Managementul fibrilației atriale

Aceasta poate afecta atât bărbații, cât și femeile, deși o incidență mai mare a fost înregistrat la bărbați (Ruigomez et al, 2002).,

ce este fibrilația atrială?

ritmul normal regulat al inimii este cunoscut sub numele de ritm sinusal. Acest lucru este stabilit de nodul sinoatrial, care este situat în peretele atriului drept. Impulsurile cardiace normale încep aici și sunt transmise la atrii și în jos la ventricule.în sensul cel mai larg, AF reprezintă pierderea sincroniei dintre atrii și ventricule., De obicei, acesta este caracterizat ca un ‘furtuna’ de energie electrică care circulă în filare wavelets pe ambele atrii, determinând camerele superioare să tremure – sau fibrila – la o rată de aproximativ 300-600 de ori pe minut (Prystowsky et al, 1996).până de curând se credea că AF era un eveniment complet haotic, cu impulsuri electrice neorganizate care se învârteau în jurul atriilor la întâmplare. Cu toate acestea, cercetarea și tehnicile de cartografiere computerizate au oferit o perspectivă mai bună asupra mecanismului său., De obicei, există cel puțin șase locații diferite în atriul stâng și drept, unde relativ circulare mari valuri pot apărea, creând un model electric continuu activitatea de care este caracteristică de complex AF (Prystowsky et al, 1996). În plus față de o rată atrială necorespunzătoare rapidă, pacienții cu AF prezintă pierderea sincroniei nodului atrioventricular și, prin urmare, au o rată ventriculară neregulată (și de obicei rapidă).,pe o ecocardiogramă, atriile din AF pot fi vizualizate ca camere tremurânde care nu se contractă în mod normal și, prin urmare, nu pot umple ventriculele cu sânge în ultima parte a diastolului. Aceasta înseamnă că se pierde o contribuție atrială importantă la debitul cardiac, cunoscută sub numele de „lovitura atrială”. Pierderea loviturii atriale reduce debitul cardiac cu până la 25-30%, determinând majoritatea semnelor și simptomelor observate la pacienții cu AF., Atriile necontractante tind, de asemenea, să adune sânge în camerele atriale, crescând potențialul de formare a trombilor și plasând pacientul cu risc de tromboembolism sistemic, în special accident vascular cerebral (Marriott și Conover, 1998).,

Unii pacienți în AF nu poate avea nici un simptom, la toate, dar pana la urma pot fi experimentate în mod individual sau în combinație:

– Palpitații, sau o conștientizare a unei bătăi cardiace rapide sau neregulate, sunt comune;

– Dispnee, hipotensiune arterială, sincopă, durere toracică, exercitarea intoleranță și oboseală extremă dacă pulsul este rapid, deoarece acest lucru poate afecta inima de pompare de acțiune;

– Sentimente de anxietate și de doom iminentă sunt descrise de către unii pacienți.,

Fiziopatologia

fibrilatie Atriala apare in trei circumstante clinice:

– Ca o aritmie primară, în absența identificabile structurale boli de inima;

– secundar Ca o aritmie în absența bolilor de inima structurale, dar în prezența de o anomalie sistemică care predispune individul la aritmie;

– Ca un secundar aritmii asociate cu boli cardiace care afectează atrii (Prystowsky et al, 1996).cele mai frecvente cauze ale AF sunt enumerate în caseta 1., Au fost identificate trei tipuri: acută, cronică și singuratică/primară.

– AF acută: aceasta are un debut în 24-48 de ore de la evenimentul cauzal și, de obicei, se transformă spontan sau ca răspuns la un agent antiaritmic (cardioversie). Poate să apară la persoanele care sunt normale din punct de vedere clinic, dar care au o schimbare temporară a stării lor; de exemplu, poate apărea la persoanele care au consumat alcool excesiv;

– Af cronică – aceasta poate fi paroxistică și este cea mai debilitantă formă de AF din cauza debutului său brusc., Poate fi persistentă sau permanentă și necesită intervenție prin cardioversie la ritmul sinusal (Marriott și Conover, 1998);

– AF singur sau Primar – aceasta se întâmplă în absența oricăror alte dovezi clinice care ar sugera o tulburare cardiacă primară.

electrocardiograma și AF

electrocardiograma normală (ECG) este descrisă ca având unde PQRST. Valul P denotă depolarizarea atrială, iar valul QRST denotă depolarizarea ventriculară. În defibrilarea atrială nu există o depolarizare atrială coordonată, astfel încât valul P este pierdut.,

la pacienții cu AF nu există unde P recunoscute pe ECG și nici nu se observă nicio altă formă de activitate atrială coordonată în niciun plumb. Linia de bază este neregulată, iar activitatea atrială haotică este cel mai bine văzută în V1 (primul dintre cele șase conduceri ale pieptului, unde se înregistrează o frecvență neregulată în frecvență. Deformările sunt cunoscute sub numele de unde fibrilare. Dacă sunt mici, se numesc valuri fibrilare fine, iar dacă sunt mari, unde fibrilare grosiere (Huff, 1997).,transmiterea depolarizării atriale către ventricule se face prin joncțiunea atrioventriculară și depinde de perioada refractară a țesuturilor implicate. Prin urmare, rata ventriculară și răspunsul vor varia în consecință.,larity a răspuns ventricular este una dintre cele mai distinctive caracteristici ale AF (Fig 1);

– Atrial rata: 360-600 de batai pe minut, deși acest lucru este incomensurabil pe ECG de suprafață;

– rata Ventriculară: aceasta variază de – asta poate fi mai mică decât 50 bătăi pe minut la mai mult de 200;

