Reconstrucție a Peroneus Brevis Tendon Lacrimi cu Semitendinosus Tendon Autogrefa

Abstract

tendonul Peronier afecțiuni sunt cauze comune ale laterală și retromalleolar dureri de glezna. Pentru lacrimi ireparabile ale tendonului, este indicată o procedură de salvare cu rezecție segmentară urmată de reconstrucție cu tenodeză, transfer de tendon sau punte a defectului folosind alogrefă sau autogrefă., Deși nu există dovezi suficiente pentru a ghida care dintre aceste opțiuni de tratament oferă cele mai bune rezultate, reconstrucția cu alogrefa tendonului a oferit rezultate clinice satisfăcătoare și este eficientă pentru ameliorarea durerii și restabilirea funcției tendonului. Cu toate acestea, există preocupări cu privire la utilizarea alogrefelor tendonului, care includ costul și disponibilitatea acestuia, transmiterea bolii, încorporarea întârziată și întinderea grefei., Scopul acestui studiu este de a prezenta tehnica chirurgicală pentru reconstrucția lacrimilor tendonului peroneus brevis folosind autogrefa tendonului semitendinosus ca alternativă la alogrefă și de a raporta rezultatele pe termen scurt a trei cazuri.

1. Introducere

tulburările tendonului Peroneal (PT) sunt cauze comune ale durerii laterale și retromalleolare a gleznei . Leziunile PT includ tenosinovita, tendinopatia cronică, subluxația și dislocarea, despărțirile longitudinale, lacrimile parțiale sau complete și sindromul peroneum os dureros ., Afecțiuni cronice și anatomice, factori au fost implicați ca cauze de anomalii, cum ar fi cronica laterale instabilitate glezna, cavovarus picior, joase peroneus brevis (PB) mușchi de burtă, și peroneus quartus tendon .

opțiunile curente de tratament PT leziuni includ următoarele: (1) managementul nonoperator tratament, (2) peronier tendoscopy, (3) a deschis debridare și tubularizare din restul de tendon, (4) tenodesis, (5) transferul de tendon flexor al halucelui longus sau flexor digitorum longus, și (6), cu reconstructie cu alogrefa sau autogrefa ., Când lacrimile sunt ireparabile, este indicată o procedură de salvare cu rezecție segmentară urmată de reconstrucție cu tenodeză, transfer de tendon sau punte a defectului folosind alogrefă sau autogrefă. Cu toate acestea, nu este clar care dintre aceste opțiuni de tratament oferă cele mai bune rezultate pentru lacrimile tendonului PB .reconstrucția cu alogrefă semitendinoasă a produs rezultate clinice satisfăcătoare și este eficientă pentru ameliorarea durerii și restabilirea funcției tendonului ., Cu toate acestea, există preocupări asociate cu utilizarea alogrefei, care includ costul și disponibilitatea acesteia, transmiterea bolii, încorporarea întârziată și întinderea grefei. Utilizarea autogrefei hamstring, pe de altă parte, reprezintă o opțiune viabilă și accesibilă care poate fi superioară din punct de vedere biologic .scopul acestui studiu este de a descrie tehnica noastră chirurgicală pentru reconstrucția lacrimilor de tendon PB ireparabile folosind autogrefa de tendon semitendinosus (STA) ca alternativă la alogrefă și de a raporta rezultatele pe termen scurt a trei cazuri.

2., Materiale și metode

Acest studiu raportează 3 pacienți supuși reconstrucției lacrimilor tendonului PB folosind STA, din decembrie 2016 până în mai 2017. Aprobarea etică a fost acordată de Comitetul hspm/etică al spitalului nostru, iar studiul a fost înregistrat la Registrul Național al studiilor clinice sub numărul 2.880.187. Indicația pentru Reconstrucție folosind STA a fost lacrimi ireparabile ale tendonului PB. Lacrimile ireparabile sunt definite ca prezența unui țesut degenerativ asociat lacrimilor longitudinale care implică mai mult de 50% din suprafața secțiunii transversale a tendonului .

2.1., Planificarea preoperatorie

a fost efectuată o evaluare clinică precisă și examene radiologice. Din punct de vedere clinic, am căutat simptome și semne de afecțiuni cronice asociate leziunilor PT, cum ar fi instabilitatea laterală a gleznei și piciorul cavovarus. Examenele radiologice au inclus imagistica prin radiografie (RI) și imagistica prin rezonanță magnetică (RMN). RI a inclus toate cele trei vederi ale gleznei, precum și vederea Saltzman pentru a evalua alinierea piciorului posterior. Punctele de vedere cu raze X ale gleznei în varus și testul sertarului anterior au fost, de asemenea, efectuate pentru a exclude instabilitatea laterală a gleznei., În RMN, am evaluat amploarea patologiei tendonului PB și posibilii factori anatomici asociați, cum ar fi o burtă musculară joasă a PB și a tendonului peroneus quartus (Figurile 1(A) și 1(b)).

