară își primește aprovizionarea din ramurile arterei plantare mediale.,9 aceste ramuri formează o anastomoză bogată, dar lasă o treime centrală a navicularului relativ avasculară.8,9 navicular este supus intens forțelor de compresiune pe mijloc o treime timpul de picior-strike faza de mers atunci când este comprimat între talus și cuneiforms.10 Torg a propus că încărcarea ciclică repetitivă a navicularului ar putea duce la o fractură de stres peste o treime centrală a navicularului.,11
ce trebuie să știți despre prezentarea clinică și examenul fizic
pacienții prezintă cel mai adesea dureri dorsale ale piciorului cu debut insidios. Pacienții pot descrie inițial durerea ca durere sau crampe de-a lungul marginii dorsomediale a piciorului, care este exacerbată de activitate.8,10 deoarece mulți pacienți care susțin fracturi de stres navicular sunt sportivi, inițial se pot plânge de durere numai în timpul sportului și nu cu alte activități de zi cu zi.,8,10 în mod specific, activitățile explozive, cum ar fi săriturile, sprintul și schimbarea rapidă a direcției pot exacerba simptomele.8,10
examenul fizic este adesea de neimaginat. Pacienții pot avea sensibilitate la palpare peste navicular. Testarea provocatoare include ca pacientul să sară pe piciorul afectat pentru a determina dacă reproduce simptomele experimentate în timpul jocului atletic.8,10
informații cheie de diagnosticare
analiza diagnosticului ar trebui să înceapă cu radiografii simple ale piciorului și gleznei în picioare. Radiografiile pot demonstra o linie de fractură vizibilă., Cu toate acestea, mai mulți autori au găsit o rată ridicată de radiografii false negative.3,11,12 dacă există un indice ridicat de suspiciune după radiografii simple negative, este indicată o analiză suplimentară cu scanare osoasă, tomografie computerizată (CT) sau imagistică prin rezonanță magnetică (RMN). deși scanarea osoasă are o sensibilitate ridicată, este, de asemenea, nespecifică și necesită teste diagnostice suplimentare în cazul unui test pozitiv, întârziind în continuare diagnosticul definitiv.,11 radiografiile Oaselor sunt în măsură să diferențieze navicular patologie de alte posibile etiologii, inclusiv o dureroasă accesoriu navicular, tibial posterior tendinita, tarsiene coaliție, tibială anterioară tendinita și osteocartilaginoasă defecte ale talusului.Cercetătorii au descoperit că o scanare CT este cel mai sensibil și mai specific test pentru diagnosticul fracturilor naviculare, deși RMN este mai potrivit pentru fracturile de stres navicular.8,11
ce dezvăluie studiile despre imobilizarea Cast
tratamentul adecvat al fracturilor de stres navicular a fost un subiect recent de dezbatere., Din punct de vedere istoric, tratamentul conservator într-o distribuție fără greutate a fost tratamentul ales.1,3,8,11 mai recent, autorii au descris reducerea deschisă și fixarea internă (ORIF) pentru fracturile de stres navicular.Torg și colegii au revizuit retrospectiv 21 de cazuri de fractură de stres navicular și au demonstrat că aceste fracturi de stres se vindecă bine cu tratament conservator.11 deoarece radiografiile de rutină nu au evidențiat fractura, intervalul dintre debutul simptomelor și diagnostic a variat de la mai puțin de o lună la 38 de luni (o medie de șapte luni).,11 tratamentul conservator din această serie a constat în imobilizarea cast non-weightbearing timp de șase până la opt săptămâni, care a fost urmată de weightbearing treptată într-o cizmă timp de două până la șase săptămâni, până când pacienții au fost fără durere. mai mulți autori au confirmat eficacitatea acestui protocol de tratament.5,12,15 chiar și la pacienții care au eșuat tratamentul într-o distribuție cu greutate, utilizarea unui tratament cu turnare fără greutate se compară favorabil cu tratamentul chirurgical.,12
