pentru scrisoarea(scrisorile) către editor, faceți clic aici.encefalita autoimună este o entitate clinică emergentă și unică care provoacă simptome neuropsihiatrice severe și are ca rezultat o morbiditate și mortalitate semnificative. Deoarece poate prezenta o mare varietate de manifestări neurologice și psihiatrice, adesea indistinguizabile de alte sindroame neuropsihiatrice mai frecvente, care provoacă tulburări comportamentale, poate fi adesea un diagnostic foarte dificil pentru clinicieni., Acest articol analizează pe larg fiziopatologia celor mai frecvente forme de encefalită autoimună și oferă orientări adaptate profesioniștilor din domeniul sănătății mintale pentru a identifica și gestiona cel mai bine aceste cauze rare, dar importante ale bolii neuropsihiatrice. Diagnosticarea în timp util a acestor sindroame ajută la facilitarea unui management adecvat și concentrat și la reducerea morbidității, deoarece întârzierea în evaluare și tratament rămâne unul dintre cele mai importante obstacole cu care se confruntă pacienții care suferă de encefalită autoimună.,fiziopatologia și epidemiologia encefalitei autoimune encefalita autoimună este o familie de sindroame cauzate de auto-anticorpi la diferite antigene neuronale intra – sau extracelulare. Vom oferi mai întâi o imagine de ansamblu înainte de a examina în detaliu sindroamele comune ale fiecărui grup. Tabelul 1 servește la organizarea categoriilor și la delimitarea celor mai frecvente sindroame specifice pentru fiecare grup.1
primul grup cuprinde auto-anticorpi la antigeni extracelulari, incluzând receptorii extracelulari și canalele ionice.,2,3 procesul în sine-de legare a anticorpilor la antigeni-este ceea ce se consideră a fi patogen. Acest grup include multe sindroame bine cunoscute de encefalită autoimună, inclusiv encefalita receptorului anti-NMDA și encefalita anti-Lgi1anticorp. Ocazional, unele dintre sindroamele din acest al doilea grup pot fi, de asemenea, asociate cu cancer, deși asociațiile nu sunt la fel de frecvent observate.al doilea grup cuprinde auto-anticorpi la antigeni intracelulari și este adesea paraneoplastic cu asociații puternice la diferite tipuri de cancer., Se crede că boala rezultă din activarea celulelor T după ce anticorpii auto se leagă de antigenul intracelular țintă. În cele din urmă, simptomele clinice și boala sunt adesea refractare la tratament, care este în parte considerată a fi legată de etiologia paraneoplazică, precum și de leziunile neuronale ireversibile mediate de celulele T.există o a treia categorie de encefalită imunologică, care nu este inclusă în acest articol; aceasta cuprinde bolile cerebrale pentru care mecanismul imunologic precis este incert sau nu este clar dacă sunt implicați auto-anticorpi și cum ar putea media patologia., Această categorie include tulburări cum ar fi lupusul SNC, neurosarcoidoza și encefalomielita diseminată acută.
sindroame auto-anticorp antigen extracelular
encefalita receptorilor Anti-NMDA. Acesta este unul dintre primele și cele mai bine descrise sindroame din grupul antigen extracelular și considerat acum cea mai comună formă de encefalită autoimună. Este, de asemenea, forma în care diagnosticul poate fi cel mai confuz pentru o boală psihotică primară., Receptorii NMDA sunt receptori glutamatergici care se găsesc adesea în neuronii GABA presinaptici ai talamusului și lobilor frontali, iar afectarea acestor receptori duce la disfuncția glutamatului și a dopaminei în întregul creier.majoritatea pacienților sunt femei în vârsta de 20 de ani, iar între 30% și 50% din cazuri sunt asociate cu teratoame ovariene. Cazurile pediatrice sunt rareori asociate cu teratomul. Encefalita receptorului Anti-NMDA este împărțită în etape: Prodrom, timpuriu, mediu și târziu., Prodromurile sunt de obicei alcătuite dintr-o boală virală nespecifică de mai puțin de două săptămâni cu dureri de cap și febră, precum și raportarea retrospectivă a simptomelor neuropsihiatrice nespecifice foarte subtile, inclusiv probleme cu atenția, concentrarea, modificări ale vorbirii și simptome neurovegetative. Aceasta progresează spre simptome psihiatrice proeminente, care inițial pot fi indistinguizabile de o pauză psihotică, incluzând: agitație, comportament dezinhibat și, cel mai frecvent, psihoză floridă și iluzii complexe. În acest stadiu incipient, simptomele cognitive subtile pot fi, de asemenea, provocate.,dacă este lăsată necontrolată, aceasta poate progresa în stadiile medii și apoi târzii ale bolii de-a lungul săptămânilor până la luni, ceea ce se caracterizează prin scăderea constantă a stării cognitive și mentale, ceea ce duce la catatonie fulminantă și apoi comă asociată cu postura extensor. În această etapă, pacienții prezintă adesea și dischinezii, inclusiv mișcări orofaciale, cum ar fi smacking-ul buzelor și coreoatetoza mâinilor și brațelor. Fluctuațiile autonome Severe, convulsiile și disritmiile cardiace sunt, de asemenea, manifestări ale acestei etape.
