sunteți chemat la domiciliul unei paciente de 82 de ani care a căzut pe scări. La sosire, găsiți o femeie în vârstă situată la baza unei scări care se plânge de dureri de spate și de peretele toracic. Semnele vitale inițiale demonstrează un puls de 68 și tensiunea arterială regulată (BP) de 104/60 și o rată respiratorie de 18 și regulată cu saturații de 98% pe aerul din cameră.,după finalizarea unui sondaj primar fără a fi nevoie de intervenție imediată, observați că nu își mișcă extremitățile inferioare vizibil calde. Cu grijă, plasați pacientul într-un guler C rigid și pe o placă a coloanei vertebrale.în timpul transportului la cel mai apropiat centru de traume, observați o repetare a BP de 100/62 și frecvența cardiacă de 60. La sosire, BP-ul ei este 98/62 în ciuda faptului că a primit un bolus de 750 mL de soluție izotonică de cristaloid printr-un IV pe care l-ați stabilit pe drum.Aflați cum să identificați, să evaluați și să tratați leziunile măduvei spinării.,
termeni cheie
- șocul Neurorgenic: o formă de șoc distributiv care rezultă din răspunsul parasimpatic fără opoziție după o întrerupere a măduvei spinării la nivelurile medii toracice (T6) și mai sus.sistemul nervos parasimpatic: o diviziune a sistemului nervos autonom care îndeplinește multe funcții, inclusiv creșterea activității intestinale în timpul digestiei și încetinirea ritmului cardiac.,
- presor: o substanță care determină creșterea tensiunii arteriale.
- măduva spinării: structură lungă, rotundă, Găsită în canalul spinal și ajungând de la baza craniului până la coloana lombară. Cordonul poartă semnale senzoriale și motorii către și dinspre creier și controlează multe reflexe.
- șoc Spinal: caracterizat prin semne cardiovasculare similare de șoc neurogenic (bradicardic, hipotensiv și hipotermic), dar mai des include o reducere sau pierdere marcată a funcțiilor somatice și/sau reflexe ale măduvei spinării dincolo de nivelul leziunii.,sistemul nervos simpatic: o diviziune a sistemului nervos autonom care funcționează în timpul muncii musculare intense și a altor stresuri. Funcțiile includ dilatarea vaselor de sânge în mușchiul scheletic; creșterea secreției suprarenale, a ritmului cardiac și a dimensiunii pupilare și scăderea funcțiilor digestive în pregătirea reacțiilor de luptă sau de zbor.,deși nu au existat studii semnificative privind incidența leziunilor măduvei spinării în ultimii 10 ani, incidența anuală este de aproximativ 12.000 de cazuri noi pe an (fără a include pacienții care mor la fața locului).1 aproape jumătate din toate leziunile apar la pacienții cu vârste cuprinse între 16 și 30 de ani, iar majoritatea (80%) dintre aceștia sunt bărbați.accidentele de autovehicule reprezintă majoritatea cauzelor la ~36%, urmate de căderi, acte de violență și sport.,1 există un cost financiar extraordinar asociat cu aceste leziuni atât în taxele de spital, cât și în salarii și productivitate pierdute.
