discuție
prevalența psihozei induse de stimulant
psihoza este un simptom al unei boli de sănătate mintală predominante în societatea de astăzi. Câte trei din 100 de persoane vor avea un episod de psihoză în viața lor . Un studiu al pacienților internați la spital cu psihoză de primul episod a arătat că 74% dintre ei au fost diagnosticați cu o tulburare de consum de substanțe la un moment dat în viața lor . Acest lucru ilustrează faptul că consumul de substanțe este o cauză majoră a psihozei, un subiect care merită o investigație ulterioară.,
Un studiu realizat de Vallersnes și colab. în 2016, s-a constatat toxicitatea acută a medicamentelor recreaționale frecvent asociate cu psihoza. Psihoza a apărut la 6,3% dintre pacienții admiși la Departamentul de urgență din cauza toxicității acute a medicamentului. Dintre pacienții care au prezentat psihoză, vârsta mediană a fost de 29 de ani; 79,3% au fost bărbați și 32,8% femei. Medicamentele cel mai frecvent raportate au fost canabisul în 25, 9% din cazuri, amfetaminele în 25% și cocaina în 16, 1%. Mai mult de un medicament a fost luat în 54,3% din cazuri., Amfetamina a fost cel mai frecvent utilizat medicament asociat cu psihoza atunci când a fost raportat un singur agent, apărând în 32,4% din cazuri .aceste rezultate indică faptul că frecvența psihozei datorată toxicității acute variază foarte mult, în funcție de tipurile de substanțe utilizate. Cu toate acestea, cea mai mare preocupare este otrăvirea acută cu amfetamină. Diferența de apariție a otrăvirii cu amfetamină între bărbați și femei este notabilă: 276 de bărbați prezentați la Departamentul de urgență, spre deosebire de doar 72 de femei ., Acest lucru se poate datora faptului că bărbații tind să participe la comportamente mai riscante decât femeile .în plus față de riscul de inducere a psihozei acute, utilizarea regulată a stimulanților, în special amfetaminele și metamfetaminele, sa dovedit a fi un factor de risc major care duce la apariția psihozei cronice sau a schizofreniei. Yui și colab. au descoperit că utilizatorii de metamfetamină pot avea simptome psihotice persistente pentru o durată de luni până la ani după întreruperea metamfetaminelor., În plus, pacienții cu psihoză indusă de stimulent anterior prezintă un risc mai mare de episoade ulterioare .mecanismul de acțiune al stimulanților majoritatea stimulanților manipulează transmisia monoaminei. Monoaminele constau din dopamină, norepinefrină și serotonină. Ele sunt relevante pentru recompensă, motivație, reglarea temperaturii și căile de durere. Stimulente frecvent bloca recaptarea sau stimula efluxul de dopamina si norepinefrina, creșterea activității în circuitele lor .,căile dopaminergice modificate de stimulanți sunt căile mezocortice, mezolimbice și nigrostriatale. Aceste căi sunt căi de recompensă și motivaționale cunoscute. Calea mezocortică este asociată cu funcții cognitive, cum ar fi memoria de lucru. Calea mezolimbică este legată de procesarea recompenselor, de conducerea emoțiilor în acțiuni și de dezvoltarea modelelor comportamentale. Calea nigrostriatală funcționează pentru a produce mișcare pentru a obține recompensă și duce la dezvoltarea comportamentelor obișnuite., Atunci când aceste căi sunt modificate de stimulente, acestea sunt asociate cu „negativ” simptome (de mesocortical cale), „pozitiv” simptome (mezolimbice cale) și tulburări de mișcare (nigrostriatal cale), respectiv .halucinațiile și iluziile au fost clasificate ca simptome „pozitive”. Astfel, psihoza poate fi rezultatul creșterii activității sistemului mezolimbic. Calea mezolimbică constă din proiecții din zona tegmentală ventrală (VTA) până la nucleul accumbens, cunoscut și sub numele de striatum ventral al creierului anterior., Nucleus accumbens mediază efectele recompensatoare atât ale recompenselor naturale, cât și ale drogurilor de ABUZ care duc la motivația de a căuta recompensa sau plăcerea recompensei. Studiul antipsihoticelor a dus la o mai bună înțelegere a acestei căi. Antipsihoticele sunt antagoniști ai receptorilor dopaminergici D2. Receptorii D2 modulează eliberarea emițătorului și inhibă calea indirectă a striatumului, provocând astfel mai multă plăcere. Antipsihoticele împiedică receptorii D2 să inhibe calea indirectă, permițând continuarea efectelor inhibitoare ale căii indirecte ., Aceste cunoștințe au fost utile în înțelegerea fiziologiei psihozei, deoarece antipsihoticele tratează simptomele psihotice pozitive .