(o)

(b)

(o)

(b)

Figura 1

IRM arată PB tendon lacrimi mai mare de 50% în (a) axiale și (b) sagital vedere (săgeți albe).

2.2., Urmărirea postoperatorie

la 6 luni, pacienții au fost supuși unei evaluări izokinetice a rezistenței ambelor picioare în eversiune și inversiune folosind un dinamometru izokinetic (CSMI HUMAC Norm, Stoughton, Massachusetts, SUA).

3. La cei trei pacienți—(i) un bărbat de 31 de ani, (II) o femeie de 67 de ani și (III) un bărbat de 40 de ani-mecanismul de vătămare a constat într-o entorsă a gleznei. La pacientul I, entorsa a apărut în timpul unui meci de fotbal, iar la pacienții II și III a apărut în timpul mersului pe trotuar., S-au dus la Clinica de ambulatoriu plângându-se de dureri laterale la nivelul piciorului din spate timp de 24, 18 și, respectiv, 16 luni. Tratamentele anterioare în altă parte s-au bazat numai pe medicamente antiinflamatorii, gheață și odihnă. La un examen fizic, au existat dureri și umflături pe parcursul PT. La pacienții I și II, nu au existat semne clinice de instabilitate a gleznei sau varus al piciorului posterior. La pacientul III, a fost observată o deformare cavovarus bilaterală. Nici o restricție a gamei de mișcare a articulației subtalare nu a fost observată în niciuna dintre ele. Imaginile radiografice erau normale., În toate imaginile RMN, au existat lacrimi ireparabile ale tendonului PB și s-au observat afecțiuni anatomice la pacienții I și II, cum ar fi burta musculară joasă a tendonului PB și, respectiv, a tendonului peroneus quartus. Inițial, am efectuat un tratament conservator timp de șase luni cu fizioterapie, odihnă, analgezice și stabilizator de gleznă pentru a restricționa mișcările de inversiune-eversiune, dar s-a dovedit că nu a reușit.

4. Tehnica chirurgicală

cazul ilustrativ (pacientul II) a fost prezentat pentru demonstrarea tehnicii chirurgicale (figurile 2-9)., Operația a fost efectuată cu pacientul plasat în decubit lateral oblic sub anestezie regională cu o nesterile coapsei garou pe un ochitor de operare de masă. STA a fost recoltat printr-o incizie longitudinală mediană de 3 cm în regiunea piciorului inferior proximal, cu șoldul rotit extern pentru a oferi o vedere frontală a genunchiului. Grefa a fost pregătită prin rezecția burții musculare; apoi cele două cioturi au fost tubularizate cu o cusătură de bici Vicryl 1-0., Am păstrat STA pe toată lungimea sa pentru a ne asigura că întregul defect a fost umplut după rezecția tendonului PB nesănătos (Figura 2).

Figura 2

Pacientul II: STA a fost curățată cu eliminarea sale musculare burta, păstrând lungimea totală a tendonului.,

Figura 3

Pacientul II: abord lateral este o curbă incizia începe de 3-4 cm deasupra vârfului maleolei laterale, extinderea de-a lungul PT la baza celui de al cincilea metatarsian.

Figura 4

Pacientul II: extinse alterarea PB tendon.,

Figura 5

Pacientul a II-a: PERSONALUL este asigurat de la proximal ciot de PB tendonului cu un Pulvertaft tese folosind un 1-0 Vicryl, 3 cm proximal de vârful maleolei laterale.

figura 6

pacientul II: aspectul STA după fixarea proximală., Am folosit STA pe toată lungimea sa pentru a ne asigura că a rămas o lungime distală adecvată pentru a o fixa la baza celui de-al cincilea metatarsal.

Figura 7

Pacientul a II-a: os tunel este forate pentru un os-pentru-repararea de tendon cu un 3.2 mm burghiu la baza celui de al cincilea metatarsian perpendicular pe os, din plantară a dorsală.,

Figura 8

Pacientul a II-a: os-pentru-repararea de tendon distal prin tunel osos după îndepărtarea porțiunea rămasă a STA.,

(o)

(b)

(o)

(b)