anatomie & Fiziologie
coloana vertebrală-coloana osoasă-este formată din diferite regiuni identificate ca cervicale, toracice, lombare și sacrale. Aceste regiuni au 7, 12 și, respectiv, 5 corpuri vertebrale, împreună cu un sacrum topit. (A se vedea Figura 1 de mai jos.) Coloana vertebrală osoasă acționează ca suport pentru alte structuri scheletice, dă o axă parțial rigidă și flexibilă pentru corp, dă un pivot pentru cap și protejează măduva spinării.,Figura 1: coloana Vertebrală și măduva spinării
măduva spinării este o extensie a creierului și se execută în canalul vertebral lungimea coloanei vertebrale de la foramen magnum până se termină la lombare 1 (L1) sau 2 (L2) vertebre. Măduva spinării este un pachet de nervi aranjați într-o manieră foarte specifică, care permite unui clinician să identifice natura și nivelul unei leziuni prin prezentare clinică. Ieșirea sistemului nervos simpatic provine din regiunile toracice și lombare și din sistemul parasimpatic prin nervii cranieni și sacrali.,printre alte acțiuni, măduva spinării mediază efectele sistemului nervos autonom prin căi complicate. Cu sistemul nervos simpatic, responsabil pentru „lupta sau de zbor” tipuri de răspunsuri (de exemplu, tahicardie și vasoconstricție) și sistemul nervos parasimpatic pentru „odihnă și digera” tipuri de răspunsuri, o leziune a măduvei spinării la mare-destul de nivele va duce fără probleme activitatea parasimpatic.în mod specific, fără un sistem nervos simpatic eficient, pacientul nu va putea să vasoconstricte sau să producă tahicardie.,șoc Neurogenic / șoc Spinal deși frecvent utilizate alternativ, definițiile adevărate ale șocului neurogenic și spinal sunt greu de identificat. Au fost utilizate definiții Multiple, dar, din punct de vedere practic, șocul neurogenic este o formă de șoc distributiv care rezultă din răspunsul parasimpatic fără opoziție după o întrerupere a măduvei spinării la nivelurile medii toracice (T6) și mai sus.,există unele indicii că există o hipertensiune tranzitorie imediat după leziune, dar, cel mai frecvent, din cauza pierderii activității simpatice, acești pacienți pot prezenta bradicardie, hipotensivă și hipotermie. Din cauza vasodilatației profunde care apare, extremitățile pacientului vor fi calde, spre deosebire de senzația rece, fixată în jos, care se găsește în mod normal în șoc hemoragic.,șocul Spinal este o entitate care poate cuprinde constatările cardiovasculare observate anterior, dar este mai des caracterizată printr-o reducere sau pierdere marcată a funcțiilor somatice și/sau reflexe ale măduvei spinării dincolo de nivelul leziunii. Aceasta are potențialul de a dura zile sau săptămâni după rănire.trebuie remarcat faptul că pacientul cu leziuni ale măduvei spinării și șoc neurogen ca urmare a traumei are adesea alte leziuni care ar putea duce la șoc hemoragic. Acest lucru ar putea cloud prezentarea și face diagnosticul dificil., Prin urmare, este imperativ să excludem alte cauze de hipotensiune arterială înainte de a atribui cauza șocului neurogen, deoarece tratamentele lor pot fi diferite.deși evident în acele scenarii clinice în care pacientul prezintă paralizat sau cu disfuncție motorie/senzorială, un nivel sporit de suspiciune pentru o leziune a coloanei vertebrale sau a cordonului ar trebui, de asemenea, să fie menținut atunci când furnizorul constată o stare mentală modificată, o fractură suspectată de extremitate sau o leziune distragătoare sau durere/sensibilitate a coloanei vertebrale.,ca întotdeauna, furnizorul pre-spitalicesc ar trebui să urmeze abordarea de bază a căilor respiratorii, respirației, circulației pacientului cu traume, protejând în același timp coloana vertebrală de orice mișcare suplimentară.în timp ce mențineți imobilizarea coloanei cervicale în linie, căile respiratorii trebuie evaluate pentru permeabilitate cu o manevră de împingere a maxilarului. Dacă există o leziune a cordonului peste C5, pacientul va prezenta insuficiență respiratorie. Respirația și circulația trebuie evaluate în mod obișnuit. Trebuie identificate deficitele neurologice și un nivel general la care au început anomaliile.,
integritatea coloanei vertebrale trebuie asigurată prin rularea jurnalului pacientului pe dispozitivul de imobilizare.deoarece insulta traumatică inițială nu poate fi inversată, obiectivele tratamentului pentru un pacient cu leziuni ale măduvei spinării și șoc ar trebui să fie prevenirea sau limitarea agravării leziunii inițiale.există date vechi (dar adesea citate) care sugerează că în sus de 25% din leziunile măduvei spinării apar după insulta inițială.2 în acest scop, furnizorul trebuie să fie precaut cu privire la manipularea coloanei vertebrale în timp ce efectuează orice tratament.,deși există puține date bune cu privire la eficacitatea imobilizării coloanei vertebrale, coloana cervicală trebuie imobilizată într-un guler rigid și, în cele din urmă, pacientul trebuie așezat pe un panou pentru transport cu blocuri de susținere pe fiecare parte a capului.