De asemenea, a fost emis ipoteza de Hsieh și colab. această psihoză indusă de stimulant poate fi rezultatul neurotoxicității care provoacă deteriorarea interneuronilor corticali ai acidului gama-aminobutiric (GABA). Depășirea eliberării dopaminei determină o creștere excesivă a căilor dopaminergice. Aceasta eliberează o cantitate abundentă de neurotransmițător excitator, glutamat, în cortex., Glutamatul se leagă de receptorii NMDA, care sunt foarte concentrați pe interneuronii GABA. GABA este cunoscut ca neurotransmițătorul inhibitor, astfel concentrațiile reglementate de glutamat și GABA permite buna funcționare corporală. Excesul de glutamat poate provoca leziuni ale interneuronilor, provocând dereglarea semnalelor talamocortice, producând psihoză .cea mai frecventă cauză a psihozei induse de stimulant este utilizarea amfetaminei și metamfetaminei ., Acestea inhibă recaptarea dopaminei în neuroni prin legarea la transportorii de dopamină (DAT), rezultând o creștere a concentrației de dopamină în fanta sinaptică. De asemenea, utilizează transportorul vezicular de monoamină 2 (VMAT2) pentru a intra în veziculele neurosecretorii din neuron. Amfetamina deplasează dopamina în vezicule, ducând la eliberarea dopaminei în cleft . Această prevenire a recaptării dopaminei cu eliberarea suplimentară de dopamină are ca rezultat o creștere a concentrației de dopamină în căile mezolimbice și mezocortice., Calea mezocorticală proiectează de la VTA la numeroase zone ale cortexului prefrontal. Proiecțiile către cortexul prefrontal dorsolateral reglează cunoașterea și funcționarea executivă .cea de-a doua cauză cea mai frecventă a psihozei induse de stimulente este cocaina . Ca și amfetaminele, cocaina previne recaptarea monoaminelor din sinapsă determinând o creștere a concentrației de monoamine.două stimulente comune care nu afectează direct căile dopaminei sunt cofeina și nicotina. Cofeina este cel mai utilizat medicament din lume., Își exercită efectele prin antagonizarea receptorilor de adenozină A1 și A2A, care sunt factori de somn și somnolență. Cofeina eliberează efectul inhibitor al receptorilor de adenozină asupra receptorilor de dopamină, permițând o creștere a semnalizării dopaminei în striatum, ducând la veghe și vigilență. Această relație indirectă cu calea mezolimbică explică numeroasele studii de caz legate de aportul excesiv de cofeină și psihoză .Nicotina este substanța chimică activă din produsele din tutun., Acționează ca agonist asupra receptorului nicotinic al acetilcolinei, declanșând multiple efecte în aval, inclusiv creșterea activității pe căile dopaminergice. O meta-analiză de Myles și colab. a concluzionat că pacienții care au întâlnit psihoză acută pentru prima dată fie au fumat timp de câțiva ani înainte de debut, fie au avut o cantitate excesivă de ingestie de tutun atunci când au prezentat simptomele. Ei au fost mai susceptibile de a fi fumat decât controalele potrivite în vârstă .,factorii de risc care duc la vulnerabilitate în studiul nostru de caz, o doză excesivă de amfetamine pare a fi factorul care a condus pacientul la Departamentul de urgență. Studiile efectuate de Angrist și Gershon și Bell oferă informații despre modul în care amfetaminele pot induce psihoză la persoanele sănătoase. În aceste studii, doze crescute de amfetamine au fost administrate subiecților până la declanșarea psihozei, de obicei după 100-300 mg de amfetamine. Simptomele s-au remis după șase zile .amfetaminele au un timp de înjumătățire terminal de 12-15 ore ., După cum se arată în cazul nostru, amfetaminele pot fi luate de mai multe ori pe parcursul mai multor zile în timpul binges. Acest lucru poate duce la o acumulare de amfetamine în organism, ducând la psihoză.un alt studiu care corelează doze mari de utilizare stimulantă cu psihoza a fost realizat de Lucas și colab. În acest studiu, 10 mg/kg de cafeină a fost administrată pacienților schizofrenici care au fost lipsiți de cofeină timp de șase săptămâni., Aceste diagrame de pacienți au arătat o creștere a scalei scurte de evaluare psihiatrică (BPRS), pe care clinicienii o folosesc pentru a măsura simptomele psihiatrice, cum ar fi depresia, anxietatea, halucinațiile și comportamentul neobișnuit . În plus, au existat mai multe studii de caz care arată că consumul excesiv de cofeină într-o perioadă scurtă de timp provoacă psihoză și că psihoza se rezolvă odată cu oprirea consumului .,în cazul psihozei primului episod, în special la pacienții fără antecedente psihiatrice, doza stimulantului pe o perioadă scurtă de timp joacă un rol în provocarea psihozei. Aceasta este cel mai probabil cauza psihozei în studiul nostru de caz.
