US Pharm. 2012; 37(12):HS1-HS8. rezumat: în calitate de experți în medicamente, farmaciștii au căutat să ofere îndrumări adecvate pentru tratamentul peritonitei acute bacteriene în mediul spitalicesc. Bacterian acutperitonita este asociată cu un risc ridicat de mortalitate. Imediatintervenția este necesară, deoarece întârzierea poate permite procesului de boală localizat o dată să deterioreze alte organe în organism. Adecvatidentificarea și tratamentul peritonitei bacteriene acute sunt chei pentrurezultate mai bune., În plus față de intervenția chirurgicală, farmacologicătratamentul este, de asemenea, necesar. Tratamentul sau prevenirea hipovolemieiasociate cu peritonita pot fi efectuate pe recomandăriledin ghidurile campaniei de Sepsis supraviețuitor. În cele din urmă, deoarece antibiotictherapy este cea de-a treia piatră de temelie a tratamentului, este important toconsider adecvat de selectare, dozare și durata de antibiotice.peritonita este o inflamație acută a peritoneuluicare se datorează infecției bacteriene, precum și altor cauze, cum ar fichimice, iradiere și leziuni ale corpului străin.,1 insultarea căptușelii peritoneale de către oricare dintre acești agenți poate duce la un răspuns inflamator, cunoscut sub numele de peritonită acută.1 Tabelul 1 prezintă etiologia patogenă comună a peritonitei bacteriene acute.
ratele Mortalității asociate cu peritonita au fost around90% la începutul anilor 1900. Aceste rate au venit de jos toapproximately 30% cu folosirea unor terapii medicamentoase andsupportive grijă.2
Prezentare generală a bolii
Clasificarea peritonitei bacteriene se bazează pe sursa bacteriilor infecțioase.,2 Primar sau spontane peritonitisrefers la un extraperitoneal etiologie, în care infectioase bacteriaenter cavitatea peritoneală prin circulator sau lymphaticsystem.1,2 în aceste cazuri, pacientul are de obicei o comorbiditate subiacentă care poate duce la migrarea bacteriană în peritoneu.1astfel de comorbidități pot include ascite și catetere peritoneale de dializă. Peritonita primară este estimată să apară la 10% la30% dintre pacienții cu ciroză alcoolică.,1 În plus, pacienții care efectuează dializă peritoneală ambulatorie cronică (CAPD) au, în medie, o incidență a peritonitei la fiecare 33 de luni.1
peritonita secundară, cea mai frecventă etiologie, este rezultatul bacteriilor infecțioase dintr-o sursă din peritoneu.1Considering multitudinea de microflora existentă în cadrul abdominalorgans, migrarea bacteriilor din oricare dintre organele în thesterile peritoneu poate duce la un răspuns inflamator, care rezultă insecondary peritonită. Dispersia bacteriilor din organele gazdă poaterezultat din puncție din cauza traumei, intervenției chirurgicale sau perforării.,1 ulcerația, ischemia sau obstrucția pot provoca perforarea organelor abdominale.1 în cele din urmă, peritonita terțiară este peritonită persistentă sau recurentă care reapare cel puțin 48 de oredupă rezolvarea aparentă a unei peritonite primare sau secundare.2 Datele privind incidența peritonitei secundare și terțiare sunt limitate.1 Clasificarea peritonitei este utilă în practica clinică, deoarece poate contribui la facilitarea diagnosticului și tratamentului adecvat.,
prezentare clinică și diagnostic
