există o opinie minoritară că boala Lyme poate deveni cronică, ducând la simptome neurologice la un procent mare de pacienți. Raphael B. Stricker, MD, un imunolog de la California Pacific Medical Center din San Francisco, care a lucrat pe ghiduri de practică pentru International Lyme și Bolile Asociate Societate (ILADS), a declarat că 15% cifra este exactă pentru începutul bolii Lyme., Dar simptomele neurologice pot afecta 34% până la 62% dintre pacienții cu boală cronică Lyme4-o afecțiune pe care IDSA nu o recunoaște. Stricker a spus că manifestările bolii Lyme pot include astfel neuropsihiatrice condiții ca și psihoze, tulburare bipolară, și chiar halucinații muzicale; de asemenea, poate provoca simptome care imita scleroză laterală amiotrofică (ALS) și sindromul Guillain-Barre.,Halperin a spus că, deși în circumstanțe rare a fost posibil să se confunde boala Lyme cu o afecțiune cum ar fi ALS sau sindromul Guillain-Barre, astfel de cazuri ar putea fi rezolvate de obicei prin teste standard. Ca pentru simptome neuropsihiatrice, el a spus că episoade de depresie, boala bipolară, și alte tulburări sunt mult mai probabil să apară în boala Lyme decât în alte prelungite stări inflamatorii și sunt mai susceptibile de a co-apar cu boala Lyme este cauzată de aceasta.,
O SCURTĂ PREZENTARE A BOLII LYME
La total 19,804 cazuri de boala Lyme au fost raportate la CDC în 2004, în jos oarecum dintr-o mare de 23,763 în 2002.5 Aceasta este cauzată de Borrellia burgdorferi, care este efectuată de către Ixodes scapularis sau Ixodes pacificus căpușe. Zonele din Statele Unite în care aceste căpușe sunt endemice sunt în primul rând Nord-Est, Midwest superior și nord-vest.3 Cel mai bun mod de a evita boala Lyme este să stați departe de zonele infestate de căpușe., Dacă acest lucru nu este posibil, entuziaștii în aer liber ar trebui să poarte pantaloni lungi în șosete și o cămașă cu mâneci lungi în pantaloni. Atunci când se găsește o bifă atașată unei persoane, aceasta trebuie îndepărtată fără întârziere prin introducerea unei pensete între căpușă și piele și ridicarea ușoară. Căpușele trebuie atașate timp de cel puțin 48 de ore pentru a transmite boala.6,7 Halperin a spus că atunci când apar simptome neurologice, acestea sunt probabil declanșate de acțiunea directă a bacteriei și de o reacție imunologică.,deși unii medici administrează în mod obișnuit antibiotice unei persoane care a fost mușcată de o căpușă sau a avut o căpușă atașată mai mult de 48 de ore, IDSA nu recomandă această practică deoarece majoritatea căpușelor nu poartă infecție. În schimb, grupul recomandă monitorizarea atentă a acestor pacienți. Apariția eritemului migrans (care apare ca o erupție cutanată mărită) la locul mușcăturii sugerează boala Lyme, în timp ce o temperatură de peste 38 de grade C (100.,4 grade F) poate indica infecția cu o altă bacterie purtată de căpușe-în special, ehrlichioza sau babesioza.IDSA recomandă ca persoanele care dezvoltă eritem migrans în jurul locului unei mușcături de căpușe să primească tratament imediat cu doxiciclină sau amoxicilină timp de 2 până la 3 săptămâni.evaluarea și diagnosticarea simptomelor neurologice o evaluare neurologică este în regulă dacă un clinician suspectează implicarea neurologică la un pacient cu boală Lyme precoce., Puncția lombară este utilă în diagnosticarea infecției cu SNC Lyme, în special meningita Lyme care ar putea co-apărea cu paralizia nervului cranian sau radiculopatia. Unii membri ai grupului IDSA efectuează puncție lombară la toți pacienții cu paralizie nervoasă craniană; alții rezervă puncție lombară pentru cazurile în care există mai multe dovezi clinice de implicare a SNC.Halperin a spus că având o concentrație mai mare de anticorpi specifici Lyme în lichidul cefalorahidian decât în sânge este ” cel mai bun indicator de diagnostic al sistemului nervos central Lyme.”Lichidul cefalorahidian, de asemenea, ar trebui să fie analizate pentru celule si proteine.,neuropatia periferică apare frecvent în boala Lyme netratată. Starea poate prezenta ca un multiplex mononeuropatie tipic, neuropatie craniană, radiculopatie, plexopatie, sau ca un multiplex mononeuropatie confluent mimează o polineuropatie difuză, a spus Halperin. Efectuarea unui diagnostic de neuropatie periferică cauzată de boala Lyme necesită dovezi obiective de afectare a nervilor periferici (clinic sau prin electromiografie) și dovezi de boală Lyme activă.,o boală inflamatorie, cum ar fi boala Lyme, poate provoca o stare confuzională ușoară, la fel ca cea observată la pacienții