encefalita anticorpilor anti-LG1., Acest sindrom afectează cel mai frecvent pacienții cu vârsta cuprinsă între 50 și 70 de ani, cu o predilecție ușor mai mare pentru bărbați decât pentru femei. LG-1 este un tip specific de glicoproteină presinaptică implicată în reglarea canalelor de potasiu cu tensiune închisă. Simptomele clinice includ un clasic constelație de hiponatremie, refractare innumerate facială unilaterală și partea superioară a brațului spasme convulsii cunoscut sub numele de fasciobrachial distonice convulsii, și indolent confuzie și pierderi de memorie care apar pe parcursul mai multor luni., De obicei, pierderea subtilă a memoriei și tulburările de somn apar mai întâi, dând naștere la convulsii, hiponatremie și encefalopatie sinceră.encefalita anti-receptor AMPA. AMPA este un alt receptor ionotropic care modulează controlul glutamatului în cadrul SNC. Encefalita receptorilor Anti-AMPA are o gamă demografică largă cuprinsă între 30 și 70 de ani, deși vârsta medie este în deceniul 5 sau 6. Există o ușoară predominanță Feminină până la masculină, iar aproximativ jumătate dintre pacienți se constată că au un tip de tumoare de organ solid., Simptomele clinice au caracteristici comune cu encefalita receptorului anti-NMDA, cu debut precoce de confuzie, psihoză, halucinații vizuale și schimbare de personalitate, urmate de deficite neurologice focale și focale, cum ar fi hemipareză, afazie sau ataxie, confuzie fulminantă, catatonie, comă, postură și convulsii.4
sindroame auto-anticorp antigen intracelular
sindroamele encefalitei limbice paraneoplazice datorate anticorpilor anti-Hu, anti-Ta și anti-Ma sunt bine descrise în literatura de specialitate., Acești anticorpi sunt de obicei generați de tumori solide; aproximativ 50% sunt tumori pulmonare primare, și anume cancer pulmonar cu celule mici, cu subseturi mai mici, dar încă semnificative de cancer testicular și de sân (20%). Simptomele neuropsihiatrice preced adesea orice dovezi evidente sau diagnosticarea tumorii cu câteva luni și se manifestă în mod obișnuit ca depresie subacută, iritabilitate, halucinații sau pierderi de memorie care apar peste săptămâni până la Luni. Aceste simptome psihiatrice pot progresa spre confuzie sinceră și demență și pot include, de asemenea, simptome precum tulburări de somn și convulsii., Tratamentul este adesea axat pe identificarea și gestionarea tumorii de bază, iar prognosticul acestor sindroame este în general păzit.5,6
evaluarea clinică a encefalitei autoimune
profesioniștii din domeniul sănătății mintale care evaluează un caz de psihoză cu debut nou ar trebui să fie conștienți de criteriile de diagnostic sugerate de experți pentru encefalita autoimună.,1 debut subacut (progresie rapidă mai mică de 3 luni) al deficitelor de memorie de lucru (pierderi de memorie pe termen scurt), status mental modificat (letargie, schimbare de personalitate sau deficite cognitive) sau simptome psihiatrice
2 cel puțin una dintre următoarele: noi constatări focale ale SNC; convulsii care nu sunt explicate de o tulburare convulsivă cunoscută anterior; pleocitoză în lichidul cefalorahidian (LCR) (număr de globule albe mai mare de cinci celule pe mm); Caracteristici RMN sugestiv pentru encefalită., catatonia
• Refractare psihoză sau catatonie corespunzătoare psihotrope management
• deficite Cognitive care apar din proporțional cu durata de o boală psihică sau de proporții la general simptomele psihice
• debut de psihoză în curs de dezvoltare rapid, fără istorie de familie, nu de fond legate, și fără simptome prodromale
Clinicienii ar trebui să rețineți că aceste recomandări sunt cele mai pertinente pentru cazurile de debut de psihoză, și simptome neobișnuite să fie evaluate pentru cel mai strâns se suprapun cu cele care prezintă caracteristici de encefalita anti-receptor NMDA.,după cum este detaliat mai sus, steagurile primare sunt prezența convulsiilor, dischineziilor și disautonomiei concomitente cu simptome de dispoziție sau caracteristici psihotice. Alte cazuri care pot fi luate în considerare pot avea o manifestare precoce sau o progresie rapidă spre caracteristici psihiatrice neobișnuite într-o boală psihotică primară, cum ar fi agitația severă și catatonia sau psihoza și catatonia refractare la un tratament psihotrop adecvat.criteriile pentru testarea diagnosticului în cazurile de îngrijorare cu privire la encefalita autoimună sunt prezentate în tabelul 2., Psihiatrii preocupați de encefalita autoimună ar trebui să implice colegii lor neurologici la începutul evaluării. Clinicienii ar trebui să rețineți că sistemice nespecifice serologic markeri de inflamație, cum ar fi vsh si proteina c reactiva sunt de multe ori doar usor