Celulită, erizipel

descrierea problemei

ceea ce trebuie să știe fiecare clinician

pacienții cu celulită necomplicată necesită rareori admiterea la UCI. Infecțiile care necesită internare UCI implică de obicei țesuturi mai profunde și infecții mai severe, cum ar fi miozita sau fasciita sau abcesul profund al țesuturilor moi.orice pacient cu „celulită” și durere severă în zonă sau anomalii ale semnelor vitale ar trebui să fie suspectat de a avea miozită sau fasciită sau abces profund de țesut moale.,

caracteristicile clinice ale afecțiunii

celulita este o inflamație acută a pielii și a țesuturilor subcutanate, cu umflături, căldură și roșeață, dar durere mică sau deloc. Leziunile de obicei nu au o margine ascuțită.(erizipelul este o formă superficială de celulită care implică limfatice; are un aspect peau d ‘ Orange și o margine ascuțită. Apare caracteristic pe față.,celulita poate fi împărțită în trei mari categorii cu diferite organisme cauzale, tratamente și prognoze:

• cazuri care apar „din senin”, fără traume antecedente sau o ruptură evidentă a pielii („celulită simplă”). (În majoritatea acestor cazuri, celulita este „primară”, adică este locul inițial al infecției. Ocazional, leziunea cutanată apare ca o manifestare secundară a unei bacteriemii primare.,aneously, într-o extremitate distală, mai ales la picior, la un pacient cu anomalii venoase sau limfatice

• Poate fi recurente la același site-ul

• Este aproape întotdeauna unifocale (celulită care apar simultan la mai mult de un site ar trebui să sugereze bacteremic boală cu secundar manifestări cutanate)

• Este de obicei cauzata de streptococi (grupele a, B, C sau G), uneori de Staphylococcus aureus

• Provoacă durere (durerea moderată sau severă ar trebui să sugereze mai multe infecții grave, cum ar fi miozita, fasciita sau profunde ale tesuturilor moi abces.,)

• Provoacă febră mică, anomalii ale semnelor vitale sau de elevație în WBC (marcat anomalii în aceste caracteristici ar trebui să sugereze primar bacteremic infecție cu secundar celulită)

Celulita din jurul unui ulcer picior diabetic sau ulcerului de decubit

• Este de obicei cauzata de pielea genetic (S.,(gram-negativi bacili enterici, anaerobi)

• Rareori produce grave efecte sistemice

• O excepție este „celulită” în zona de perineu care implică scrot sau penis, care de multe ori implică țesuturile profunde și trebuie să fie tratate agresiv cu debridare chirurgicala (vezi
  gangrena Fournier sub Miozită și Fasciita)

Celulită jurul traumatice leziuni ale pielii

Trauma oferă un portal pentru neobișnuit genetic și o cale spre tesuturile profunde; prin urmare, infecții următoarele trauma poate fi complicată de miozită, fasciita sau profunde ale tesuturilor moi abces., Acestea pot fi împărțite în cele care permit expunerea la organismele din sol și cele care urmează mușcăturilor sau expunerii la apa de mare sau apă dulce, cu diferiți agenți cauzali și tratamente empirice.infecțiile după traumatisme „murdare”implică adesea organisme din sol, cum ar fi clostridia și bacilii gram-negativi din sol (de exemplu Pseudomonas)

infecție după expunerea la apă de mare sau apă dulce

• portalul de intrare poate fi prin microabraziuni sau prin leziuni evidente ale pielii.expunerea la apa de mare, în special la un pacient cu ciroză, ridică posibilitatea infecției cu Vibrio vulnificus. Leziunile sunt de obicei buloase și hemoragice. Ingestia crustaceelor brute de către pacienții cu ciroză poate provoca infecții bacteremice prin V., vulnificus cu leziuni secundare ale pielii.expunerea la apă dulce poate duce la infectarea speciilor de Aeromonas.

