discuție
pacienții văzuți prin camera noastră de urgență sunt împărțiți în hemoragii cerebrale traumatice și netraumatice (spontane). Ultima categorie include alerte de accident vascular cerebral. Majoritatea pacienților cu hemoragie cerebrală din etiologii traumatice nu suferă aceeași evaluare imagistică extinsă ca și pacienții cu hemoragie spontană., Există, în plus, mai puțină îngrijorare în cazurile traumatice că va exista o hemoragie întârziată, secundară sau ulterioară dintr-o problemă de bază și/sau nerecunoscută. Inițial, această femeie nu a dat o istorie tipică pentru nicio traumă cerebrală, ceea ce ar fi dus la o evaluare mai puțin exhaustivă. După o căutare amănunțită pentru o cauza de baza pentru o hemoragie, suplimentare istoria a arătat activator tratament, dar o literatură de căutare furnizat nici o perspectivă ca să-rapoarte de complicații hemoragice rezultate din activator tratamente.,deși o discuție completă a istoriei activatorului este dincolo de scopul sau intenția acestui articol, o scurtă recenzie va fi probabil utilă cititorului, dintre care mulți pot avea puțin sau deloc familiaritate cu această formă destul de comună de tratament chiropractic.Epoca chiropractică formală datează de la Dr Daniel David Palmer în 1895 odată cu deschiderea școlii Palmer de chiropractică (încă în existență și activă astăzi, peste 100 de ani și multe provocări științifice mai târziu). Aceasta a fost urmată de Dr. Willard Carver care a deschis o școală concurentă., Carver credea că alte tratamente erau necesare dincolo de manipularea coloanei vertebrale. Adepții Palmer sunt chiropracticieni „drepți”. Adepții Carver sunt chiropracticieni „amestecați”.12
până la momentul Dr. Arlan Fuhr în 1967, au existat două forme principale de tehnici spinale Chiropractice. Primul și cel mai bine cunoscut este manipularea chiropractică sau HVLA (rapid , scurt{low Amplitude} thrusts). Aceasta produce clasicul „crack” asociat cu manevrele chiropractice în mintea multor laici., Cealaltă este mobilizarea coloanei vertebrale, o aplicare mai blândă a forței (viteză redusă, amplitudine mare). Fuhr, în elaborarea primul activator instrument în mediul rural din Minnesota în asociere cu Dr. Warren C. Lee, în 1967, a adăugat o metodă suplimentară pentru a efectua manipularea.,1 De atunci a trecut prin diverse îmbunătățiri și evoluția de la primul său brevet în 1978 ca un Activator Ajustarea Instrumentului (fabricate de Uniunea Broșă în New Jersey), Activator al II-lea în 1994, Activator Semnătură, Aer Activator (un comprimat-gaz instrument), Impulsul de Neuromechanical Inovații, un instrument electromecanic) cu baterii fără fir și Activator V.,134 în Afară de instrumentul în sine (un mecanic de reglare instrument), separat și la fel de controversată metodă de evaluare a dezvoltat în care locația sau segment vertebral la care activator instrument este aplicat este determinat de utilizarea funcțională, lungime picior inegalitatea măsurătorile efectuate cu pacientul predispuse.1 cu adăugarea activatorului (instrument și metodă), acum există practic trei tipuri de tratament chiropractic furnizat. Activatorul se află în categoria dispozitivelor de reglare mecanică.,Instrumentul activator în sine este un instrument portabil cu arc mic, care oferă un impuls coloanei vertebrale. În mod ideal, tensiunea arcului activator ar trebui să fie încărcată la o amplitudine proporțională cu dimensiunea și densitatea osoasă pe care este destinată să o ajusteze.6 considerat a fi un stimul de amplitudine scăzută (energie) de mare viteză (lumină/forță scăzută) în categoria unei manipulări, au existat multe articole dedicate fizicii dispozitivului. În general, emite ∼0, 3 jouli de energie cinetică într-un puls de 3 milisecunde.,4 ceea ce este mult mai puțin disponibil și mai puțin cercetat sunt complicațiile grave ale tratamentului activator. Acest lucru este subliniat dacă se ia în considerare adoptarea pe scară largă a acestor tehnici și frecvența estimată a utilizării lor în populația pacienților care vizitează și tratează cu chiropracticieni. Consideră că activator metodă a fost oferit ca un curs optional la Logan Facultate în 1980, a adăugat la Bază Curriculum-ul Parker Facultate în 1985.1 Toamna 2014 curs oferă broșura pentru activator metode listele 12 majore din SUA și Canada orașe în cazul în care instrucțiunea este oferit.,7 s-a estimat în mod diferit că 69, 9% dintre chiropracticieni folosesc tehnica activatorului și 23, 9% dintre pacienți au primit-o. Patruzeci și cinci de mii de chiropracticieni din întreaga lume folosesc o formă de instrument sau tehnică Activatoare.6 în 1998, AMA a estimat că 11% din populația SUA a vizitat un chiropractician în anul precedent. Cu o populație din SUA estimată la 288 milioane, adică 31.6 milioane de oameni. Dacă doar 23, 9% din acest număr primește un tratament activator de un fel, acesta reprezintă încă aproximativ 6, 9 milioane de pacienți.,eficacitatea tratamentului cu activatori depășește, de asemenea, domeniul de aplicare al acestei lucrări, cu excepția faptului că a fost și rămâne atât controversat, cât și controversat.2389 precizia științifică a fost întotdeauna dificil de realizat în domeniul „științei” și „rezultatelor Chiropractice”.”