crescute sau în limite normale pe tot parcursul bolii și nu sunt recomandate pentru a fi folosite în evaluare de encefalita autoimună.multe teste de diagnostic pot fi normale sau pot prezenta Doar rezultate anormale nespecifice la începutul procesului, deși acest lucru nu ar trebui să întârzie testarea., Atât testarea serică, cât și cea a lichidului cefalorahidian (LCR) pentru titrurile de anticorpi autoimuni există și trebuie efectuată cât mai curând posibil, deoarece aceste titruri de anticorpi necesită adesea 14 până la 21 de zile pentru a reveni la rezultate. Cu toate acestea, testarea serului are rate ridicate de fals pozitivitate și trebuie considerată relevantă numai în stabilirea unei imagini clinice consistente sau a unui rezultat pozitiv al LCR., Clinicienii ar trebui, de asemenea, să fie conștienți de faptul că nu rareori, encefalita autoimună poate fi sero-negativă, fără un ser pozitiv identificat sau anticorp CSF, iar un astfel de diagnostic trebuie făcut într-o abordare multidisciplinară cu colegii neurologici.în cele din urmă, cauzele infecțioase și metabolice importante ale encefalitei ar trebui, de asemenea, excluse cu un istoric foarte detaliat și teste diagnostice pentru patologii infecțioase, cum ar fi virusul imunodeficienței umane, virusul herpes simplex, micoplasma, citomegalovirusul și sifilisul., De asemenea, trebuie întreprinse și alte encefalitidii virale, inclusiv virusul West Nile. Se recomandă, de asemenea, studii serice pentru testarea vitaminelor, inclusiv nivelurile B12 și B1, deoarece aceste deficiențe pot prezenta psihoză primară.Managementul și rezultatele pe termen lung o abordare multidisciplinară este esențială pentru abordarea adecvată și adecvată a pacienților, cu implicarea practicienilor psihiatrici, a neurologilor și a interniștilor., Dacă testele diagnostice confirmă un diagnostic de encefalită autoimună sau dacă prezentarea clinică este foarte sugestivă pentru encefalita autoimună seronegativă, se recomandă următoarele strategii de tratament.
tratamentul inițial începe frecvent cu doze mari de steroizi intravenoși, în general metilprednisolon 1 mg/kg, urmat de sau administrat concomitent fie cu plasmafereză, fie cu administrarea intravenoasă de imunoglobulină (IVIG). Durata adecvată și reapariția tratamentului nu sunt clare., Regimurile de steroizi variază de la 3 la 5 zile până la subacute/cronice până la stabilizarea clinică, în timp ce schimbul de plasmă și regimurile IVIG rulează în general aproximativ 5 până la 7 zile. Multe cazuri de encefalită autoimună sunt, de asemenea, tratate cu administrarea intravenoasă de rituximab sau ciclofosfamidă, considerate a fi benefice în cazurile refractare, cazurile cu întârziere la inițierea tratamentului și în prevenirea/scăderea recidivelor.în plus față de aceste imunosupresoare, susținem în mod deosebit tratamentul psihiatric adjuvant, atât acut, cât și cronic, pentru sechelele care se pot dezvolta., Agitația refractară, adesea sub formă de strigăte, țipete sau mișcări de zvâcnire, este foarte frecventă, iar cele mai multe strategii de management de susținere includ antipsihotice atipice, cum ar fi quetiapina, risperidona și olanzapina. Benzodiazepinele pot fi de asemenea utilizate, dar clinicienii trebuie să fie atenți la efectele delirului. Datorită perioadelor prelungite de boală și severității agitației, durata lungă și dozele mari de antipsihotice sunt adesea folosite, iar medicii trebuie să rămână conștienți de potențiala prelungire a QTc, precum și de disautonomie.,recuperarea este adesea un proces lung de luni până la ani, în special pentru pacienții cu manifestări fulminante, cum ar fi coma și catatonia. Nu este neobișnuit ca timp de câteva luni până la 2 ani să treacă după o imunosupresie suficientă și clearance-ul anticorpilor înainte ca pacienții să înceapă să recâștige niveluri apreciabile de conștientizare conștientă., Mulți pacienți prezintă deficite cognitive, pierderi de memorie, oboseală extremă, afectare pseudobulbară, tulburări de dispoziție și anxietate și simptome disociative de luni până la ani și pot necesita terapie fizică, ocupațională și logopedică intensivă.5 agenți cum ar fi amantadina, modafinilul, stimulanții, stabilizatorii de dispoziție și inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei pot fi considerați în siguranță pentru a viza aceste sechele.,encefalita autoimună este un diagnostic din ce în ce mai recunoscut, dar provocator, cu manifestări proteice, în principal multe prezentări neuropsihiatrice acute. Cu toate acestea, cu o conștientizare adecvată a clinicianului și inițierea promptă a testării și intervenției diagnostice, pacienții pot duce o viață productivă.