Figura 9

Pacientul a II-a: (un) singur-toc creștere de testare și (b) inversiune gama de mișcare la 6 luni dupa operatie.,o incizie curbată laterală pe parcursul PT a fost efectuată de-a lungul marginii posterioare a maleolului lateral, de la 3 la 4 cm proximal până la vârful fibulei care se extinde până la a cincea bază metatarsală (Figura 3). În timpul disecției, sa avut grijă să se evite deteriorarea ramurilor nervoase surale inferioare malleolului lateral. Teaca tendonului peroneal și retinaculul peroneal superior (SPR) au fost deschise, iar tendoanele PB și peroneal longus (PL) au fost expuse., Disecția a fost efectuată proximal și extinsă distal pentru a izola porțiunea compromisă a tendonului (Figura 4). PB a fost evaluat, iar porțiunea neviabilă a fost rezecată. Ciotul distal a fost debridat și îndepărtat total pentru a preveni durerea locală din cauza unei suturi voluminoase a STA la ciotul distal rămas, sub o piele subțire. STA a fost suturată la butucul proximal al tendonului PB nativ folosind o sutură Pulvertaft cu un Vicryl 1-0 (Figura 5)., Sutura a fost efectuată la 3 cm deasupra vârfului malleolului lateral pentru a preveni efectul de volum al presiunii crescute în canelura retromalleolară. Această distanță s-a bazat pe studii anterioare care vă recomandăm să plasați peronier brevis tendon tenodesis la peroneus longus pentru a evita durerea cauzată de imobilizarea de sutura . Fixarea distală a STA a fost efectuată printr-un tunel osos la a cincea bază metatarsală pentru a asigura o fixare osoasă la tendon. Din moment ce am păstrat întreaga lungime a STA, a rămas o lungime distală adecvată pentru a o fixa distal (Figura 6)., Tunelul osos a fost forat cu un burghiu de 3,2 mm (Figura 7) perpendicular pe axa lungă a celui de-al cincilea metatarsal, de la plantar la dorsal. Butucul distal a fost tras de la plantar la dorsal prin tunel și suturat înapoi cu un Vicril 1-0 (figura 8). Alternativ, poate fi fixat cu un șurub de biotenodeză sau cu o ancoră. În timpul suturii, piciorul este poziționat în inversiune/eversiune neutră și dorsiflexion / plantarflexion, iar grefa de tendon a fost tensionată la 50% din excursia maximă a burții musculare PB. Durata reconstrucției a fost determinată în acest moment., Țesuturile profunde, SPR și pielea au fost închise în straturi. Închiderea SPR a fost făcută cu atenție pentru a preveni subluxarea PT. În cele din urmă, s-au aplicat un pansament steril și o distribuție scurtă a piciorului.

4. 1. Reabilitarea postoperatorie

pacienții rămân fără greutate timp de două săptămâni cu distribuția. La 2 săptămâni, suturile sunt îndepărtate și sunt plasate într-o cizmă de mers pe jos (WB) cu greutate totală tolerată. În această perioadă, terapia fizică este inițiată concentrându-se în gama dorsiflexion / plantarflexion de mișcare pentru a preveni aderențele în grefa de tendon., Mișcările de inversare-eversiune sunt interzise pentru a preveni întinderea grefei de tendon vindecător și dezvoltarea ulterioară a unui tendon alungit cu pierderea rezistenței. Pacienții sunt instruiți să mențină întotdeauna BM, cu excepția scopurilor de igienă și a exercițiilor dorsiflexion/plantarflexion. Pacientul care a suferit osteotomia calcaneală a urmat același protocol postoperator ca și ceilalți. La 8 săptămâni postoperator, BM este îndepărtat și pacientul este transferat într-o orteză stabilizatoare a gleznei., Un program de terapie fizică este orientat pentru a începe mișcările de inversiune-eversiune și pentru a restabili progresiv propriocepția și întărirea. Orteza de stabilizare a gleznei este utilizată progresiv mai puțin în funcție de reabilitarea pacientului.

5. Rezultate

în perioada postoperatorie, nu am observat necroză cutanată, dehiscență a plăgii, ruptură de autogrefă sau orice complicații asociate., Cele trei condiții anatomice dintre pacienți asociate cu leziuni au fost abordate în același timp, care a inclus o PB joase burta musculare rezectie, o peroneus quartus tendon rezecție, și o alunecare laterală calcaneu osteotomie pentru o cavovarus deformare.după 3 luni, toți pacienții au fost fără durere, atât la nivelul piciorului, cât și la locul donatorului și au putut relua activitățile de muncă. După 6 luni, toți pacienții au putut efectua o creștere cu un singur călcâi și nu a existat nicio restricție a intervalului de mișcare pentru inversiune (figurile 9(a) și 9(b))., În acest moment, a fost evaluată puterea izokinetică a ambelor picioare în eversiune și inversiune. Picioarele operate nu au prezentat deficit de rezistență în comparație cu partea contralaterală. Puterea de eversiune la pacientul I a fost de 4%, pacientul II 4% și pacientul III cu 2% mai puternică decât partea contralaterală. În acest moment, li sa permis să se întoarcă la activități sportive. La o urmărire medie de optsprezece luni, acestea erau încă asimptomatice și pe deplin active.