puncte cheie de Management

• evaluați durerea și umflarea: durerea sau umflarea severă sugerează miozită, fasciită sau infecție profundă a țesuturilor moi care necesită intervenție chirurgicală.Evaluarea pentru crepitus: prezența sa sugerează o infecție clostridială sau altă infecție anaerobă sau o infecție bacteriană enterică gram-negativă.evaluarea semnelor vitale și WBC: anomaliile marcate sugerează o infecție mai profundă sau bacteremie cu celulită secundară.,

• evaluează distribuția: celulita simplă implică rareori mai mult de un sit non-contiguu. Implicarea a mai mult de un site-ul sugerează bacteremic (sau fungemic) boli cu secundar manifestări cutanate sau neinfectioasa imita de celulită (de exemplu, eritem nodos, Dulce sindrom).obțineți un istoric de traume, expunere la mușcături de animale sau umane sau la apă de mare sau apă dulce: un istoric pozitiv sugerează agenți patogeni neobișnuiți.,cele mai multe cazuri de celulită fără durere locală semnificativă sau anomalii marcate ale semnelor vitale sau WBC nu necesită terapie intensivă sau măsuri de urgență. Caracteristicile care sugerează leziuni mai grave sau mai complicate sunt enumerate mai jos.

  Indicatii pentru Gestionarea situațiilor de Urgență: „STEAGURI ROȘII”

  • durere Marcat în site-ul, sau durerea crescând progresiv după o leziune traumatică, ar trebui să sugereze miozită, fasciita sau profund infectie a tesuturilor moi: obține chirurgicală promptă consultare (a se vedea miozită și necrozanta).,Crepitusul sau dovezile de gaz pe imagistică sugerează infecția cu anaerobi (de exemplu clostridia) sau bacili enterici gram-negativi și poate necesita debridare chirurgicală.leziunile care implică mâna pot implica teci de tendon sau alte compartimente profunde, funcție amenințătoare: obțineți consultație chirurgicală promptă.anomaliile marcate ale semnelor vitale sau ale WBC sugerează o boală bacteremică sau o infecție mai profundă: obțineți culturi de sânge.,dacă există un situs de rană accesibil sau o leziune de drenare, obțineți pete gram și culturi din sit (amintind că culturile de suprafață pot reflecta pur și simplu organismele colonizante).trauma traumatică, care implică în special organisme din sol sau după o mușcătură de animal, sugerează posibilitatea infecției cu Clostridium tetani: verificați starea imunizării împotriva tetanosului și imunizați dacă este cazul.în toate cazurile, administrați un tratament antibiotic empiric pe baza organismelor infectante obișnuite (vezi Tratamentul Specific).,

  diagnostic

  • diagnosticul de celulită se face clinic. Este diagnosticul presupus atunci când există roșeață, căldură, umflare ușoară, dar durere mică sau deloc într-o zonă localizată a pielii. Poate exista o cauză evidentă de incitare (traumă, o rană mușcată sau o leziune predispozitivă a pielii, cum ar fi un ulcer de decubit).cazurile fără o cauză evidentă de incitare, adică celulită spontană sau „simplă”, apar de obicei într-o extremitate distală, de obicei un picior, cu anomalii venoase sau limfatice preexistente.,agentul cauzal este de obicei dificil de identificat în cazurile de celulită simplă, fără rupere în piele. Aspirația sau biopsia marginii leziunii produce un organism cauzal în doar un sfert sau mai puțin de cazuri: în aceste cazuri, agentul cauzal este de obicei un streptococ (grupa A, B, C sau G) sau ocazional S. aureus.,în leziunile rezultate din traume sau mușcături sau în jurul ulcerelor de decubit, există de obicei material care trebuie tamponat sau aspirat: cu toate acestea, microorganismele detectate pe pata sau cultura gram ar putea reflecta organismele care colonizează suprafața, mai degrabă decât cele din țesuturile mai adânci. Debridarea chirurgicală va produce, de obicei, material din adâncurile leziunii, care este mai probabil să reflecte adevăratul patogen(e).

