Jon-Emile S. Kenny
„este important să realizăm faptul că orientările nu sunt întotdeauna cont de variații individuale în rândul pacienților. Acestea nu sunt destinate să înlocuiască judecata medicului în ceea ce privește anumiți pacienți sau situații clinice speciale.”
-ghid IDSA / ATS 2016
Un bărbat în vârstă de 73 de ani este internat dintr-un azil pentru un NSTEMI și este tratat pe podeaua de telemetrie., La trei zile de spitalizare devine febril, cu o creștere a numărului de celule albe din sânge, tuse productivă și infiltrare în lobul mijlociu drept. Din fericire, lucrați într-un spital cu o prevalență MRSA de < 5%. Pacientul este bine apar, cu nici o boală pulmonară structurală care stau la baza și nu a avut antibiotice într-un număr de ani. Ajungeți la piperacilină-tazobactam ca monoterapie, dar sunteți provocat de unul dintre colegii dvs. Ar trebui să adăugați un al doilea anti-pseudomonal? Vancomicină? Te întorci la liniile directoare IDSA recente pentru ajutor.,ultimele linii directoare IDSA pentru managementul pneumoniei dobândite în spital și asociate ventilatorului au fost publicate în 2005. Așa cum mulți dintre noi care am practicat în ultimul deceniu au cunoscut, entitatea de pneumonie asociată asistenței medicale a necesitat o terapie empirică similară cu cea a pneumoniei dobândite în spital și a pneumoniei asociate ventilatorului ., HCAP factori de risc pentru multi-drog rezistente organisme incluse:
- spitalizare pentru mai mult de 48 de ore în ultimele 90 de zile
- de ședere într-un azil de batrani sau ingrijire extins facilitatea
- casa terapie de perfuzie
- dializă cronică în termen de o lună
- casa de ingrijire rana
- un membru al familiei cu un multi-drog rezistenta organismului.,
La orice pacient care s-a întâlnit oricare dintre criteriile menționate mai sus, sau la cei care au primit terapie antimicrobiană în ultimele 90 de zile, a fost internat pentru mai mult de 5 zile, care a venit de la un loc de înaltă frecvență de MDROs în comunitate sau la cei cu imunosupresie, apoi MRSA acoperire, plus două anti-pseudomonal antimicrobiene au fost recomandate.cu toate acestea, în cea mai recentă actualizare, HCAP a fost eliminat – cel puțin pentru moment., O meta-analiză a 24 de studii, inclusiv mai mult de 20.000 de pacienți a constatat că HCAP a fost asociat cu MDROs , cu toate acestea, cele de mai sus HCAP factori de risc sunt nici sensibile, nici specifice pentru a identifica la pacienții cu risc. Rezultatul clinic slab observat la pacienții cu HCAP s-a simțit a fi legat mai puternic de vârstă și comorbidități, mai degrabă decât de MDROs în sine. Mai mult, a existat o mare prejudecată de publicare suspectată. Grupul a decis în unanimitate ca HCAP să nu fie inclus în liniile directoare HAP & VAP.,cu toate acestea, ca entitate separată, HCAP – sau o modificare a acesteia – poate fi inclusă într-o revizuire viitoare a orientărilor privind pneumonia dobândită în comunitate.în timp ce orientările actuale discută o serie de probleme germane pentru PAA și VAP, inclusiv: evaluarea microbiologică, traheobronchita asociată ventilatorului, utilizarea biomarkerilor și scorurile de predicție clinică, antibiotice inhalate etc. acest post se va concentra pe standard, terapie empirică ca aceasta este o dilemă clinică comună .,
figura 1: GNB este bacilii gram negativi
în Primul rând, unele definiții sunt necesare. PAA este o pneumonie care se dezvoltă la cel puțin 48 de ore după spitalizare, în timp ce VAP este o pneumonie care se dezvoltă la cel puțin 48 de ore după intubare. Panoul pentru orientările actuale efectuate propriile lor evaluări sistematice și meta-analize de date suplimentare din 2005 publicare și a constatat că pentru VAP, riscul de MDROs a fost mai mare pentru cei care au primit intravenos antibiotice în ultimele 90 de zile de 12,3]., Factorii de risc suplimentari VAP-MDRO au inclus: ARDS înainte de VAP , terapia de substituție renală înainte de VAP , șoc septic la momentul VAP sau mai mult de 5 zile de spitalizare înainte de VAP .interesant este că, în ceea ce privește factorii de risc HAP-MDRO, numai utilizarea antibiotică intravenoasă anterioară a avut un risc crescut . Atunci când se uită la studii de caz-control pentru speciile MDR pseudomonas, autorii au descoperit un risc crescut la cei care au ” primit antibiotice anterioare, ventilație mecanică și antecedente de boală pulmonară obstructivă cronică.,”Ei continuă să constate că pacienții cu bronșiectazie prezintă, de asemenea, un risc crescut de colonizare a pseudomonas.