cu lupus eritematos sau sepsis, a explicat Halperin. El a subliniat că, în aproape toate circumstanțele, aceasta este o encefalopatie „toxică/metabolică” și nu reflectă infecția creierului sau leziunile cerebrale. Rareori, acest lucru se datorează encefalitei ușoare, caz în care RMN și puncția lombară vor dezvălui anomalii.la acei pacienți rare la care boala Lyme provoacă encefalomielită, boala poate imita un prim episod de SM la examenul clinic și RMN., În aceste cazuri, lichidul cefalorahidian trebuie examinat pentru evidențierea anticorpilor Lyme și comparat cu nivelurile serice de anticorpi.boala Lyme s-ar putea asemăna teoretic cu ALS, provocând inflamația măduvei spinării care afectează atât funcția neuronului motor superior, cât și cea inferioară, dar RMN și puncția lombară sunt de obicei capabile să diferențieze între cele 2 boli, a spus Halperin., Sindromul Guillain-Barre poate imita, de asemenea, boala Lyme, Halperin a continuat, dar electromiogramele pacienților cu sindrom clasic Guillain-Barre vor prezenta semne ale unei adevărate polineuropatii demielinizante care probabil nu apare în boala Lyme. De asemenea, lichidul spinal al pacienților cu sindrom Guillain-Barre prezintă de obicei proteine crescute în absența pleocitozei, în timp ce boala Lyme provoacă de obicei pleocitoză.Halperin a avertizat împotriva efectuării testelor pentru boala Lyme la persoanele care este puțin probabil să fi fost expuse bolii., Deși testul este destul de precis, el a subliniat că, la fel ca în cazul oricărui test, valoarea predictivă pozitivă este slabă dacă este utilizată în circumstanțe în care probabilitatea unui adevărat pozitiv este mică. „Dacă ați făcut un test de sânge Lyme pe toată lumea din țară, ați avea 10 fals pozitive pentru fiecare adevărat pozitiv”, a spus el.testul standard de sânge pentru boala Lyme este un test în 2 etape care începe cu un test imunosorbant legat de enzime (ELISA). În cazul în care rezultatul pe ELISA este borderline sau pozitiv, Western blot testarea se face., Un rezultat pozitiv este 5 din 10 benzi IgG particulare sau 2 din 3 benzi IgM particulare. Specificitatea testului este foarte mare, conform lui Halperin.Stricker, pe de altă parte, a susținut că testele comerciale sunt foarte insensibile și lipsesc aproximativ 50% până la 60% din cazuri. „Doar o mână de laboratoare fac o treabă bună; din păcate, testele comerciale pentru boală sunt teribile”, a afirmat el.,
Când a fost întrebat dacă a fost posibil ca laboratoarele comerciale au fost lipsă număr mare de cazuri, Halperin a răspuns că aceasta a fost „o nefericită impresia că cei care-am uitat la ea într-un mod științific riguros nu sunt de acord cu.”Într-un efort de a menține standarde ridicate pentru testarea bolii Lyme, CDC și FDA au emis un avertisment în 2005 împotriva „utilizării laboratoarelor care efectuează teste pentru boala Lyme prin utilizarea testelor a căror precizie și utilitate clinică nu au fost stabilite în mod adecvat.,”8
tratamentul implicării neurologice
eritem migrans trece adesea neobservat sau nu apare deloc, așa că atunci când vine vorba de cazuri de suspiciune de boală Lyme a sistemului nervos, AAN permite dovezi imunologice ale expunerii sau culturii B burgdorferi sau a reacției histologice sau a polimerazei în lanț dovada prezenței sale pentru a susține un diagnostic. Ca și în cazul criteriilor IDSA pentru diagnosticarea bolii Lyme, trebuie să existe și o posibilă expunere la căpușe adecvate într-o zonă.,pacienții cu boală Lyme precoce care prezintă semne de boală neurologică acută, cum ar fi radiculopatia sau meningita, vor avea nevoie de terapie cu antibiotice timp de 2 până la 4 săptămâni. IDSA recomandă ceftriaxonă intravenoasă (Rocephin), penicilină sau Cefotaximă (Claforan). Persoanele care nu pot lua aceste medicamente pot lua doxiciclină orală.antibioticele nu accelerează rezolvarea paraliziei nervului cranian, dar trebuie utilizate pentru a preveni complicațiile ulterioare., Pacienții cu rezultatele normale pe o puncție lombară ar trebui să se acorde o a 2 – a 3-a săptămână antibiotic regimuri recomandate pentru persoanele cu un erupții cutanate, în timp ce cei cu semne clinice și paraclinice de CNS infecție ar trebui să primească o a 2 – a 4-a săptămână regimuri recomandate mai sus.IDSA recomandă, de asemenea, antibiotice pentru manifestări neurologice tardive ale bolii Lyme, cum ar fi encefalomielita și neuropatia. Boala târzie poate dura săptămâni sau luni pentru a rezolva, dar majoritatea pacienților se recuperează în cele din urmă.