  • problema cheie este de a fi conștienți de infecții mai profunde și mai grave, care pot deghiza ca celulita, adică., miozită, fasciită, abces profund și, în cazul leziunilor perineale, gangrena lui Fournier.

  diagnostic diferențial

  diagnosticul diferențial include categoria largă de infecții mai profunde, boli bacteremice și boala Lyme.infecții mai profunde: durere severă sau în creștere progresivă sau anomalii marcate ale semnelor vitale sau WBC sugerează posibilitatea apariției miozitei, fasciitei sau abcesului profund al țesuturilor moi.,boala Bacteremică: mai mult de o leziune, nu contiguă, și anomalii marcate ale semnelor vitale sau WBC sugerează leziuni ale pielii secundare unei boli bacteremice primare sau unei boli neinfecțioase.boala Lyme: o leziune celulitică care se răspândește, care apare în mediul adecvat (zona endemică, primăvara sau vara), adesea într-un loc neobișnuit pentru celulita simplă (de exemplu pe trunchi sau coapsă), ar trebui să sugereze posibilitatea eritemului migrans.,celulita imită: există multe, inclusiv înțepături de insecte, reacții medicamentoase, tulburări imunologice, sindrom dulce, Pyoderma gangrenosum și eritem nodosum.

teste de confirmare pentru a lua în considerare

• infecție mai profundă (miozită, fasciită, abces profund): obțineți consultație chirurgicală; luați în considerare scanarea RMN sau CT sau, pentru abcesul muscular, examenul cu ultrasunete.boala Bacteremică: obțineți culturi de sânge.leziuni cu răni drenate sau deschise: obțineți material din leziune pentru pata gram și cultură.,boala Lyme: un test serologic pentru boala Lyme poate fi pozitiv, dar este destul de probabil să fie negativ la momentul apariției eritemului migrans. Diagnosticul trebuie să se bazeze pe stabilirea clinică și nu pe testarea serologică.

tratament Specific

tratamentele de mai jos sunt empirice, adică destinate să abordeze organismele obișnuite care infectează. Tratamentul trebuie modificat pe baza rezultatelor culturilor și a testelor de sensibilitate.tratamentul pentru infecția cu streptococi (grupa A, B, C sau G) și, eventual, S., aureus cu antibiotice IV:

• penicilina G (acoperă streptococi)

• sau oxacilină sau nafcilină sau cefazolin sau ceftriaxonă (acești agenți acoperă, de asemenea, S. aureus sensibil la meticilină, dar nu MRSA). Deoarece aproximativ 50% din infecțiile cu S. aureus dobândite în Comunitate sunt acum MRSA, vancomicina este preferată.,poate înlocui vancomicina cu posibilitatea de a avea MRSA, mai ales dacă celulita a apărut dintr-o pustulă sau a început ca o „mușcătură de insectă” (ceea ce sugerează MRSA)

• ridicați extremitatea implicată deasupra inimii timp de câteva ore din zi, dacă este posibil, pentru o mai bună drenare.celulita care înconjoară ulcerul piciorului diabetic sau ulcerul de decubit

  tratamentul pentru infecția cu S., aureus și fecale flora (anaerobi, gram-negativi bacili enterici, eventual, enterococi) cu antibiotice IV:

  • Vancomicină PLUS extins spectrul penicilinei (ampicilină-sulbactam sau piperacilină-tazobactam) sau meropenem

  • Pentru celulită în zona perineala, ia în considerare posibile gangrena Fournier (a se vedea Miozită și Fasciita)

  Celulită după leziuni traumatice

  Dacă traumatice este probabil să fie relativ curat și minore, de exemplu, după o reducere cu un nefutut de cuțit, poate pentru a trata infecția cu S. aureus și streptococi, de exemplu, cu oxacilină, nafcilină sau cefazolin. Ar putea substitui vancomicina pentru posibilitatea infecției cu MRSA.