Din cele de mai sus, recomandările pentru agresivă anti-pseudomonal acoperire în HAP – oarecum surprinzător – devine alea: cu șoc septic, care necesită suport ventilator, care au primit intravenos antibiotice în ultimele 90 de zile, au bronșiectazie și au pseudomonas cu un > 10% rezistență la un potențial monoterapie., Exista date contradictorii în ceea ce privește durata de spitalizare și riscul de MDRO în HAP populației; prin urmare, spre deosebire de VAP, acest lucru nu este luat în considerare în antimicrobian cu spectru larg de selecție.
problema controversată a acoperirii duble anti-pseudomonale este, de asemenea, abordată în liniile directoare actuale. În timp ce autorii notează mai multe studii VAP care nu prezintă nicio diferență în rezultatul clinic între monoterapie și terapia duală pentru pseudomonas, ei critică aceste studii pentru excluderea pacienților cunoscuți ca având agenți patogeni rezistenți, precum și excluderea pacienților cu „comorbidități medicale.,”Ei observă, de asemenea, că datele pentru acoperirea dublă anti-pseudomonală sunt extrem de rare în populația HAP. Prin urmare, ei continuă să recomande terapia empirică dublă anti-pseudomonală până când sunt disponibile teste de speciație/susceptibilitate. Când terapia poate fi îndreptată în mod specific împotriva pseudomonas pe baza microbiologiei, autorii recomandă monoterapia adecvată.ghidurile actuale recomandă 7 zile de tratament antimicrobian atât pentru PAA, cât și pentru VAP., Autorii și-au efectuat propria meta-analiză și nu au găsit nici o diferență în mortalitate sau recurență între cursurile lungi și scurte de terapie. Acest lucru este incongruent cu un studiu adesea menționat în 2003, care a observat o rată mai mare de recurență a pneumoniei dacă bacilii gram-negativi care nu fermentează au fost izolați și pacienții au fost tratați cu 8 zile față de 15 zile de anti-microbiale.
gânduri
returnez cititorul la Citat la începutul acestui post., Autorii actualelor orientări IDSA / ATS notează la începutul recomandărilor lor că trebuie să respecte diferența dintre un ghid și modul în care se poate proceda în orice scenariu clinic dat. În consecință, practicantul ar trebui să se ferească de tendința de a estompa recomandarea cu Absolutul. Acest mesaj general pare deosebit de emoționant în discursul politic actual din Statele Unite. Puterea convingerii cuiva poate avea puțină aparență cu dovezi obiective., În schimb, așa cum ne amintește atemporalul Bertrand Russell:
„gradul emoțiilor cuiva variază invers cu cunoașterea faptelor.prin urmare, este imperativ să recunoaștem că dintre cele 44 de recomandări din orientările actuale, niciuna nu se bazează pe „dovezi de calitate puternică”, iar 7 din cele 44 de recomandări se bazează pe „dovezi de calitate moderată.”În consecință, marea majoritate a recomandărilor se bazează pe dovezi „de calitate scăzută” sau „de calitate foarte scăzută”. Luați în considerare recomandarea pentru terapia dublă anti-pseudomonală pentru pacienții cu bronșiectazie subiacentă., O revizuire aprofundată de British Thoracic Society nu recomandă această practică decât dacă se știe că un izolat pseudomonas este rezistent la cel puțin un antibiotic anti-pseudomonal și chiar această recomandare se bazează pe cele mai sărace dovezi de calitate. Contrast utilizarea a două anti-pseudomonal antibiotice pentru tratarea bronsiectazii cu utilizarea de anestezice în SDRA; acesta din urmă este susținută de cel puțin un bine realizată, randomizat, controlat încă pulmonologists invariabil conforme cu fostul – rar, acesta din urmă.,”dacă un om este oferit un fapt care merge împotriva instinctelor sale, el va examina îndeaproape, și dacă dovezile sunt copleșitoare, el va refuza să-l creadă. Dacă, pe de altă parte, i se oferă ceva care oferă un motiv pentru a acționa în conformitate cu instinctele sale, el o va accepta chiar și pe cele mai mici dovezi. Originea miturilor este explicată în acest fel.”
cel Mai bun,
JE
p.s. heart-lung.org modul de învățare 5 este acum live!