scrisoare către EDITOR
Drs., Deng și Yeshokumar au scris o revizuire neprețuită a fiziopatologiei, diagnosticului și managementului encefalitei autoimune – un grup de tulburări neuropsihiatrice care, după cum subliniază autorii, sunt adesea sub-recunoscute și diagnosticate greșit, ducând la întârzieri în tratament și morbiditate crescută.,un aspect al acestui subiect care nu a fost abordat în acest articol este rolul important pe care testarea psihologică/neuropsihologică îl poate juca în diagnosticul diferențial al acestor sindroame clinice în faza acută și utilitatea acestei abordări diagnostice pentru monitorizarea progresului în tratament în fazele de recuperare și întreținere a acestor afecțiuni. testarea psihometrică este foarte sensibilă la efectele depreciative ale acestui grup de afecțiuni asupra tuturor aspectelor stării mentale a pacientului., Acesta poate fi adaptat cu ușurință la nevoile clinice ale situației: după cum se consideră adecvat, testarea poate fi limitată la screeningul de la pat în timpul fazei acute, în timp ce o examinare mai extinsă poate fi finalizată atunci când un pacient a devenit mai stabil.în plus, testarea psihometrică poate ajuta la planificarea post-spital., Aceasta poate include proiectarea și implementarea serviciilor de reabilitare cognitivă, scrierea planurilor de cazare pentru posibila reintrare în muncă și școală, clarificarea parametrilor îngrijirii psihiatrice în ambulatoriu și delimitarea zonelor de funcționare conservată și afectată pentru pacienții care solicită invaliditate.
pentru informații suplimentare, vă rugăm să consultați: D. Nicolle și J., Moise: o revizuire sistematică a sechelelor neuropsihologice ale persoanelor diagnosticate cu encefalită Receptor Anti-N-metil – D-aspartat în fazele Acute și cronice: Arhivele neuropsihologiei clinice, 2018, 33 (8), paginile 964-983.,
cu stima,
Michal Pollak, Doctor
Clinice și Neuropsiholog
Portsmouth, NH
Dezvăluiri:
Dr. Deng este Profesor Asistent de Neurologie, Departamentul de Neurologie, Icahn School of Medicine, Muntele Sinai Sistemului de Sănătate, New York, NY; Dr Yeshokumar este Profesor Asistent de Neurologie, Departamentul de Neurologie, Icahn School of Medicine, Muntele Sinai Sistemului de Sănătate, New York, NY. Autorii nu raportează conflicte de interese cu privire la obiectul acestui articol.
1. Lee SK, L S-T. diagnosticul de laborator al encefalitei autoimune. J Epilepsie Res., 2016;6:45-52.
2. Dalmau J, Graus F. encefalită mediată de anticorpi. Noul Ing J Med. 2018;378:840-851.
3. Lancaster J. diagnosticul și tratamentul encefalitei autoimune. J Clin Neurol. 2016;12:1-13.
4. Hoftberger R, van Sonderen A, Leypoldt F, și colab. Encefalita și anticorpii receptorilor AMPA. Neurologie. 2015;84:2403-2412.
5. Honnorat J, Antoine J-C. sindroame neurologice paraneoplazice. Orphanet J Rare Dis. 4 Mai 2007; 2: 22.
6. Gultekin SH, Rosenfeld MR, Voltz R, et al. Encefalită limbică paraneoplazică. Creier. 2000;123:1481-1494.