  Dacă a existat expunere la organismele din sol, de exemplu, după drum traume, tratamentul empiric pentru S. aureus, anaerobi, și de mediu bacili gram-negative, cum ar fi Pseudomonas aeruginosa:

  • Vancomicina (pentru MRSA), PLUS piperacilină-tazobactam sau meropenem (pentru anaerobi și Pseudomonas aeruginosa)

  • Dacă există dovezi de gaze în țesuturi sau de clostridii pe gram, se adaugă clindamicina pentru a suprima toxina formarea.,Verificați starea imunizării: administrați toxoidul tetanic sau globulina imună tetanică sau ambele, după cum este indicat, pentru rănile „murdare”.

  celulită în urma rănilor de mușcătură

  • mușcătura pisicii: Pasteurella multocida este de obicei cauza. Organismul este rezistent la cefalosporine de generație timpurie și clindamicină. Tratați cu penicilină G sau ampicilină-sulbactam sau ceftriaxonă.mușcătura câinelui sau mușcătura umană: tratamentul scop la S. aureus, anaerobi orali sau bacili gram-negativi enterici., Tratați cu o penicilină cu spectru larg, cum ar fi ampicilina-sulbctam sau piperacilina-tazobactam. Poate adăuga vancomicină pentru posibilitatea MRSA.celulită după expunerea la apă de mare sau apă proaspătă apa de mare: tratați infecția cu Vibrio vulnificus, mai ales dacă pacientul are ciroză sau leziunile sunt buloase și hemoragice. Ceftazidimă sau ciprofloxacină.

  • apă dulce: trata pentru infecție de specii Aeromonas. Ciprofloxacină.,

  managementul cazurilor refractare

  • drenaj venos sau limfatic slab: răspunsul celulitei simple este mult îmbunătățit dacă extremitatea este ridicată deasupra nivelului inimii timp de câteva ore din zi.identificarea greșită a organismului infectant: dacă culturile de sânge și culturile de material din leziune nu sunt dezvăluite, luați în considerare biopsia leziunii pentru diagnosticul și cultura patologică. Trebuie făcută o încercare de a identifica nu numai bacteriile obișnuite, ci și ciupercile și micobacteriile, precum și procesele neinfecțioase.,eșecul de a recunoaște infecția mai profundă: reconsiderați posibilitatea miozitei, fasciitei sau abcesului profund al țesuturilor moi. Imagistica (de exemplu, RMN) și, eventual, explorarea chirurgicală ar trebui să ajute la rezolvarea problemei.identificarea greșită a unui proces neinfecțios ca fiind infecțios: luați în considerare biopsia leziunii pentru a identifica entități neinfecțioase, cum ar fi limfomul cutanat, boala Sweet, eritemul nodosum și pioderma gangrenosum.,cele mai multe forme de celulită răspund bine la tratamentul cu antibiotice, împreună cu drenajul și debridarea adecvate, dacă este indicat.leziunile celulitei simple încep de obicei să se retragă în câteva zile, deși pot dura mai mult, mai ales dacă extremitatea implicată, în special piciorul, nu este ridicată.răspunsul altor forme de celulită depinde de natura și amploarea leziunii și de virulența organismelor infectante.,rar, celulita cauzată de Pasteurella multocida (după o mușcătură de pisică) poate fi complicată de endocardită.regimul antibiotic poate fi simplificat, iar calea de administrare poate fi schimbată pe cale orală, odată ce răspunsul clinic satisfăcător este evident. În general, antibioticele trebuie administrate până când nu există semne de infecție activă. Aceasta durează de obicei 1-2 săptămâni.nu există recomandări standard în ceea ce privește urmărirea și dispunerea., În cele mai multe cazuri, o vizită în ambulatoriu de urmărire la câteva zile sau la o săptămână după terminarea tratamentului cu antibiotice pare rezonabilă.celulita simplă se prezintă de obicei în picior și este de obicei cauzată de streptococi din grupele A, B, C sau G. factorul predispozant este de obicei o anomalie a sistemului venos sau limfatic. Venele incompetente din extremitatea inferioară, chirurgia venei safene sau disecția nodului axilar sunt exemple., În celulita streptococică tipică a piciorului, se crede că streptococii intră prin microfisuri între degetele de la picioare. Infecția fungică interdigitală poate fi un factor predispozant și ar trebui căutată.odată ce a apărut celulita, deteriorarea limfaticelor predispune la atacuri viitoare în aceeași zonă.patogeneza celulitei ca o consecință a bacteriemiei, traumei, mușcăturilor sau expunerilor la mediu este evidentă.