orientările ILADS adoptă o abordare mult diferită., Ei recomandă ca „durata tratamentului să fie ghidată de răspunsul clinic” și să descurajeze practica întreruperii antibioticelor înainte ca simptomele să se rezolve.4
„există oameni care sunt pe terapie intravenoasă timp de un an, 2 ani”, a spus Stricker. „Desigur, trebuie să ieșiți sărurile mirositoare atunci când le spuneți oamenilor IDSA asta.”În apărarea practicii, el a subliniat că antibioticele pe termen lung sunt norma pentru tuberculoză și alte infecții cronice.,dar Halperin a susținut că nu există date științifice care să arate că antibioticele pe termen lung sunt utile în boala Lyme. „Nu are prea mult sens microbiologic, în ceea ce privește comportamentul acestui organism. El a subliniat, de asemenea, că „în puținele studii publicate care au analizat până la 3 luni de tratament, nu există nicio diferență demonstrabilă între a face acest lucru și a lua un placebo.”9,10 utilizarea pe termen lung a antibioticelor nu este inofensivă, a reamintit Halperin., El a subliniat riscul de colită, diaree, infecții letale, leziuni renale, leziuni hepatice și o creștere generală a rezistenței la antibiotice.recidivele și simptomele pe termen lung recidivele sunt rare și pot fi tratate cu un regim de antibiotice de 4 săptămâni dacă apar, a spus Halperin. Orientările IDSA afirmă că tratamentul repetat trebuie efectuat numai dacă recidiva este demonstrată „prin măsuri fiabile și obiective.”3
unii oameni au simptome persistente după tratamentul bolii Lyme., ILADS consideră că acestea sunt semne de infecție continuă și se referă la fenomen ca „boala cronică Lyme.”În schimb, liniile directoare IDSA susțin că ideea de infecție reziduală „nu a fost încă fundamentată.”3
” trebuie să vă întrebați dacă simptomele sunt legate de boala Lyme sau dacă sunt altceva”, a spus Halperin. „Uneori sunt legate de boala Lyme, caz în care reveniți cu 4 săptămâni de antibiotice. Dar de multe ori, este ceva fără legătură.,”Halperin a spus că termenul” sindrom post-Lyme ” ar putea fi folosit pentru a descrie simptomele persistente, deși cauza acestor simptome rămâne de determinat.Stricker a susținut că abordarea IDSA, deși standard, nu a funcționat pentru un număr mare de pacienți. „Îmi place să o numesc abordarea denialistă Lyme”, a spus el. Halperin, desigur, vede lucrurile diferit., El a spus că IDSA orientări bazate pe dovezi, întrucât ILADS orientări se bazează pe presupuneri, dar el înțelege dorința de a oferi o explicație alternativă pentru un diagnostic devastator, cum ar fi ALS.”nimeni nu vrea să spună unei ființe umane că are o boală care îi va ucide în 3 ani. . . . Medicul este disperat să vină cu o explicație alternativă.”Este acea dorință, a spus el, care încurajează medicii să diagnosticheze boala Lyme-și să înceapă un curs de terapie care este puțin probabil să ajute.
1. Halperin JJ, Logigian EL, Finkel MF, Pearl RA., Parametrii practici pentru diagnosticarea pacienților cu borrelioză Lyme a sistemului nervos (boala Lyme). Subcomitetul standardelor de calitate al Academiei Americane de Neurologie. Neurologie. 1996;46:619-627.
2. Steere AC. Boala Lyme. În Engl J Med. 1989;321:586-596.
3. Wormser GP, Nadelman RB, Dattwyler RJ, și colab. Orientări Practice pentru tratamentul bolii Lyme. Societatea de Boli Infecțioase din America. Clin Infecta Dis. 2000; 31 (supl 1):1-14.
6. Piesman J. dinamica de transmisie Borrelia burgdorferi de nymphal Ixodes dammini căpușe. J Infect Dis. 1993;167:1082-1085.,
7. Ohnishi J, Piesman J, De Silva AM. Eterogenitatea antigenică și genetică a populațiilor Borrelia burgdorferi transmise de căpușe. Proc Natl Acad Sci. 2001;98:670-675.
8. Notă pentru cititori: atenție în ceea ce privește testarea pentru boala Lyme. MMWR. 11 februarie 2005.
9. Klempner MS, hu LT, Evans J, et al. Două studii controlate de tratament cu antibiotice la pacienții cu simptome persistente și antecedente de boală Lyme. În Engl J Med. 2001;345:85-92.DEVON SCHUYLER este un scriitor independent de știri medicale din Portland, Oregon.