studiul realizat de Lucas și colab. atrage atenția asupra relației dintre schizofrenie și psihoza indusă de stimulant. Au existat numeroase studii care indică faptul că pacienții cu schizofrenie, trăsături de personalitate schizotipală și antecedente familiale ale unor astfel de tulburări sunt mai predispuși la episoade psihotice cu utilizare stimulantă ., „Ipoteza dopaminei schizofreniei” atribuie simptome ale schizofreniei, cum ar fi psihoza, transducției semnalului dopaminergic hiperactiv . Așa cum am explicat mai devreme, stimulanții măresc cantitatea de dopamină din striatum. Combinația acestor doi factori care lucrează împreună pentru a provoca o revărsare a dopaminei în creier face mai probabil ca un pacient schizofrenic să sufere de psihoză indusă de stimulant.s-a descoperit că există biomarkeri genetici comuni care fac o persoană mai susceptibilă la psihoza indusă de amfetamină și schizofrenie., Una dintre aceste gene este gena DAOA/G72, care codifică un activator al receptorilor NMDA. Această genă poate fi un motiv pentru care unii oameni sunt mai vulnerabili la psihoza indusă de amfetamină și pot explica de ce schizofrenicii sunt și mai vulnerabili . O altă genă de semnificație aparentă este gena dysbindin DTNBP1. Kishimoto și colab. a examinat această genă la 197 de subiecți japonezi cu psihoză indusă de metamfetamină și 243 de controale. Ei au descoperit că persoanele cu această genă sunt de 2,6-7,1 ori mai susceptibile de a suferi de psihoză indusă de metamfetamină decât cei care nu au gena .,un fenomen descoperit din modelele animale, care se aplică psihozei induse de stimulanți umani, se numește „sensibilizare”. Sensibilizarea are loc cu administrarea repetată a unui stimulant. Odată ce se dezvoltă sensibilizarea la un stimulant, dozele ulterioare ale stimulantului conduc la un răspuns mai mare al dopaminei, chiar și după ani de abstinență . Kazahaya și colab. s-a observat că la șobolanii sensibilizați anterior, efluxul de dopamină după o expunere ulterioară la metamfetamină a crescut în striatum., Ei au observat că o creștere a dopaminei apare la animalele sensibilizate la un stimulent și apoi expuse la altul, numind această sensibilizare încrucișată .în mod similar, Breier și colab. folosit tomografie cu emisie de pozitroni la pacienții cu schizofrenie, și a găsit aproximativ de două ori mai mult dopamina indusă de amfetamină în striatum acestor pacienți. Concentrația plasmatică a amfetaminei a fost aceeași cu cea a controalelor, semnalizând că sensibilitatea eliberării dopaminei în striat trebuie să se dezvolte prin sensibilizare .,la indivizii sănătoși, psihoza indusă de stimulent pare a fi rezultatul consumului excesiv de stimulente. Cu toate acestea, acest lucru nu explică de ce unii indivizi suferă de psihoză la o anumită doză, iar alții nu. Bramness și colab. a propus ca relația dintre psihoza indusă de amfetamină și psihoza primară să fie privită cu o paradigmă a stresului de vulnerabilitate. Persoanele cu vulnerabilitate scăzută au nevoie de o expunere mai mare la stimulant decât cei care sunt foarte vulnerabili., Acei indivizi care sunt cel mai puțin vulnerabili sunt cei care au folosit amfetamine, dar nu au experimentat niciodată psihoză. Cei care sunt cei mai vulnerabili sunt pacienții schizofrenici care devin psihotici fără a folosi deloc amfetamine .în acest studiu de caz, pacientul suferea de psihoză de primul episod. Deoarece singura schimbare recentă în viața lui a fost că el a fost diagnosticat cu ADHD și a fost prescris două tipuri diferite de amfetamine, cauza psihozei a fost determinată aici pentru a fi rezultatul consumului de stimulent în exces.,în plus, paradigma stresului vulnerabilității elucidează de ce credem că acest pacient sănătos a fost simptomatic, în timp ce alți pacienți sănătoși nu sunt în general. Paradigma stresului de vulnerabilitate implică faptul că, cu cât sunt mai mulți factori de stres sau factori de incitare a unei persoane, cu atât pragul pentru psihoză este mai mic.