introducerea bacteriană în peritoneu are ca rezultat un răspuns imun umoral și celular imediat.1acest răspuns declanșează un proces inflamator, care are ca rezultat trecerea fluidelor în cavitatea peritoneală. Această acumulare de lichid, împreună cumotilitatea intestinală scăzută, duce adesea la distensie abdominală.În plus, deplasarea fluidului în abdomen,cunoscută sub numele de Distanța a treia, poate duce la scăderea volumului de sânge, ceea ce duce la hipovolemie în cazurile severe., Febra, vărsăturile și diareea pot însoți,de asemenea, peritonita, compunând dezechilibrele de lichide și crescând riscul de hipovolemie.Hipovolemia netratată poate duce la scăderea debitului cardiac și, în cele din urmă,la șocul hipovolemic.1
În plus față de fluid schimburi, substanțe străine, cum ar asfeces și mucus prezent în cavitatea abdominală poate agrava peritonitisby slăbirea mecanismelor imune, cum ar fi bacteriene fagocitoza.1absorbția bacteriană și endotoxină în sânge este facilitatăde un peritoneu inflamat și poate duce la sepsis., Moartea poate rezultade la efectele negative asupra sistemelor de organe de la complicații grave, cum ar fica sepsis. În plus, alte complicatii grave, cum ar ashypoalbuminemia cauzate de pierderea de proteine precum și pulmonarycomplications cum ar fi pneumonia care rezultă din diafragmatica inhibarea dueto aschiere, se poate agrava prognosticul. Împreună cu imunitatea gazdă și adecvarea tratamentului, cantitatea și virulența organismelor infectante și prezența substanțelor străine în cavitatea abdominală au un impact asupra rezultatului rezultat al peritonitei.,1
prezentarea clinică nespecifică a peritonitei primare variază drastic de la prezentarea vizibilă a peritonitei secundare.1 spre deosebire de peritonita secundară, primarăperitonita se poate dezvolta pe parcursul mai multor săptămâni fără semne de acutădistres. Deși pacientul poate plânge de durere abdominală,greață, vărsături sau diaree, peritonită primară este de obicei firstsuspected când dializat apare tulbure la pacienții undergoingperitoneal dializă sau când encefalopatie se agravează la pacienții withcirrhosis., Rezultatele de laborator următoarele suspiciune de primaryperitonitis poate arăta creștere ușoară de celule albe din sânge (WBC) countand o cultură pozitivă de dializă peritoneală sau lichid ascitic.1
În contrast, pacienții cu peritonită secundară oftenpresent cu un boardlike abdominală, distensie abdominală, slab bowelsounds care diminua în timp, și chinuitoare dureri abdominale permanente care permit să involuntare paza, cu minute de mișcări, cum ar fi breathingor balansoar de pat, cauzand dureri severe., După cum sa menționat anterior,hipovolemia poate să apară în absența tratamentului, care poate în cele din urmărezulta hipotensiune arterială și șoc. Alte semne și simptome includetachypnea, tahicardie, greață și vărsături, scăderea volumului de urină, andelevated temperatura.1 în peritonita secundară, testele de laborator pot prezenta leucocitoză, cu neutrofile predominante și benzi crescute.1
tratamentul peritonitei
rezultatele dorite în peritonită includ rezolvarea etiologiei subiacente și drenajul abceselor.,1Secondary obiectivele tratamentului includ eliminarea infecției andprotection de evenimente adverse, precum end-daune de organe,printre care plămânii, ficatul, inima și rinichii.1elementele de intervenție adecvată constau în resuscitarea fluidelor,procedura de control al sursei (chirurgie) și terapia antimicrobiană empirică.3Most cazuri de peritonită primară impune utilizarea de antimicrobialagents ca bază de tratament și proceduri de drenaj, de obicei, nu este necesar.1