mențineți integritatea coloanei vertebrale prin rularea pacientului pe panou sau pe alt dispozitiv ferm. În general, această combinație va oferi cea mai bună imobilizare pentru pacient. Proeminențele osoase pot fi căptușite pentru confort, fără a compromite neutralitatea coloanei vertebrale.,
dacă căile respiratorii reprezintă o preocupare, asigurarea acesteia devine primordială. Trebuie să aveți grijă să mențineți neutralitatea coloanei vertebrale cervicale.deoarece un guler C vă poate împiedica capacitatea de a deschide eficient gura, partea din față a gulerului C poate fi îndepărtată, dar cineva ar trebui apoi să fie desemnat să țină gâtul pentru a preveni mișcarea în timpul procedurii (stabilizare manuală în linie).există unele dovezi care sugerează că laringoscopia video este superioară laringoscopiei standard atunci când vine vorba de vizualizare și minimizarea mișcării cervicale în timpul intubării.,3,4 în plus, medicul trebuie să fie pregătit pentru o cale respiratorie dificilă. Secvența rapidă este metoda de alegere pentru intubare. Dacă intubarea endotraheală nu este justificată, se poate furniza oxigen suplimentar pacientului.colapsul circulator și șocul trebuie recunoscute și tratate prompt. Ca standard în aceste scenarii, ar trebui stabilită o gaură mare (14 – sau 16-gauge) IV. Pentru cei care se prezintă în șoc, indiferent de cauză, trebuie administrat un bolus fluid cu cristaloid conform protocoalelor locale., În cazul șocului neurogen izolat, vasodilatația rezultată are ca rezultat gruparea sângelui și scăderea revenirii venoase la inimă.tratamentul inițial pentru acest lucru este fluidul IV, dar dacă nu există răspuns, pot fi luați în considerare presorii. Cantități mari de lichid fără răspuns trebuie evitate, deoarece ar putea duce la agravarea insuficienței respiratorii.există mai multe opțiuni de presor și includ dopamina, norepinefrina și fenilefrina. Dacă pacientul prezintă atât hipotensiune arterială, cât și bradicardie, trebuie evitată fenilefrina datorită potențialului său de bradicardie reflexă.,pentru bradicardie izolată, se poate utiliza atropină. Din punct de vedere practic, compresoarele sunt rar folosite în mediul prespitalicesc de șoc neurogenic datorită relativ scurte de transport ori și incapacitatea de a identifica întotdeauna adevărata natură de șoc.din cauza vasodilatației care apare în șocul neurogenic, pacientul este, de asemenea, expus riscului de hipotermie. Prin urmare, este imperativ ca temperatura să fie monitorizată și menținută într-un interval normal., În mediul pre-spitalicesc, pacientul trebuie inițial expus pentru a identifica toate leziunile, dar apoi acoperit prompt și menținut cald.transportul precoce al pacientului într-un centru capabil să facă față leziunilor de această natură ar trebui să aibă loc. Acest lucru implică cel mai probabil transportul către un traumatism verificat sau un centru al coloanei vertebrale. Dacă există traume concomitente, pacientul trebuie transportat la un centru de traume.odată ajuns în spital, echipa de traume va lucra pentru a îndepărta pacientul de pe panou cât mai curând posibil, menținând precauțiile coloanei vertebrale., Ei vor finaliza, de asemenea, workup pentru a identifica gradul de leziuni.dacă șocul este prezent, rămâne important să se excludă cele mai frecvente cauze ale șocului la pacientul cu traume. Odată ce șocul hemoragic a fost exclus și șocul neurogenic identificat, presorii pot fi inițiați.
