caz
un bărbat în vârstă de 79 de ani cu boală coronariană, hipertensiune arterială, mellitus non-insulino-dependent, demență moderată și insuficiență renală cronică este admis după o evaluare a căderii. El este văduv și trăiește într-o unitate de viață asistată. Este însoțit de nepoata sa, este atent și orientat spre persoană. El crede că este într-o clinică și nu este în măsură să declare anul, dar restul examinării este de neimaginat. Laboratoarele sale sunt notabile pentru potasiu de 6,3 mmol / L, BUN de 78 mg / dL și Cr de 3,7 mg/dl., Nepoata raportează că pacientul nu este îndrăgit de îngrijiri medicale, astfel că cele mai recente laboratoare sunt de acum doi ani (și indică un BUN de 39 și Cr de 2, 8, cu o tendință ascendentă în ultimul deceniu). Discutați despre posibila nevoie pe termen lung de dializă cu pacientul și nepoata, iar pacientul afirmă clar „nu.”Cu toate acestea, el afirmă, de asemenea, că este 1988. Cum stabiliți dacă are capacitatea de a lua decizii?,Spitalistii sunt familiarizati cu doctrina consimtamantului informat—care descrie o boala, optiunile de tratament, riscurile si beneficiile asociate, potentialul de complicatii si alternativele, inclusiv nici un tratament. Nu numai că pacientul trebuie să fie informat, iar decizia liberă de orice constrângere, dar pacientul trebuie să aibă și capacitatea de a lua decizia.
Spitaliștii îngrijesc adesea pacienții în care capacitatea de luare a deciziilor intră în discuție., Acestea includ populațiile cu depresie, psihoză, demență, accident vascular cerebral, tulburări severe de personalitate, întârzieri de dezvoltare, pacienți în comă, precum și cei cu capacitate atențională afectată (de exemplu durere acută) sau debilitate generală (de exemplu cancer metastatic).1,2
ave pentru pacientul în comă, dacă pacientul are capacitate s-ar putea să nu fie evident., Cu toate acestea, abordarea componente de capacitate (de comunicare, de înțelegere, de apreciere, și raționalizare) prin utilizarea unui validat clinic instrument, cum ar fi MacCAT-T, sau mai simplu prin aplicarea sistematică cei patru componente pentru scenariu clinic în considerare, hospitalists poate face această determinare.
Revizuirea literaturii
este important să se diferențieze capacitatea de competență. Competența este o evaluare globală și o determinare legală făcută de un judecător în instanță. Capacitatea, pe de altă parte, este o evaluare funcțională cu privire la o anumită decizie., Capacitatea nu este statică și poate fi efectuată de orice clinician familiarizat cu pacientul. Un spitalist este adesea bine poziționat pentru a face o determinare a capacității, având în vedere raportul stabilit cu pacientul și familiarizarea cu detaliile cazului.pentru a face această determinare, un spitalist trebuie să știe cum să evalueze capacitatea. Deși, de obicei, capacitatea este definită de legislația statului și variază în funcție de jurisdicție, clinicienii pot presupune, în general, că include una sau mai multe dintre cele patru componente cheie:
- comunicare., Pacientul trebuie să poată exprima o alegere de tratament, iar această decizie trebuie să fie suficient de stabilă pentru ca tratamentul să fie implementat. Schimbarea deciziei în sine nu ar aduce capacitatea pacientului în discuție, atât timp cât pacientul a fost capabil să explice rațiunea din spatele comutatorului. Cu toate acestea, schimbările frecvente înainte și înapoi în procesul de luare a deciziilor ar putea indica o tulburare psihiatrică subiacentă sau o indecizie extremă, care ar putea pune în discuție capacitatea.
- înțelegere., Pacientul trebuie să-și amintească conversațiile despre tratament, să facă legătura dintre relațiile cauzale și să proceseze probabilitățile pentru rezultate. Problemele cu memoria, atenția și inteligența pot afecta înțelegerea cuiva.
- apreciere. Pacientul ar trebui să poată identifica boala, opțiunile de tratament și rezultatele probabile ca lucruri care îl vor afecta direct., O lipsă de apreciere provine, de obicei, dintr-o negare bazată pe inteligență (lipsa unei capacități de a înțelege) sau emoție sau o iluzie că pacientul nu este afectat de această situație în același mod și va avea un rezultat diferit.
- raționalizare sau raționament. Pacientul trebuie să fie capabil să cântărească riscurile și beneficiile opțiunilor de tratament prezentate pentru a ajunge la o concluzie în conformitate cu obiectivele și interesele lor, așa cum sunt definite de setul personal de valori. Acest lucru este adesea afectat în psihoză, depresie, anxietate, fobii, delir și demență.,3
mai multe instrumente de capacitate clinică au fost dezvoltate pentru a evalua aceste componente:
instrumente clinice.