Khan si colegii sai au studiat 86 de pacienți cu fracturi de stres navicular și a constatat că imobilizarea inițială exprimate non-weightbearing timp de cel puțin șase săptămâni a facilitat o revenire la sport la 19 din 22 de pacienți (86 la suta).12 în schimb, dintre cei care au continuat inițial în greutatepurtând cu activitate limitată, doar 9 din 34 de pacienți (26 la sută) au revenit la sport., Pentru pacienții care nu au reușit tratamentul inițial, șase din 7 pacienți (86%) tratați cu imobilizare ulterioară fără greutate au obținut un rezultat reușit în comparație cu 11 din 15 pacienți (73%) care au suferit un tratament chirurgical. există dovezi puternice care susțin eficacitatea unui management conservator adecvat atât pentru fracturile complete de stres parțiale, cât și pentru cele ne-deplasate ale navicularului tarsal.,
serie de Caz sau rapoarte de la Ostlie, Alfred, Murray, Towne, Goergen, Ariyoshi, Miller și Ting toate au raportat o rată de succes de 100, atunci când utilizează cel puțin șase săptămâni de non-sprijinul cu încărcare de management.1,16-22 datele reafirmă, de asemenea, cu tărie că repausul de greutate sau activitatea limitată ca tratament conservator duce adesea la un rezultat nereușit, inclusiv: unirea întârziată sau nonuniunea, re-fractura, progresia fracturii sau reapariția simptomelor.,1,5,11,12,15,23,24
Greutate Chirurgical Versus Conservator Administrare
cu toate Acestea, se pare că actuala conducere a acestui prejudiciu mai des utilizeaza intervenție chirurgicală atât ca o prima linie de tratament sau după eșecul tratamentului conservator pentru sprijinul cu încărcare de management din cauza presiunii pe ambele sportivul și medicul pentru a sportivului să se întoarcă mai repede la concurs.5,15
într-o revizuire retrospectivă în 2000, Saxena și colegii au studiat 22 de pacienți care au suferit fracturi de stres navicular în timpul activității atletice.,26 pentru cei nouă pacienți care au suferit ORIF, revenirea medie la activitate a fost de 3, 1 luni. Pentru cei 13 pacienți tratați cu îngrijire conservatoare, revenirea medie la activitate a fost de 4, 3 luni. Autorii au sugerat că intervenția chirurgicală va reduce timpul pentru ca un atlet să revină la nivelul său de activitate înainte de rănire. cu toate acestea, cele mai recente date raportate de Saxena și colegii săi în 2006 nu au demonstrat nicio diferență semnificativă între managementul chirurgical și conservator pentru fracturile de stres navicular atunci când a venit să revină la activitate.,27 conform studiului prospectiv, pacienții cu fracturi de stres navicular de tip 1 au primit tratament neoperator, în timp ce pacienții cu leziuni de tip 2 și de tip 3 au primit ORIF. Revenirea la activitate pentru pacienții cu leziuni de tip 1 a fost de 3,8 luni, în timp ce revenirea la activitate pentru pacienții cu fracturi de tip 2 și fracturi de tip 3 a fost de 3,7 luni, respectiv 4,2 luni.în sprijinul acestui punct de vedere, Burne și colegii au descoperit rezultatul clinic al terapiilor alternative inferioare celui raportat pentru imobilizarea turnată.,5 acești autori au găsit „dovezi limitate pentru a susține intervenția chirurgicală ca o primă linie de management” și au sugerat că varianța mare în diferite abordări chirurgicale „poate reflecta o lipsă de rezultate satisfăcătoare în mod constant.”