spre Deosebire de traumatisme care necesită imobilizare spinală, au existat mai multe studii care arată că nu trebuie să-abordarea pacientului cu traumă la fel.,5,6
dezavantajele potențiale de a avea un guler C în loc, cum ar fi lipsa unui prejudiciu, depășesc beneficiile acestei populații. PHTLS nu mai recomandă plasarea de rutină a unui guler C la cei cu traume penetrante; cu toate acestea, trebuie respectate protocoalele/liniile directoare locale.leziuni comune ale măduvei spinării pierderea funcției motorii și senzoriale de la o leziune poate fi clasificată ca completă sau incompletă. O leziune completă a cordonului va prezenta paralizie motorie și pierdere senzorială sub nivelul cordonului implicat., Acestea sunt leziunile care duc cel mai adesea la șoc spinal sau neurogenic. O vătămare incompletă se va prezenta în mai multe moduri diferite, în funcție de ce parte a cordonului este rănită.sindromul cordonului Central: acesta este un tip de leziune incompletă a cordonului care are ca rezultat disfuncții la nivelul extremităților superioare, spre deosebire de extremitățile inferioare. Pacientul va prezenta slăbiciune sau paralizie a extremității superioare și minimă dacă există disfuncții ale extremităților inferioare.,
- sindromul cordonului Anterior: acest lucru se găsește atunci când mecanismul are ca rezultat o leziune a porțiunii anterioare a măduvei spinării. Din cauza fibrelor nervoase specifice care trec prin această regiune, pacientul va prezenta absența funcției motorii, durere și senzație sub nivelul leziunii. Pacientul va păstra capacitatea de a simți atingerea ușoară, propriocepția și vibrațiile.sindromul Brown-Sequard: aceste leziuni rezultă din leziuni la jumătate din cordon, ceea ce duce la paralizie pe partea vătămării și pierderea senzației de durere și temperatură pe partea opusă.,Privind înapoi la prezentarea cazului, putem vedea acum că acest pacient a prezentat dovezi de paralizie și șoc neurogenic. Pacientul a fost imobilizat corespunzător și i s-au administrat fluide IV. Fără un răspuns din bolusul fluid, echipajul ar trebui să ia în considerare inițierea presoarelor.leziunea măduvei spinării poate duce la o multitudine de prezentări diferite, în funcție de nivelul și localizarea leziunii în cordonul însuși; cu toate acestea, abordarea primară pentru fiecare dintre acești pacienți ar trebui să fie aceeași.,cu orice suspiciune de leziune a coloanei vertebrale sau a cordonului, pacientul cu traumatisme contondente trebuie tratat cu stabilizare a coloanei vertebrale care include c-guler, panou și blocuri de cap. Evaluarea suplimentară a acestor pacienți cu traume trebuie făcută utilizând abordarea ABC, recunoscând că orice intervenție trebuie făcută cu scopul de a nu agrava vătămarea inițială.trebuie să aveți grijă să mutați pacientul ca unitate. Căile respiratorii trebuie asigurate, menținând în același timp poziții neutre ale coloanei vertebrale cervicale., Dacă șocul este prezent, pacientul trebuie evaluat pentru șoc hemoragic, precum și pentru cauze neurogenice, deoarece pot exista suprapuneri.bolusurile inițiale ale fluidului trebuie încercate, dar dacă se identifică șocul neurogen izolat, poate fi necesar să fie tratat cu presori. În cele din urmă, pacientul trebuie transportat într-un centru adecvat unde leziunile coloanei vertebrale pot fi abordate prompt.