– P val: nu există nici o unda P; acolo va fi un neregulate ondulator de bază, deturnări de care sunt numite fibrillatory valuri, și sunt de diferite forme, amplitudine și direcție;

– P-QRS relația: QRS complexe apar la intervale neregulate de timp în asociere întâmplătoare cu fibrilație valuri., Rata ventriculară este mai lentă decât rata atrială și va depinde de numărul de impulsuri efectuate prin nodul AV către ventricule.în absența tratamentului, rata ventriculară rezultată va fi rapidă, deoarece multe dintre impulsurile atriale vor ajunge la nodul atrioventricular și vor fi efectuate. O rată ventriculară în intervalul de 120-200 bătăi pe minut rezultă adesea. Acest lucru poate fi detectat ca un impuls radial care este neregulat atât în timp, cât și în volum., Există adesea un deficit de impuls între impulsurile apicale și radiale (pulsul radial este mai mic decât pulsul apical). Pacienții prezintă adesea palpitații, leșin, hipotensiune arterială și dispnee, iar ratele rapide pot fi slab tolerate., Alte frecvente complicatii includ:

– pictură Murală formarea cheagurilor ca urmare a stazei sângelui în atrii datorită ineficient contractante atrium, ceea ce duce la un accident vascular cerebral;

– Emboli, fie pulmonare sau sistemice;

– O scădere dramatică a debitului cardiac, cu ventriculară rapidă răspunsuri pentru diastolice de umplere și pierderea de contribuția atrială la umplerea ventriculară;

– insuficiență ventriculară Stângă;

– Angina pectorala;

– Amețeli și leșinuri.,tratamentul standard al fibrilației atriale există trei componente principale pentru tratamentul AF:

– controlul ratei ventriculare;

– restabilirea ritmului sinusal;

– prevenirea emboliei cu terapie anticoagulantă.prioritățile tratamentului depind de toleranța pacientului la ritm. De asemenea, este important să găsiți cauza de bază pentru a încerca să preveniți reapariția acesteia în cazul în care ritmul va fi tratat cu succes., Algoritmul de peri-arestare al Consiliului de resuscitare oferă orientări extrem de utile privind tratamentul AF (Consiliul de resuscitare din Marea Britanie, 2000). Algoritmul este rezumat în Fig 2 (p44).controlul ritmului cardiac poate fi încercat cu cardioversie chimică. De exemplu, amiodarona a arătat o rată de succes de 75%, în timp ce sotalol s-a dovedit util în prevenirea reapariției AF. Cardioversia este tratamentul inițial de alegere dacă pacientul este instabil din punct de vedere hemodinamic (Consiliul de resuscitare UK, 2000).,o cardioversie de urgență este efectuată dacă pacientul este compromis de disritmie; adică dacă tensiunea arterială este sub 90mmHg, ritmul cardiac este mai mare de 150 de bătăi pe minut sau pacientul are dureri toracice continue. Pacientul este sedat / anesteziat și se administrează șoc DC asincronizat începând de la 100 Jouli. Dacă acest lucru nu reușește, pot fi administrate 200 Jouli, urmate de 360 Jouli sau energie bifazică adecvată. Pacientul poate fi, de asemenea, tratat cu amiodaronă intravenoasă.,contracția atrială poate fi întârziată după revenirea activității atriale, în ciuda revenirii activității aparente a undei P pe ECG. Din cauza acestei paralizii atriale, anticoagulantele trebuie continuate timp de cel puțin două săptămâni. Pacienții cu AF cronică nu se pot converti în ritm sinusal cu nici o terapie. Tratamentul acestor pacienți este îndreptat spre controlul ratei ventriculare și asigurarea anti-coagulare pentru ei.,scopul principal al tratamentului este de a menține debitul cardiac adecvat și perfuzia tisulară și de a se asigura că pacientul nu dezvoltă un tromboembolism. Echipa medicală trebuie notificată imediat dacă ritmul cardiac al pacientului este rapid și dacă tensiunea arterială sistolică este mai mică de 90 mmHg (Consiliul de resuscitare UK, 2000).dacă este necesară o cardioversie de urgență pentru compromisul hemodinamic, este important să se explice procedura și să se liniștească pacientul. Poziționarea atentă a acestor pacienți este importantă pentru a evita exacerbarea stării lor., Acestea ar trebui să fie îngrijite într-o poziție semi-culcată și să evite să stea plat, deoarece acest lucru crește pre-încărcarea/revenirea sângelui la inimă, ceea ce poate crește pericolul insuficienței cardiace. Dacă pacientul este fără suflare, administrarea de oxigen poate fi utilă.pentru a ajuta la atenuarea anxietății pacienților, trebuie explicate cauzele probabile ale simptomelor acestora și trebuie făcute sugestii cu privire la ce se poate face pentru a le remedia. Pacienții trebuie întrebați dacă prezintă vreun disconfort toracic, deoarece acest lucru sugerează ischemia miocardică, caz în care oxigenoterapia poate fi utilă., În timpul etapelor acute, pacientul va necesita o monitorizare cardiacă continuă.toți pacienții cu AF vor necesita terapie anticoagulantă, iar efectele acesteia necesită monitorizare continuă. De asemenea, este esențială predarea adecvată a scopului medicamentelor intravenoase/orale.odată ce ritmul sinusal a fost restabilit în continuare, poate fi necesară predarea pacientului cu privire la terapia medicamentoasă. Pacienții cărora li se administrează digoxină trebuie învățați cum să-și ia propriul puls, cum să recunoască semnele și simptomele toxicității și să fie conștienți de importanța măsurării periodice a concentrațiilor serice de digoxină.,

concluzie