peritonita secundară necesită tratament chirurgical, cunoscut sub numele de controlul sursei, pentru a corecta patologia de bază.,1 Sourcecontrol intenționează să corecteze tulburările anatomice, să elimine infectiousfoci și să controleze factorii care promovează infecția continuă.4Specific factori care sunt de natură să împiedice un succes sursă controlinclude o întârziere de mai mult de 24 de ore până la procedură; o AcutePhysiology și Cronice de Sănătate de Evaluare (APACHE) scor de cel puțin 15 ani;vârsta >70 ani; prezența comorbiditate; scăzut de albumină nivel; poornutritional statut; peritonită difuză; și prezența de malignitate.,3 controlul sursei nereușite este indicat de infecția recurentă la locul respectiv, eșecul anastomotic sau formarea fistulei.3 drenajul percutanat, ghidat de imagine, este preferat față de drenajul chirurgical, mai ales atunci când infecția este bine localizată.1,3
hipovolemia în stabilirea peritonitei poate duce lainsuficiența organelor. Prin urmare,indiferent de prezența șocului septic, resuscitarea rapidă a fluidului este justificată la toți pacienții cu peritonităpentru a promova stabilitatea fiziologică.,3 Mai aggressiverestoration de depleție a volumului intravascular ar trebui să fie furnizate pentru cei withseptic șoc și insuficiență de organ, în modul descris în SurvivingSepsis Campanie orientări pentru gestionarea șoc septic.3 The2012 actualizări de la Surviving Sepsis orientări vor relatărilor statethat inițială de lichid de probă ar trebui să fie de cel puțin 1 L de cristaloide,și un minim de 30 mL/kg în primele 4-6 ore. Fluidbolusurile incrementale pot urma atâta timp cât semnele vitale ale pacientului continuă să se amelioreze.,5 norepinefrina este vasopresorul preferat, iar terapia inotropică cu dobutamină poate fi adăugată la pacienții cu disfuncție cardiacă.5 perfuzie continuă cu hidrocortizontotalarea 200 mg/24 ore este recomandată pentru cei cu șoc septic refractar cu vasopresor. Febră, tahipnee, greață șivărsăturile și aportul redus de lichide pot duce la deshidratare la paciențicu peritonită.3
terapia empirică cu antibiotice trebuie inițiată la suspiciunea de peritonită.,3Practice orientări de Boli Infecțioase Society of America(IDSA) recomanda ca terapia antimicrobiană empirică fi inițiată în prima oră de recunoașterea de peritonită la pacienții withcompromised hemodinamice sau funcția de organe; în caz contrar, terapia ar trebui să beinitiated în termen de 8 ore de la prezentare.3 Deși există islimited valoare pentru culturi de sânge în tratamentul comunitar-acquiredperitonitis, Gram petele pentru a detecta prezența de bacterii gram-pozitive coccior drojdie sunt justificate în persoane cu risc ridicat, precum și în cele withhealth grijă dobândite în peritonită.,3 terapia cu antibiotice poate fi modificată pe baza rezultatelor culturii și a datelor de sensibilitate. Inițial,cu toate acestea, IV empiric antibiotic de selecție ar trebui să vizeze probabil organismspresent de la site-ul de la care peritonita a fost derivat, după cum este afișat în TABELUL 2.1
Există diferențe între asociate asistenței medicale comunitare și a infecțiilor asociate (TABEL 3).,3,6 Aminoglicozide sunt printre agenții recomandat pentru utilizare în empiricalantimicrobial terapie pentru sănătate asociate complicatedintra-abdominale infecții, în special cele cauzate byEnterobacteriaceae organisme care produc extins-spectrumbeta-lactamaze cu spectru extins (Blse).3 Vancomicina este recomandată în aceeași situație în care Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA) este organismul cauzal al infecției asociate asistenței medicale.3originarea infecției în ceea ce privește site-ul anatomic, precum și assetting (adică., sau comunitate) ajută la ghidarea selecției celor mai multerapie empirică rezonabilă cu antibiotice.