În acest sens, Dr. Fuhr stabilit de Institutul Național de Chiropractic de Cercetare, ceea ce duce la un 1985 grant NIH pentru chiropractic de cercetare pentru a studia siguranța și eficacitatea activator. Rezultatele acestui studiu (un studiu randomizat controlat) au fost prezentate în Orlando, FL, în martie 2014., Aici, tratamentul activator s-a descurcat mai rău decât manipularea manuală (la fel și „îngrijirea medicală obișnuită”.”) 1101112 Wood a constatat că atât activatorul II, cât și manipularea manuală sunt la fel de eficiente în coloana cervicală.13
probleme de siguranță au existat întotdeauna, în special în comunitatea medicală, în ceea ce privește îngrijirea chiropractică. În studiul randomizat oprit raportat de Gemmeli și Miller, evenimentele adverse par să se distingă de complicațiile grave., Evenimentele Adverse sunt reacții adverse tranzitorii, Toate Auto-limitate și de scurtă durată (1-3 zile) și toate caracterizate ca ușoare, sub formă de: dureri de gât crescute; durere radiantă; slăbiciune a brațului; amorțeală a brațului; dureri de cap; oboseală; amețeli; spasme musculare. Din 47 de pacienți înscriși (16 activator, 16 manipulare, 15 mobilizare), activator grup a avut mai mult de aceste evenimente adverse decât oricare dintre celelalte grupuri (21, 14, și respectiv 8).14 preocupările recurente și imperative au fost legate de accidentul vascular cerebral asociat sau rezultatul manipulării manuale a coloanei vertebrale cervicale.,1516171819202122 acestea sunt complicații grave. Având în vedere avertismentele, se dovedește că accidentul vascular cerebral secundar manipulării Chiropractice a colului uterin este raportat a fi extrem de rar. NYU Langone Medical Center citează aproape 200 de complicații grave raportate, accident vascular cerebral printre ele, asociate cu manipularea gâtului. Încercarea de a pune această complicație în perspectivă, articolul continuă să estimeze 1 complicație la 1 milion de sesiuni individuale de tratament. Cu manipularea cervicală care implică un curs de tratament, rata de accident vascular cerebral este de 1 din 100.000. Rata de deces este una din 400.000., Rata mortalității din AINS în rândul persoanelor care le utilizează pentru artrită este de 4 din 10.000. Acest lucru face ca manipularea gâtului chiropractic să fie de 100 până la 400 de ori mai sigură decât utilizarea regulată a AINS.23 chiar mai rare, potrivit multor publicații, sunt complicațiile legate de tratamentul activator. Un articol recent din „raportul Chiropractic” din mai 2014 notează utilizarea activatorului în special la copii, la pacienții cu fragilitate osoasă osteoporotică și la cei temători de manipulare atât din cauza eficacității, cât și a siguranței sale.1 alți autori menționează copiii în legătură cu siguranța activatorului.,2425 Thiel și colegii în anul 2007 raportat la gât manipulare în 19,722 pacienții care cuprinde 28,807 tratament consultări și 50,276 manipulările coloanei cervicale. În acest grup de studiu nu s-au raportat evenimente adverse grave. Au existat unele efecte secundare minore.22 Nykoliation și Mierau au raportat detalii despre trei cazuri de efecte adverse potențial asociate cu utilizarea dispozitivelor de reglare mecanică. Două dintre cele trei cazuri au fost rezumate din acțiunile de malpraxis medical care au rezultat din îngrijire. Doar unul dintre cei trei a suferit un accident vascular cerebral complet., Celelalte două nu au avut nicio legătură cu creierul sau problemele vasculare. Fuhr (inventatorul activatorului), comentând acest articol, notează că „atribuirea cauzală a daunelor cauzate de ajustările AAI nu a putut fi făcută în aceste rapoarte.” „….recenzii recente sugerează că CVIs și CVAs sunt rare, aleatorii și imprevizibile și, eventual, independente de tratament.”În 1995, Carey a raportat 13 accidente vasculare cerebrale în Canada între 1986 și 1990, dintre care 12 au dus la reclamații de malpraxis, susținând că CVA a fost rezultatul tratamentului chiropractic. Nimeni nu menționează activatorul., Carey a susținut că rata exactă a incidenței pentru CVAs în practica chiropractică este de aproximativ o apariție la fiecare 3-3, 8 milioane de manipulări.20