Mini-Examinarea Stării Mentale (MMSE) este o noptiera test al unui pacient funcția cognitivă, cu scoruri de la 0 la 30.4 Deși nu a fost dezvoltat pentru evaluarea capacității decizionale, acesta a fost comparat cu evaluarea expert pentru evaluarea capacității; testul efectuează destul de bine, în special cu scoruri mari și mici. Mai exact, un MMSE > 24 are un raport de probabilitate negativ (lr) de 0.,05 pentru lipsa capacității, în timp ce un MMSE <16 are un LR pozitiv de 15, 5 scoruri de la 17 la 23 nu se corelează bine cu capacitatea și ar fi necesare teste suplimentare. Este ușor de administrat, nu necesită o pregătire formală și este familiar pentru majoritatea spitaliștilor. Cu toate acestea, nu abordează niciun aspect specific al consimțământului informat, cum ar fi înțelegerea sau alegerea, și nu a fost validat la pacienții cu boli mintale.instrumentele de evaluare a competențelor MacArthur pentru tratament (MacCAT-T) sunt considerate standardul de aur pentru ajutoarele de evaluare a capacității., Utilizează revizuirea diagramelor spitalicești urmată de un interviu semi-structurat pentru a aborda problemele clinice relevante pentru pacientul evaluat; este nevoie de 15 până la 20 de minute pentru a fi finalizat.6 testul oferă scoruri în fiecare dintre cele patru domenii (alegerea, înțelegerea, aprecierea și raționamentul) capacității. Acesta a fost validat la pacienții cu demență, schizofrenie și depresie. Limitarea aplicabilității sale clinice este faptul că MacCAT-T necesită instruire pentru a administra și interpreta rezultatele, deși acesta este un proces relativ scurt.,capacitatea de a consimți la instrumentul de tratament (CCTI) utilizează viniete clinice ipotetice într-un interviu structurat pentru a evalua capacitatea în toate cele patru domenii. Instrumentul a fost dezvoltat și validat la pacienții cu demență și boala Parkinson și durează 20 până la 25 de minute pentru a fi finalizat.7 o limitare potențială este utilizarea de către CCTI a vinietelor, spre deosebire de o discuție specifică pacientului, care ar putea duce la răspunsuri diferite ale pacientului și la o evaluare falsă a capacității pacientului.,
interviul de evaluare a capacității Hopemont (HCI) utilizează viniete ipotetice într-un format de interviu semi-structurat pentru a evalua înțelegerea, aprecierea, alegerea și raționamentul probabil.8,9 Similar cu CCTI, IAM nu este modificat pentru pacienții individuali. Mai degrabă, folosește viniete clinice pentru a măsura capacitatea pacientului de a lua decizii. Testul durează 30 până la 60 de minute pentru a administra și funcționează mai puțin bine în evaluarea aprecierii și raționamentului decât MacCAT-T și CCTI.10
nu este necesar să se efectueze o evaluare formală a capacității la fiecare spital., Pentru majoritatea, nu există nicio preocupare rezonabilă pentru capacitatea afectată, evitând necesitatea testării formale. De asemenea, la pacienții care nu au în mod clar capacitate, cum ar fi cei cu demență în stadiu final sau tutori stabiliți, de obicei nu este necesară reevaluarea formală. Testarea formală este cea mai utilă în situațiile în care capacitatea este neclară, există dezacord între factorii de decizie surogat sau se anticipează implicarea judiciară.
MacCAT-T a fost validat în cea mai largă populație și este probabil cel mai util instrument clinic Disponibil în prezent., MMSE este o alternativă atractivă datorită utilizării și familiarității sale pe scară largă; cu toate acestea, este imprecis cu scoruri de la 17 la 23, limitându-i aplicabilitatea.