TABELUL 4 afișează recomandat antibiotice empiric schemele terapeutice pentru pacienții cu peritonită normală insuficiență renală și hepatică function3,6 sau un clearance al creatininei între 70 și 100 mg/dL.7 având în Vedere creșterea rezistenței Escherichia coli la chinolone, astfel de medicamente ar trebui să fie utilizate într-un spital al cărui studiu indică >90% sensibilitate de E-coli la chinolone.,3 Există, de asemenea, îngrijorare cu privire la utilizarea frecventă a ertapenemului care duce la apariția organismelor Enterobacteriaceae rezistente la carbapenem și a speciilor Pseudomonas și Acinetobacter.3 ampicilină-sulbactam trebuie evitată atunci când vizează E coli, având în vedere prevalența rezistenței la medicament.,3,8 atunci Când o infecție asociată asistenței medicale, este de interes, există un risc mai mare de infectie din cauza Candida și Enterococcusspecies, Fluconazol este necesară la pacienții care au tumori maligne,transplant, boli inflamatorii, recurente intra-abdominale infecții,ulcer gastric acid, suprimarea, sau sunt pe imunosupresoare therapyfor neoplasm.3 ampicilina sau vancomicina pot fi adăugate la terapia empirică pentru a viza enterococii la cei cu infecție asociată asistenței medicale, în special atunci când este o infecție postoperatorie.,3 pacienți cunoscuți a fi colonizați cu MRSA și cei cu peritonită asociată asistenței medicale trebuie tratați cu un antimicrobian care acoperă MRSA, cum ar fi vancomicina.3
Există anumite antimicrobiene considerații de dozare pentru pacienții care sunt grav bolnavi și/sau obezi.9Due fiziologice modificări la acești pacienți, certainpharmacokinetic factori pot fi modificate, cum ar fi volumul aparent ofdistribution și/sau clearance-ul.,3 în Plus, dacă dosageis dependentă de funcția renală, clearance-ul creatininei poate fi la bedirectly măsurat din cauza dificultății de estimare pot fi atribuite toabove-greutate corporală medie.3 pacienții în stare critică pot, de asemeneaexperiență modificări ale anumitor parametri farmacocinetici. De exemplu, pacienții aflați în stadiile incipiente ale sepsisului pot prezenta o stare hipermetabolică și schimbări de fluide care pot determina creșterea volumului de distribuție și clearance.3 astfel de schimbări pot duce la concentrații serice mai scăzute ale antimicrobienelor, cum ar fi beta-lactamele.,3PE o notă similară, la pacienții obezi s-au observat concentrații serice reduse ale antimicrobienelor, cum ar fi cefalosporinele și carbapenemele.3As urmare a unor astfel de farmacocinetică modificări, ajustări, cum ar fi higherdoses și/sau administrare mai frecventă poate fi necesară în thesesubgroups de pacienți.3 în cazurile în care vancomicina este unagent adecvat pentru pacienții în stare critică și/sau obezi, greutatea corporală totală trebuie utilizată la calcularea dozei inițiale.3 În plus, acestor pacienți trebuie să li se monitorizeze concentrația serică de vancomicină pentru a asigura doze individualizate.,3,10
Intraperitoneală de dozare este de preferat IV dozare pentru pacientii cu dializă peritoneală pentru a oferi mai mare nivel local ofantibiotics. Terapia empirică ar trebui să acopere atât gram-pozitive, cât șiorganisme gram-negative cunoscute că provoacă peritonită. Intraperitonealantibioticele pot fi administrate prin dozare continuă sau intermitentădozare. Regimuri de dozare ar trebui luate în considerare reziduale renalfunction, definit ca >100 mL/zi urină de ieșire, în care caserecommended doze ar trebui să fie empiric a crescut cu 25%.,11Dwell de schimb în timp ar trebui să fie de cel puțin 6 ore dacă se utilizează intermittentdosing. Durata recomandată a tratamentului este de 2 săptămâni sau 3 săptămâni pentrucazuri mai severe. Tratamentul depinde de răspunsul clinic, carear trebui să fie văzut în termen de 72 de ore de la inițierea tratamentului cu antibiotice.Pacienții cu efluent tulbure după 4-5 zile de appropriateantibiotic terapie sunt considerate a fi refractare peritonită și să aibă cateterul îndepărtat.11