revizuirea constatărilor dintr-o Meta-analiză recentă
o meta-analiză recentă realizată de Torg a identificat 313 fracturi de stres navicular tarsal în 23 de rapoarte din literatura de specialitate.,7 șaptezeci dintre cei 73 de pacienți cu fractură (96 la sută) tratați inițial cu imobilizare turnată fără greutate timp de șase săptămâni au avut un rezultat reușit, cu revenirea la activitate într-o medie de 4,9 luni. Șaptesprezece dintre cei 22 de pacienți (77 la sută) tratați cu imobilizare turnată fără greutate timp de mai puțin de șase săptămâni au avut un rezultat reușit, cu revenirea la activitate într-o medie de 3,7 luni. Doar 41 Din cei 92 (44,5%) pacienți tratați inițial cu repaus de greutate și/sau imobilizare turnată au prezentat un rezultat reușit cu revenirea la activitate într-o medie de 5,7 luni., Cincizeci și patru din 66 de pacienți (82%) cu tratament chirurgical inițial au avut un rezultat reușit cu revenirea la activitate într-o medie de 5,2 luni. comparând modurile de tratament, autorii nu au găsit nicio diferență semnificativă statistic între tratamentul conservator fără greutate și intervenția chirurgicală.7 pacienți tratați cu terapie conservatoare non-purtătoare de greutate au prezentat rezultate mai reușite (96% față de 44%) decât pacienții tratați cu terapie conservatoare purtătoare de greutate., Nu a existat nicio diferență semnificativă statistic între tratamentul conservator fără greutate și fixarea chirurgicală în ceea ce privește rezultatul reușit sau timpul de revenire la activitate. Torg si colegii sai au analizat in continuare si au comparat eficacitatea tratamentului non-weightbearing cu interventia chirurgicala ca modalitati de tratament secundar in urma managementului weightbearing esuat.7 deși această analiză specială a avut o valoare limitată din cauza numărului mic, nu a existat o diferență semnificativă statistic între metodele de tratament.,
studiu de caz: tratarea unui jucător de fotbal care a exacerbat durerea piciorului atunci când a făcut tăieturi
un jucător de fotbal în vârstă de 16 ani a primit o sesizare la biroul nostru de la antrenorul său atletic. Pacientul a avut dureri la piciorul stâng, care a fost prezent timp de trei săptămâni, dar a negat orice traumă la picior. Receptorul larg a spus că durerea lui a fost exacerbată atunci când a făcut tăieturi sau a ieșit din traseul său. la efectuarea examenului fizic, nu am observat nici o umflare sau eritem peste dorsumul piciorului. Cu toate acestea, el a avut o sensibilitate punctuală asupra aspectului central al navicularului., Țopăit pe piciorul afectat reprodus durerea lui.
radiografiile simple au fost de neimaginat. Am obținut ulterior o scanare osoasă marcată cu technețiu, care a demonstrat o absorbție crescută în mijlocul piciorului stâng. Un RMN a demonstrat o reacție de stres în treimea centrală a navicularului stâng.
pacientul a purtat o distribuție scurtă a piciorului și a fost fără greutate timp de șase săptămâni. După îndepărtarea distribuției, pacientul a purtat o cizmă de mers pe jos timp de încă două săptămâni., El a reluat jogging-ul la opt săptămâni după inițierea tratamentului său și a putut să se întoarcă la fotbal mai târziu în același sezon, cu rezolvarea completă a simptomelor sale. Pacientul a rămas fără durere la cea mai recentă vizită de urmărire.literatura recentă sugerează că pacienții cu fracturi de stres navicular sunt supuși unei intervenții chirurgicale sau primesc un management conservator al greutății ca opțiune de tratament de primă linie, cu speranța că vor reveni mai repede la activitatea lor.,5,26,27 deși tratamentul chirurgical pare din ce în ce mai frecvent, acesta rămâne în mare parte subraportat în literatura de specialitate. pacienții tratați cu imobilizare turnată fără greutate timp de șase săptămâni trebuie să se aștepte la un rezultat reușit în peste 90% din cazuri și la o revenire la activitate în aproximativ cinci luni.7 tratamentul chirurgical de primă linie a dus la rezultate reușite în doar 82% din cazuri. Managementul conservator fără greutate este standardul de îngrijire pentru tratamentul inițial al fracturilor de stres parțiale și complete ale navicularului tarsal.,7 tratamentul conservator de purtare a greutății nu este niciodată recomandat pentru fracturile naviculare, iar intervenția chirurgicală este rezervată tratamentului conservator eșuat. Dr. Fowler este rezident în anul patru în cadrul Departamentului de Chirurgie Ortopedică și Medicină Sportivă de la școala de Medicină a Universității Temple din Philadelphia.Dr. Gaughan este profesor asociat de Fiziologie și Director al Centrului de Biostatistică și consultanță de la școala de Medicină a Universității Temple din Philadelphia.
Dr., Boden este certificat în medicină sportivă și chirurgie ortopedică de către Consiliul American de Chirurgie Ortopedică. El este în practică privată în Rockville, Md.Dr. Torg este profesor clinic adjuvant în cadrul Departamentului de Chirurgie Ortopedică și Medicină Sportivă de la școala de Medicină a Universității Temple din Philadelphia. El este în practică privată la Centrul ortopedic Din Rockville, Md.
pentru lecturi suplimentare, a se vedea „informații cheie pentru tratarea fracturilor de stres Navicular” în numărul din octombrie 2008 al Podiatriei de astăzi sau „cum să detectăm și să tratăm leziunile de funcționare” în numărul din mai 2005.,