Protocoale pentru Trecerea la Carvedilol
nu Există date de mare Scr privind schimbarea pacienții din astfel de frecvent utilizate β blocante cardioselective ca metoprolol sau atenolol să carvedilol pentru studiu clinic protocoale au, în general, excluși pacienții tratați anterior cu β-blocante., Recomandările prezentate aici provin în primul rând din experiența observațională a medicilor HF familiarizați cu utilizarea carvedilolului și cu schimbarea acestor pacienți. Pentru completitudine, sunt revizuite și regimurile utilizate în două publicații în care a fost efectuată comutarea. deși schimbarea este de obicei sigură și bine tolerată, trebuie menținută aprecierea medicului cu privire la necesitățile individuale ale pacientului. Doza de blocant β de prima sau a doua generație pe care o primește pacientul este un aspect important pentru regimul de comutare ales.,factorii majori de care trebuie să țineți cont atunci când treceți la carvedilol sunt menținerea blocadei β adecvate pentru a evita potențialul de precipitare a ischemiei sau aritmiilor, alegerea unei doze inițiale cu un potențial scăzut de producere a oricăror efecte secundare vasodilatatoare (de exemplu, amețeli sau hipotensiune arterială) și evitarea modificărilor statusului HF datorate modificărilor sensibilității și densității receptorilor.în plus, la fel ca la orice pacient care inițiază blocarea β, trebuie instituit un tratament adecvat cu diuretice și inhibitori ECA, iar pacienții trebuie să nu prezinte supraîncărcare volemică., Dacă luarea în considerare a schimbării tratamentului este determinată de deteriorarea clinică sau de lipsa răspunsului clinic, pacienții trebuie mai întâi stabilizați prin modularea inhibitorului lor diuretic sau ECA. Nu se recomandă inițierea sau comutarea blocantelor β la pacienții care prezintă o decompensare severă a HF (de exemplu, care necesită medicamente inotrope pozitive intravenoase, vasodilatatoare sau intervenții mecanice). În nici un caz trecerea la carvedilol nu trebuie considerată o terapie de salvare pentru un pacient a cărui stare clinică este destabilizatoare acut., Pe de altă parte, trecerea la carvedilol trebuie luată în considerare în special la pacienții a căror boală fie nu se ameliorează, fie progresează în ciuda tratamentului cu un alt blocant β.în așteptarea unei modificări a carvedilolului, pacienții trebuie informați despre posibilitatea apariției simptomelor legate în principal de blocarea α (vasodilatație). Aceste simptome pot fi adesea evitate sau ameliorate prin separarea administrării de carvedilol și inhibitor ECA cu cel puțin 2 ore., Pacienții trebuie asigurați că aceste efecte sunt, de obicei, auto-limitate, dispărând în câteva săptămâni fără a fi nevoie de intervenție. Majoritatea simptomelor legate de carvedilol trebuie abordate prin ajustarea diureticului sau inhibitorului ECA al pacientului. În unele cazuri, poate fi luată în considerare și încetinirea ritmului de creștere treptată a dozei sau reducerea dozei. Ar fi prudent să nu adăugați alte vasodilatatoare, cum ar fi antagoniști de calciu, nitrați sau alte antihipertensive în timpul comutării.,
Două abordări au fost utilizate pentru trecerea de la alte β-blocante la carvedilol: o imediate sau schimbare bruscă implică oprirea existente β blocant și inițierea carvedilol în termen de 24 de ore, urmată de o ulterioară creștere a dozei, și o suprapunere de strategie în care prima sau a doua generație de β-blocant este înțărcat în timp ce carvedilol este simultan inițiat și titrate.Di Lenarda și colab. raportat la trecerea de la metoprolol la carvedilol la pacienții cu insuficiență renală cronică care nu au răspuns satisfăcător la metoprolol., Dintr-un total de 154 de stabil, cardiomiopatie dilatativă pacienți, 20% au fost identificate ca având persistente LV disfuncție (EF <40% și reducerea toleranței la efort), în ciuda mai mult de 12 luni de adecvate metoprolol terapia (doză medie de 142 mg/d). Jumătate dintre acești pacienți au fost trecuți imediat la carvedilol începând cu 18 ore după ultima doză de metoprolol. Pentru dozele de metoprolol ≥100 mg (adică doze medii până la mari) și tensiunea arterială sistolică >100 mm Hg, carvedilolul a fost început cu 12, 5 mg b.i.d.; altfel (adică, pentru pacienții care primesc scăzut la doze medii de metoprolol) a fost început la 6,25 mg b.eu.d. și ajustat rapid la fiecare 3 zile la o doză maximă de 50 mg b.eu.d., bazat pe obiectivul de a atinge o rata de inima de 60 bpm sau a tensiunii arteriale sistolice 100 mm Hg. Doza medie de carvedilol administrată a fost de 74 mg/zi. hipotensiunea arterială ușoară simptomatică a apărut rar în timpul titrării carvedilolului și a fost tratată cu ajustarea dozei de diuretic sau inhibitor ECA.