faceți clic pentru versiunea mare
Tabelul 2. Cel puțin, familiarizarea cu standardele legale de bază ale capacității (comunicarea alegerii, înțelegerea, aprecierea și raționamentul) va îmbunătăți capacitatea unui spitalist de a identifica pacienții care nu au capacitate., Înțelegerea și aplicarea markerilor definiți oferă cel mai adesea o evaluare suficientă a capacității în sine. Deoarece capacitatea nu este statică, decizia necesită de obicei mai multe evaluări.în egală măsură, decizia că un pacient nu are capacitate nu este un scop în sine, iar cauza de bază ar trebui abordată. Anumiți factori, cum ar fi infecția, medicația, ora din zi și relația cu clinicianul care efectuează evaluarea, pot afecta capacitatea pacientului., Acestea ar trebui abordate prin tratament, educație și sprijin social ori de câte ori este posibil, pentru a optimiza performanța pacientului în timpul evaluării capacității. Dacă decizia poate fi amânată până la un moment în care pacientul își poate recâștiga capacitatea, acest lucru trebuie făcut pentru a maximiza autonomia pacientului.11
standarde de capacitate legate de risc.,deși unii pun la îndoială noțiunea, având în vedere dorința noastră de a facilita managementul benefic pentru pacient, consensul general este că avem un prag mai mic pentru capacitatea de consimțământ pentru tratamente cu risc scăzut și beneficii ridicate.12,13 am avea apoi un prag ceva mai mare pentru capacitatea de a refuza același tratament. Pornind de la dorința de a proteja pacienții de rău, avem un prag relativ mai mare pentru capacitatea de a lua decizii în ceea ce privește tratamentele cu risc ridicat, cu beneficii reduse., Pentru restul cazurilor (risc scăzut/ beneficiu scăzut; risc ridicat/beneficiu ridicat), precum și tratamente care au un impact semnificativ asupra stilului de viață al pacientului (de exemplu, dializă, amputare), avem o capacitate scăzută de a lăsa pacienții să decidă singuri.11,14
alte considerații.clinicienii ar trebui să fie aprofundați în documentarea detaliilor pentru a ajunge la o determinare a capacității, atât ca mijloc de formalizare a procesului de gândire care trece prin cei patru determinanți ai capacității, cât și pentru a documenta pentru referințe viitoare., Cazuri în care ar putea fi rezonabil de a apela la un consultant pentru cei familiarizați cu evaluarea de bază includ:
- Cazuri în care o determinare de lipsa de capacitate ar putea afecta negativ aplicația relația cu pacientul;
- Cazuri în care aplicația nu are timp pentru a efectua în mod corespunzător la evaluare;
- Deosebit de dificil sau de mare miza cazuri (de exemplu, cazuri care ar putea implica proceduri judiciare); și
- Cazuri în care semnificative bolile mintale afectează un pacient capacitate.,11
implicarea timpurie a potențialilor factori de decizie surogat este înțeleaptă pentru pacienții în care capacitatea este pusă la îndoială, atât pentru obținerea istoricului colateral, cât și pentru inițierea dialogului cu privire la dorințele pacientului. Atunci când un pacient se constată o lipsă de capacitate, resurse pentru a utiliza pentru a ajuta la a face o decizie de tratament includ existente avans directive și de a substitui factorii de decizie, cum ar fi durabil puterea de avocați (DPOAs) și membri ai familiei. În acele cazuri rare în care clinicienii nu pot ajunge la un consens cu privire la capacitatea unui pacient, trebuie luată în considerare o consultație etică.,
faceți clic pentru versiunea mare
Tabelul 3. Comparație de Evaluare a Competențelor Tools1,2,3,4
Înapoi la Caz.în urma declarației pacientului că dializa nu este ceva de care este interesat, nepoata sa raportează că este un minimalist când vine vorba de intervenții și că a refuzat în mod similar o cateterizare cardiacă în anii 1990., Examinați cu pacientul și nepoata care fac dializă ar fi o procedură pentru a înlocui lipsa funcției renale, și că eșecul de a urmări acest lucru ar fi în cele din urmă viața în pericol și poate duce la deces, mai ales în ceea ce privește anomaliile electrolitice și lipsa lui de orice alte boli terminale.nefrologul consultant își revizuiește recomandările și cu pacientul și nepoata, iar pacientul refuză în mod constant. După ce ați comunicat în mod clar alegerea sa, întrebați pacientul dacă înțelege situația. El spune: „rinichii mei cedează., Așa am ajuns la nivelul ridicat de potasiu.”Îl întrebi ce înseamnă asta. „Nu vor funcționa pe cont propriu mult mai mult”, spune el. „Aș putea muri din cauza asta.”
îi confirmați ideile și îl întrebați de ce nu dorește dializă. „Nu vreau dializă pentru că nu vreau să-mi petrec viața legată de mașini de trei ori pe săptămână”, explică pacientul. „Vreau doar să las lucrurile să-și urmeze cursul natural.”Nepoata spune că unchiul ei nu ar fi vrut dializă chiar dacă ar fi fost acum 10 ani, așa că nu este surprinsă că refuză acum.,în urma acestei discuții, vă simțiți confortabil că pacientul are capacitatea de a lua această decizie. După ce ai documentat această discuție, îl externezi într-o unitate de reabilitare subacută.
linia de Jos.în cazurile în care capacitatea este în discuție, revizuirea de la caz la caz a celor patru componente ale capacității-comunicarea unei alegeri, înțelegere, apreciere și raționalizare și raționament-este justificată pentru a determina dacă un pacient are capacitate., În cazurile în care un al doilea aviz este justificată, psihiatrie, geriatrie, sau etica consultă ar putea fi utilizate.DRS. Dastidar și Odden sunt spitaliști la Universitatea Michigan din Ann Arbor.Buchanan A, Brock DW. Decide pentru alții. Milbank Q. 1986; 64 (Suppl. 2):17-94.
Mulțumiri:autorii ar dori să-i mulțumesc Dr. Jeff Rohde pentru revizuirea o copie a manuscrisului, și Dr. Amy Rosinski pentru furnizarea de direcția de psihiatrie de vedere