Cum provoacă angiotensina II leziuni renale?,

Bazează pe mai multe studii clinice, cel de-al Șaptelea Raport de Comun Comitetul Național pentru Prevenirea, Depistarea, Evaluarea și Tratamentul hipertensiunii Arteriale 7 (JNC 7) aprobă utilizarea enzimei de conversie a angiotensinei (ACE) inhibitori și/sau blocante ale receptorilor de angiotensină (Bra) în prima linie de tratament pentru hipertensiune arterială la pacienții cu insuficiență renală cronică, la pacienții diabetici cu proteinurie, și în negru subiecții cu insuficiență renală și proteinurie, pentru că aceste agenții de par pentru a oferi renoprotection în aceste condiții.,1 observația că agenți care interferă cu sistemul renină-angiotensină (SRA) ar putea fi utile la pacienții cu insuficiență renală pare la început a fi contraintuitiv, pentru că mulți subiecți cu insuficiență renală cronică volum extins, care are rolul de a inhiba RAS. Cu toate acestea, în insuficiența renală, pot fi implicate și alte mecanisme care stimulează renina, inclusiv boala microvasculară intrarenală care provoacă ischemie, hiperuricemie și niveluri scăzute de 1,25-dihidroxivitamină D., Leziunile renale vor activa, de asemenea, nervii aferenți renali pentru a stimula ieșirea β-adrenergică din sistemul nervos central care poate stimula eliberarea reninei. Activarea SRA locală a fost, de asemenea, demonstrată în leziunile renale, indicată prin reglarea ECA și infiltrarea leucocitelor care exprimă angiotensina II.2

au fost sugerate o varietate de mecanisme prin care angiotensina II provoacă leziuni renale., Angiotensina II poate determina leziuni renale induse de presiune datorită capacității sale de a induce hipertensiune arterială sistemică și glomerulară sau poate determina leziuni renale induse de ischemie, secundare vasoconstricției intrarenale și scăderii fluxului sanguin renal. De asemenea, angiotensina poate determina leziuni tubulare secundare proteinuriei induse de angiotensină., Angiotensina II activeaza, de asemenea, renale fibroblaste de a deveni miofibroblaste, stimulează producția de profibrotic citokine TGF-β, induce stres oxidativ, stimuleaza chemokine și osteopontin, care poate provoca inflamație locală, și stimulează vasculare și proliferarea celulelor mezangiale și hipertrofie. Luate împreună, aceste date oferă o justificare excelentă pentru blocarea RAS la subiecții cu boală renală, deoarece angiotensina II are mecanisme hemodinamice și nonhemodinamice prin care poate provoca leziuni renale.,cu toate acestea, mecanismul prin care blocarea RAS este protectoare rămâne controversat. Datele substanțiale, în principal în studiile la subiecți diabetici și/sau subiecți cu insuficiență renală, sugerează că blocarea RAS încetinește leziunile renale prin căi dependente de tensiunea arterială (BP) și independente de BP.3,4 în schimb, studiile efectuate în mai multe modele experimentale de boală renală sugerează că o protecție mai mare a inhibitorilor ECA este cauzată de un control mai bun al BP continuu, ceea ce nu este evident prin măsurători zilnice unice ale BP.,5-8 în modelul renal rămas al bolii renale progresive, de exemplu, renoprotecția se corelează direct cu măsurătorile continue ale tensiunii arteriale sistolice de 24 de ore, indiferent dacă se utilizează agenți care blochează RAS.6 mai multe studii clinice, inclusiv recentul studiu ALLHAT, sunt în concordanță cu un rol critic, dacă nu major, pentru controlul strict al BP în încetinirea bolii renale.,9