practic, fiecare articol în care frecvența evenimentelor adverse grave este discutată hedges privind acuratețea și fiabilitatea datelor și concluzia. Acest lucru este subliniat de faptul că Haldeman a analizat 64 de cazuri de accident cerebrovascular după manipularea coloanei vertebrale., Deși le-a raportat în Jurnalul de Neurologie în 2002, acestea sunt cazuri care i-au fost adresate în ultimii 16 ani pentru revizuire medico-legală și, în acea perioadă, niciunul dintre ele nu a fost raportat în literatura medicală. În mod similar pentru Hansis, care a publicat în 2004 în literatura ortopedică pe 57 de pacienți care au fost referiți la un consiliu medical German pe o perioadă de 28 de ani, dar niciunul nu a fost raportat în literatură. Subraportarea generală pare destul de îngrijorătoare.,26
cel mai exhaustiv studiu privind siguranța și efectele adverse și referirea la mai multe alte articole a fost realizat de Sutcliffe et al.24 au rezumat și analizat șapte recenzii sistematice, patru studii retrospective/prospective de cohortă, o serie de cazuri și două sondaje transversale. Cu toate acestea, nu există nici o mențiune specifică a tratamentului activator oriunde în acest articol sau analiză. Singura hemoragie intracraniană menționată este hemoragia subarahnoidă incidentală în asociere cu leziuni ale arterei vertebrale cu anevrism asociat, disecție, leziuni de infarct ischemic., În majoritatea acestor cazuri (60% sau cam asa ceva) sângerarea este în spațiul subarahnoid. În pacientul raportat aici, toate cele patru vase extracraniene au fost imaginate, toate au fost normale și nu au existat dovezi de infarct subiacent. Disecția arterei vertebrale și accidentul vascular cerebral vertebro-bazilar sunt ele însele evenimente rare a căror legătură cauzală cu ajustările chiropractice a fost pusă la îndoială, dar nu a fost stabilită definitiv. Un număr mic de cazuri au raportat hemoragii/hematoame epidurale spinale legate de tratamentele Chiropractice.16 acestea sunt rezumate de Huang și colegii din 2015., O analiză atentă a tuturor studiilor imagistice efectuate în acest caz, deși inițial interpretată ca hemoragie epidurală, a fost în cele din urmă determinată a fi deplasarea sângelui subarahnoid focal, dar care nu implică parenchimul lobului occipital anterior și în concordanță cu evoluția în timp a bolii și aplicarea stimulului activator.cauzalitatea este o preocupare majoră aici. Este extrem de dificil să se dovedească o cauzalitate specifică în sistemele medicale și biologice în cele mai bune circumstanțe. Este adesea dedusă prin raționamente sau dovezi epidemiologice.,2728 deși există alte cauze potențiale ale hemoragiei care au apărut în acest caz, niciuna nu este mai probabilă sau mai probabilă decât stimulul activator. În sprijinul activatorului ca cauză a hemoragiei, simptomele au început aproape imediat după tratamentul cu activator (o relație temporală), zona la care a fost aplicat activatorul este aproape direct superficială în zona hemoragiei (o relație spațială), localizarea anatomică a acestei hemoragii este statistic neobișnuită pentru orice condiții subiacente și/sau preexistente, inclusiv accident vascular cerebral., RMN confirmă faptul că nu a existat un infarct care să stea la baza zonei de hemoragie. MRA nu a evidențiat disecții sau leziuni vasculare prezente. Singurele mecanisme rămase sunt traumatisme sau leziuni vasculare criptice care s-au rupt, s-au șters și au apărut coincidente cu stimulul activator. Deși stimulul Activator nu este mare de energie, totuși, în acest caz, a fost direcționat către joncțiunea cervico-occipitală, o zonă în care țesutul neural este printre cele mai vulnerabile și cel mai puțin protejate și cele mai apropiate de piele (spre deosebire de cervicalul inferior sau oricare dintre coloanei vertebrale toracice sau lombare)., Există multe articole care fac referire la leziuni minore sau triviale ale capului ca o cauză probabilă a hemoragiei intracraniene.2930313233 dificultatea de a lega cauzalitatea de un eveniment de tratament chiropractic este subliniată de faptul că nu a existat niciodată nici o dovadă reală că manipularea chiropractică este cauza disecției și/sau ocluziei arterei vertebrale. În ciuda acestui fapt, literatura de specialitate reflectă un acord sau un consens relativ răspândit cu privire la această legătură (a se vedea Fuhr4 acest articol)., În acest caz, în timp ce lipsa de asociere (forță) între tratamentele Activatoare și orice complicații grave este exact ceea ce o face raportabilă și de interes, este și motivul exact pentru care cauzalitatea nu poate fi dovedită sau mai puternic corelată. În absența raportării legăturilor sugerate de acest tip, orice complicații Activatoare latente sau chiar evidente nu vor atinge niciodată nivelul de conștientizare sau cunoaștere.