insuficiența renală acută este cel mai important predictor al decesului în rândul pacienților cu peritonită bacteriană spontană (SBP).,12Albumin a fost folosit în SBP a provoca expansiunea volumului plasmatic, în scopul de a reduce incidența insuficienței renale la pacienții cu cirrhosisundergoing volum mare de paracenteza.13 Un studiu evaluatingthe utilizare a IV albumină în plus față de terapia antimicrobiană versusantimicrobial terapia în monoterapie la pacienți cu ciroză și SBP a dus la o scădere a incidenței insuficienței renale și a scăzut mortalitatea.,13It constatat că pacienții care au fost tratați au fost cel mai probabil pentru a prinde albumină dacă au avut bilirubinei serice >4 mg/dL, serumcreatinine >1 mg/dL, și o azotului ureic sanguin (BUN) de concentrare>30 mg/dL.Un al doilea studiu a confirmat constatările raportate anterior și a utilizat aceeași doză de 1,5 g/kg administrată în prima zi și de 1 g/kg administrată în a treia zi.,14Presently, nu există suficiente date care să susțină utilizarea de albumină la pacienții cu complicată SBP, sau cu un bilirubinei serice <4 mg/dL anda creatininei de <1 mg/dL. Asociația Europeană pentru Studiul Ficatului afirmă că sunt necesare studii suplimentare pentru a evalua eficacitatea albuminei și a altor extensori de volum în gestionarea SBP.15
terapia antimicrobiană trebuie limitată la 4 până la 7 zile.3 dacă semnele și simptomele peritonitei s-au rezolvat în acest moment, antibioticele nu mai sunt recomandate.,3Dacă pacientul se recuperează în acest moment,poate tolera o dietă orală și nu demonstrează rezistență, terapia de reducere cu oralantibiotice este justificată.3 Antibiotice recomandate în thissetting includ moxifloxacină, o combinație de metronidazol cu eitherlevofloxacin sau un oral din grupa cefalosporinelor, sau amoxicilină-clavulanat.Acești agenți orali pot fi, de asemenea, utilizați pentru cei care sunt tratați în mediul ambulatoriu, dar au fost inițiați pe terapia IV în spitalizare.,3
eșecul tratamentului după 4 până la 7 zile de tratament trebuie investigat prin tehnici imagistice adecvate, cum ar fi scanarea CT sau ultrasunetele.3 terapiei Antimicrobiene eficace împotriva initialorganisms ar trebui să fie continuat și extra-abdominale surse de infectionshould fi exclusă la pacienții care nu răspund la terapie.Culturile aerobe și anaerobe sunt recomandate pacienților cuinfecție rămasă după tratamentul inițial.3
anumite populații de pacienți trebuie luate în considerareprofilaxia peritonitei bacteriene., Peritonita bacteriană primară poatesă fie prevenită folosind antibiotice dacă există un factor de risc cunoscut. De exemplu, o singură doză IV de vancomicină 1 g administrată la momentul plasării cateter la pacienții supuși dializei peritoneale poate ajuta la prevenirea peritonitei bacteriene.11 O alternativă la vancomicină este o singură doză de cefazolin 1 g IV.11Secondary peritonita bacteriana profilaxia ar trebui să fie considerată la pacienții cu ciroză care sunt admise pentru hemoragie digestivă superioară.,12In trecut, norfloxacin 400 mg pe zi a fost de droguri de alegere în stabilirea de hemoragie digestivă superioară; cu toate acestea, alternativa antimicrobialshave deoarece a fost considerat cauza epidemiologice modificări de bacterialinfections în ciroză.12 Ceftriaxona 1 G IV s-a dovedit a fi o alternativă eficientă.Peritonita, o inflamație acută a peritoneului, poateapar din cauza agenților patogeni sau a altor cauze, cum ar fi expunerea chimică.Prezentarea clinică a peritonitei primare este adesea nespecifică șipoate să nu aibă semne și simptome inițiale., Dimpotrivă, peritonita secundarăadesea prezintă simptome proeminente, inclusiv dureri severe. Untreatedperitonitis poate duce la sepsis și end-afectare de organ; prin urmare,tratamentul prompt al peritonita bacteriana ar trebui să fie ghidată de specificetiology și comorbidități.
antimicrobiene comune de alegere pentru comunitatea dobândităperitonita includ cefalosporine și fluorochinolone. Peritonita dobândită de asistență medicală poate necesita tratament cu spectru largantimicrobiene, cum ar fi carbapenemele., Caracteristicile pacientului trebuie considerată în administrare decizii, și anume pacient subgrupuri precum grav bolnav și/sau obezi pot necesita ajustarea dozei din cauza tovariations în parametrii farmacocinetici. În cazurile de lipsă de răspuns la terapia empirică, ar trebui luate în considerare sursele de infecție în afara abdomenului. În toate cazurile de peritonită, ar trebui să fie o îngrijire de susținereadministrate așa cum este indicat pentru a minimiza complicațiile.