pentru a înțelege mai bine ce componentă a leziunilor renale este cauzată de efectele hipertensive ale angiotensinei II, am examinat anterior modificările histologice care apar în rinichii modelului de hipertensiune 1-clip 2-rinichi.10 în acest model în care nivelurile circulante ale angiotensinei II sunt cunoscute a fi ridicate, am constatat că leziunea renală a fost observată aproape exclusiv la rinichiul hipertensiv (lipsit de clip), în timp ce rinichiul tăiat a prezentat modificări minime.,Aceste studii au fost în concordanță cu ipoteza că afectarea renală indusă de angiotensina II exogenă a fost determinată în principal de capacitatea acesteia de a induce hipertensiune arterială sistemică. Deși ultimul studiu a susținut un mecanism presor ca mijloc principal prin care angiotensina II provoacă leziuni renale, gradul tensiunii arteriale distal față de clip nu a fost determinat.studiul elegant în această problemă a hipertensiunii arteriale de Mori și Cowley a abordat dacă principala cauză a leziunii renale induse de angiotensina II exogenă este o creștere a tensiunii arteriale.,11 autorii infuzat angiotensinei II în șobolani și apoi a folosit un servo-tehnica de control pentru a menține TENSIUNEA în mod continuu, în limite normale, astfel încât acestea ar putea fi comparate cu placebo și angiotensinei II-infuzat controale.11 șobolanii cărora li s-a administrat angiotensină II au prezentat leziuni glomerulare juxtamedulare, necroză tubulară și fibroză interstițială în regiunea medulară exterioară a rinichiului. Animalele a căror presiune a fost controlată au prezentat un prejudiciu mai mic (10% până la 15%) datorită acțiunilor nonpresoare ale angiotensinei II., La animalele perfuzate cu angiotensină II, a existat, de asemenea, o leziune glomerulară ușoară în cortexul exterior, care nu a fost prevenită prin controlul BP prin metoda servo-control.Rezultatele prezentate în acest studiu subliniază importanța scăderii BP sistemice ca mijloc de protecție a rinichiului. Acest lucru este probabil cel mai important în condițiile în care autoreglarea renală este afectată., În mod normal, o creștere a BP sistemică este contracarată prin vasoconstricția arteriolului aferent și a arterei interlobulare, care împiedică transmiterea presiunilor sistemice crescute către paturile capilare glomerulare și peritubulare. Cu toate acestea, autoreglarea renală este relativ ineficientă în medula exterioară, ceea ce explică de ce această zonă este deosebit de susceptibilă la leziuni induse de presiune și sugerează de ce acesta a fost locul principal de leziune la șobolanii perfuzați cu angiotensină II în studiul realizat de Mori și Cowley.,11 vasoconstricția arteriolară aferentă ca răspuns la creșterea BP sistemică pare, de asemenea, afectată la subiecții cu boală renală cronică, la negrii cu hipertensiune arterială și insuficiență renală și la subiecții diabetici.5 Capacitatea inhibitorilor ECA și Bra de a reduce presiunea sistemică pentru a reduce transmiterea presiunii la glomeruli, cuplată cu capacitatea acestor agenți de a reduce în continuare presiunea glomerulară prin relaxarea arteriolului eferent, poate explica o mare parte din beneficiul acestor agenți în aceste condiții., În plus, faptul că autoreglarea este afectată în boala renală și diabetul poate explica, de asemenea, de ce au fost recomandate niveluri țintă mai mici ale BP pentru aceste din urmă afecțiuni pe baza rezultatelor studiilor clinice.1

mecanismul leziunii nonpresoare mediate de angiotensină II nu a fost determinat în acest studiu., O posibilitate semnificativă este că a fost mediată de ischemie, pentru că există mai multe modele animale (de exemplu, ciclosporină nefropatie, nefropatie obstructivă, nefropatia hipokaliemică) în care hipoxie este considerat a fi medierea afectare renală și în care blocarea RAS a fost dovedit a fi protectoare.câteva avertismente merită luate în considerare în legătură cu studiul., În primul rând, este posibil ca unele dintre nonpressor mediate de leziuni renale au fost, de asemenea, induse de presiune dependentă de mecanisme, deoarece servo-control nu a fost început până la 18 ore după infuzarea ai angiotensinei II, și perfuziei renale presiunea a fost mai mare (7 mm Hg), deși nu din punct de vedere statistic, decât sham-a operat de control. În al doilea rând, este de așteptat ca proiectarea studiului, în care presiunea perfuziei arterei renale a fost redusă la valori normale, să amplifice orice ischemie renală indusă de angiotensina II., În cele din urmă, este important să recunoaștem că evaluarea leziunilor renale în studiul realizat de Mori și Cowley11 a implicat doar măsurarea leziunilor brute. Este cunoscut faptul că angiotensina II poate induce, de asemenea, schimbări subtile în vascularizația renală, glomeruli, și tubulointerstitial zone,12 și măsurători ale arteriolelor hipertrofie, intrarenale inflamație, și endoteliale cifra de afaceri nu au fost efectuate. De asemenea, s-a raportat că îngroșarea preglomerulară dependentă de angiotensină II apare independent de BP într-un model de hiperuricemie ușoară.,13 la rândul său, studii recente au sugerat că dezvoltarea acestor leziuni vasculare preglomerulare poate duce la dezvoltarea hipertensiunii arteriale sensibile la sare.Prin urmare, deși progresia renală poate depinde în mare măsură de mecanismele presoare ale angiotensinei II, alte mecanisme non-presoare prin care angiotensina II afectează rinichiul pot avea consecințe importante pe termen lung asupra tensiunii arteriale și a bolilor cardiovasculare.opiniile exprimate în acest editorial nu sunt neapărat cele ale editorilor sau ale American Heart Association.,

Note