Maack și colab., raportat recent cu privire la comutarea între blocantele β (metoprolol și carvedilol) la 68 de pacienți tratați cu oricare dintre medicamente timp de 1 an, care s-au îmbunătățit în ceea ce privește FEVS și clasa NYHA. Pacienții au fost schimbați dacă erau stabili la o doză minimă de 25 mg b.i.d. carvedilol sau 100 mg metoprolol. Crossover-ul a fost efectuat în decurs de 1 zi în timpul monitorizării tensiunii arteriale și a ritmului cardiac în ambulatoriu. Schimbarea inițială a fost făcută între pacienții care au primit doze de 25 mg carvedilol și 100 mg metoprolol., Autorii au raportat că schimbarea de la metoprolol la carvedilol a fost bine tolerată; cu toate acestea, primii pacienți au trecut de la carvedilol la metoprolol au prezentat frecvent hipotensiune arterială sau bradicardie. Doza de comutare a fost redusă la 50 mg metoprolol. În ciuda acestei doze inițiale mai mici, 25% dintre pacienți au prezentat încă hipotensiune arterială sau bradicardie. Autorii au postulat că acest lucru a fost probabil legat de o activitate agonistă inversă mai mare și de efecte inotrope negative mai pronunțate ale metoprololului.,
În practica clinică, majoritatea pacienților par să tolereze o abordare simplă, care este întreruperea existente β blocant după inițierea tratamentului cu carvedilol, în special dacă acestea se administrează doze relativ mici de la prima sau a doua generație de agent. Pentru această schimbare bruscă sau care nu se suprapune, blocantul β curent trebuie întrerupt cu aproximativ 12 ore înainte de prima doză de carvedilol. După cum s-a menționat, majoritatea pacienților pot fi trecuți inițial la doza de 6, 25 mg sau 12, 5 mg b.i.d. și apoi crescuți treptat la intervale de 1-2 săptămâni ( Tabelul 1 )., În unele cazuri, în cazul în care precipitare ischemie sau aritmii cardiace este de mai mare interes, și, în special, la pacienții care primesc doze mai mari de la prima sau a doua generație de agent, o suprapunere programul pentru inițierea și titrarea o schimbare de carvedilol poate fi utilizat ( Tabelul 2 ). Pacienții deja maxim β blocat nu ar trebui să experiență semnificativă suplimentare β-efect de blocare de la low-doza de carvedilol-a stabilit agent; această suprapunere va permite timp pentru adaptare la efect vasodilatator de α1 inhibiție., având în vedere efectele suplimentare de blocare adrenergică α1 și β2 ale carvedilolului, nu se recomandă trecerea imediată de la un alt blocant β la doze mari de carvedilol. Cu toate acestea, începând cu doza de carvedilol în prezent β-blocat pacienți poate fi mai mare decât de obicei, doza inițială recomandată de 3.125 mg b.eu.d. De exemplu, pacienții care sunt deja tolerează doze β1 blocada cu un grajd de ritm cardiac și a tensiunii arteriale poate fi pornit pe carvedilol 12,5 mg b.eu.d. și ulterior, până-crescută treptat până la o doză țintă., Cei tratați cu doze mai mici de β1-selective agenți și/sau cei cu marginal tensiunea poate fi inițial a trecut la nivelul de 6,25 mg b.eu.d. carvedilol, urmată de titrare.deși metoprololul și atenololul, agenți selectivi β1 utilizați pe scară largă, sunt utilizați ca exemple pentru comutarea în acest articol ( Tabelul 1 și Tabelul 2 ), se pot determina pași comparabili pentru alți blocanți β. La pacienții pentru care medicul alege să nu se titrează la doze mai mari din cauza efectelor secundare sau din alte motive, beneficiu clinic poate fi încă așteptat la dozele de carvedilol 6,25 mg sau 12,5 mg b.eu.d.,, așa cum s-a demonstrat în experiența studiilor clinice.
1
-Agent selectiv
există cazuri când se poate lua în considerare titrarea de la carvedilol la un agent selectiv β1. În HF, agentul preferat este metoprolol CR / XL în Statele Unite (și, de asemenea, bisoprolol în afara Statelor Unite), având în vedere rezultatele RCTs și aprobarea US Food and Drug Administration., Acest comutator poate fi impusă de adevărat intoleranță la carvedilol (pentru orice motiv) la unii pacienți sau prin „demascarea” de reactive airways boala de β2-receptorilor blocarea proprietate de carvedilol în altele. La trecerea de la un antagonist β neselectiv cu efecte de blocare a receptorilor α1 (de exemplu, carvedilol) la un agent de blocare adrenergic selectiv, Tabelul 1 și Tabelul 2 pot fi urmate invers. Cu acest comutator, există puțină îngrijorare cu privire la vasodilatația periferică., Cu toate acestea, trebuie luate în considerare proprietățile farmacologice, cum ar fi echivalența dozei blocadei β, efectele asupra controlului glicemic și altele, astfel încât o schimbare urmată de titrare să rămână necesară la majoritatea pacienților.