    Epidemiologie

    n/a

    prognostic

    vezi „monitorizarea bolii” de mai sus.,

    considerații speciale pentru profesioniștii din domeniul sănătății care alăptează și aliate.

    N / a

    care sunt dovezile?

    Swartz, MN. „Celulită”. În Engl J Med. vol. 350. 2004. p. 904-912. Această revizuire concisă discută cauzele comune, diagnosticul diferențial și tratamentele recomandate pentru celulită.

    „Vibrio diseases after hurricane Katrina-multiple state, August-septembrie 2005”. Raport săptămânal privind morbiditatea și mortalitatea. vol. 54. Celulita cauzată de speciile Vibrio este severă și poate pune viața în pericol.Stevens, DL, Bisno, AL, Chambers, HF., O revizuire cuprinzătoare și orientări pentru diagnostic și management. Revizuirea de către Swartz (de mai sus) oferă, de asemenea, un ghid util.

    Newell, PM, Norden, CW. „Valoarea aspirației acului în diagnosticul bacteriologic al celulitei la adulți”. J Clin Micro. vol. 26. 1988. p. 401-404. Aspirația acului a dat un agent patogen cauzal în doar 10% din cazuri. Referințele lui Stevens et al și ale lui Swartz (de mai sus) citează, de asemenea, numeroase studii cu un randament scăzut în cazuri fără un sit de drenare.

    Falagas, eu, Vergidis, PI. „Narrative review: diseases that masquerade as infectious cellulitis”., Ann Intern Med. vol. 142. 2005. punctele 47-55. Multe boli neinfecțioase pot imita celulita infecțioasă, inclusiv înțepături de insecte, reacții medicamentoase, celulită eozinofilă, sindromul Wells, sindromul Sweet, Pyoderma gangrenosum și eritem nodosum.

    McLaine, RJ, Husted, TL, Hebbeler-Clark, Solomkin, JS. „Meta-analiza studiilor care evaluează terapia antimicrobiană parenterală pentru infecțiile cutanate și ale țesuturilor moi”. Clin Infecta Dis. vol. 50. 2010. p.1120-1126. Această revizuire subliniază deficiențele în proiectarea majorității studiilor de terapie parenterală pentru infecțiile cutanate și ale țesuturilor moi., Astfel, clinicienii sunt forțați să se bazeze pe dovezi indirecte în alegerea antibioticelor.

    Jenkins, TC, Sabel, AL, Sarcone, EE. „Infecții ale pielii și țesuturilor moi care necesită spitalizare la un centru medical academic: oportunități pentru administrarea antimicrobiană”. Clin Infecta Dis. vol. 51. 2010. punctele 895-903. Studiul conține informații utile pentru medicii preocupați de utilizarea risipitoare a resurselor. A existat o utilizare considerabilă a testelor de diagnostic inutile și a tratamentului antimicrobian necorespunzător., Cu toate acestea, în absența studiilor randomizate, duratele optime de tratament rămân o chestiune de presupuneri.