1. Dipiro JT, Howdieshell TR. Infecții Intraabdominale. În: Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, și colab., eds. Farmacoterapia: O Abordare Fiziopatologică. A 8-a ed., New York, NY: McGraw-Hill; 2011.
2. Ordonez CA, Carlos J. Managementul peritonitei la pacientul bolnav critic. Surg Clin Nord Am. 2006;86:1323-1349.
3. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS și colab. Diagnosticși managementul infecțiilor intra-abdominale complicate la adulți și copii: orientări ale societății de infecții chirurgicale și ale societății de boli infecțioase din America. Clin Infecta Dis. 2010;50:133-164.
4. Marshall JC, Maier RV, Jimenez M, Dellinger ep. Sourcecontrol în gestionarea sepsisului sever și a șocului septic: revizuire bazată pe anevidence. Crit Îngrijire Med., 2004; 32 (suppl): S513-S526.
5. Friswell A. Surviving Sepsis campanie avanpremiera orientări actualizate pentru 2012. Rev. Pulmonară 2012;17:1,5. www.pulmonaryreviews.com/Article.aspx?ArticleId=sC3JHu + 0hSA=. accesat 7 septembrie 2012.
6. Klevens RM, Morrison MA, Nadle J, și colab. Infecții invazive cu Staphylococcus aureus rezistente la meticilină în Statele Unite. JAMA. 2007;208:1763-1771.
7. Rybak MJ, Lomaestro BM, Rotschafer JC, și colab.,Vancomicina orientări terapeutice: – un rezumat al consensusrecommendations din partea Societății de Boli Infecțioase din America, americanul Societatea de Sanatate-Farmacistii System, și Societatea ofInfectious Boli Farmaciști. Clin Infecta Dis. 2009;49:325-327.
8. Scheetz MH, rănit KM, Noskin GA, Oliphant CM. Aplicarea farmacodinamicii antimicrobiene agenților patogeni gram-negativi rezistenți. Am J Sănătate Syst Pharm. 2006;63:1346-1360.
9. Murphy JE, Gillespie de, Bateman CV. Predictibilitatea concentrațiilor minime de vancomicină utilizând șapte abordări pentru estimarea parametrilor farmacocinetici., Am J Sănătate Syst Pharm. 2006;63:2365-2370.
10. Owens RC Jr, Shorr AF. Dozarea rațională a agenților antimicrobieni: strategii farmacocinetice și farmacodinamice. Am J Sănătate Syst Pharm. 2009; 66 (supl 4): S23-S30.
11. Piraino B, Bailie GR, Bernardini J și colab. Recomandări privind infecțiile legate de dializa peritoneală: actualizare 2005. Perit Dial Int. 2005;25:107-131.
12. Alaniz C, RE Regal. Peritonita bacteriană spontană: o revizuire a opțiunilor de tratament. P T. 2009; 34: 204-210.
13. Sort P, Navasa M, Arroyo V, și colab., Efectul albuminei intravenoase asupra insuficienței renale și a mortalității la pacienții cu ciroză și peritonită bacteriană spontană. În Engl J Med. 1999;341:403-409.
14. Sigal SH, stanca CM, Fernandez J, și colab. Utilizarea restricționată a albuminei pentru peritonita bacteriană spontană. Gut. 2007;56:597-599.
15. Ghidurile de practică clinică EASL privind managementul ascitelor, peritonitei bacteriene spontane și incirrozei sindromului hepatorenal. J Hepatol. 2010;53:397-417.
16. Fernandez J, Ruiz del Arbol L, Gomez C, și colab.,Norfloxacin vs ceftriaxone in the prophylaxis of infections in patientswith advanced cirrhosis and hemorrhage. Gastroenterology. 2006;131:1049-1056.