6., Discuție

în 1998, Krause și Brodsky au fost primii autori care au propus un sistem de clasificare care să ghideze tratamentul lacrimilor ireparabile ale PT. Dacă mai puțin de 50% din suprafața secțiunii transversale a tendonului a fost viabilă, s-au efectuat rezecția segmentară și tenodeza . Deși tenodeza este o procedură simplă, rezultatele sale clinice pot fi imprevizibile. Aproape două treimi dintre pacienți raportează durere asupra activităților și aproape 50% dintre pacienți nu pot relua activitățile complete. Mai mult, tenodesis sacrifică integritatea funcțională a unității musculare-tendon .,

În 2010, Nunley și Ousema raportat pentru prima dată o tehnică de gestionare a ireparabile lacrimi de PB tendon folosind un tendon alogrefa în loc de tenodesis, transfer de tendon, sau o procedură în două etape. Ei au efectuat această procedură la 4 pacienți. O alogrefă PT a fost utilizată pentru reconstrucția defectelor mai mari de 4 cm. Autorii au prezentat – o ca o opțiune eficientă de tratament, cu rezultate satisfăcătoare. Nu au existat complicații asociate cu această procedură și toți pacienții lor au revenit la o viață pe deplin activă ., Într-o serie retrospectivă de 14 pacienți care au suferit o reconstrucție PT (tendoane PB și PL) cu o alogrefă peroneală sau semitendinoasă, Mook și colab. a arătat că toți pacienții au revenit la nivelul de activitate preinjur fără durere și au dat rezultate satisfăcătoare raportate de pacient .

Deși nu există dovezi în care procedura chirurgicala oferă cele mai bune rezultate, reconstrucția PB tendon cu alogrefa sau autogrefa pare a fi biomechanically superioare comparativ cu tenodesis. Folosind modele cadaverice, Pellegrini și colab., a comparat eficacitatea reconstrucției alogrefei și a tenodezei. Ei au concluzionat că reconstrucția tendonului PB cu alogrefă restabilește substanțial tensiunea distală atunci când PT au fost încărcate la 50% și 100% din sarcina fiziologică. Tenodesis scade substanțial tensiunea PB sub ambele sarcini .literatura de specialitate privind reconstrucția PB cu înlocuirea tendonului cu autogrefă este rară. Ellis și Rosenbaum au fost primii autori care au descris o tehnică chirurgicală pentru reconstrucția tendonului PB bolnav cu STA, dar fără rezultate clinice ., Deși recoltarea autogrefei tendonului poate provoca morbiditate la locul donatorului și necesită oa doua incizie, există avantaje precum compatibilitatea țesuturilor, reîncorporarea mai rapidă și rata de remodelare în comparație cu alogrefele. Recent, Cody și colab. a publicat un studiu de cohortă de 37 de pacienți cu privire la aplicațiile de hamstring în chirurgia piciorului și gleznei. Obiectivul lor a fost de a evalua echilibrul muscular și rezistența genunchiului după recoltarea autogrefei hamstring cu un test izokinetic., Rezultatul a fost că deficitul de rezistență la flexie a fost observat numai la gradul mai ridicat de flexie a genunchiului, dar fără afectarea clinică sau funcțională . Niciunul dintre cei trei pacienți nu a avut dureri reziduale la locul donatorului și toți au fost capabili să revină la nivelul de activități preinjur după 6 luni. Alogrefele sunt utilizate pe scară largă, dar există preocupări, inclusiv transmiterea potențială a bolii, riscul de răspuns imun, încorporarea în timp util a grefei la locul gazdă, întinderea grefei și costuri mai mari .,din cunoștințele noastre, acesta este primul studiu care prezintă tehnica chirurgicală de reconstrucție a tendonului PB folosind STA cu rezultatele sale clinice. Mai mult, acesta este primul raport care prezintă o măsurare obiectivă a forței musculare în timpul urmăririi. Cu toate acestea, acest studiu are limitări, în principal populația mică și urmărirea pe termen scurt.studiul de față sugerează că reconstrucția tendonului PB cu STA poate fi o tehnică alternativă eficientă la țesuturile alogrefe pentru lacrimile tendonului PB., Această procedură poate reduce durerea și poate restabili rezistența PB fără a modifica funcția piciorului. Sunt necesare studii suplimentare cu populații mai mari, urmărire mai lungă și comparații ale reconstrucțiilor PB folosind autogrefă și alogrefă pentru a stabili cel mai bun tratament pentru aceste leziuni.,

Abbreviations

PT:	Peroneal tendon
PB:	Peroneus brevis
STA:	Semitendinosus tendon autograft
RI:	Radiography imaging
MRI:	Magnetic resonance imaging
WB:	Walking boot.

Conflicts of Interest

The authors have no conflict of interest in the preparation of this work., Autorii nu au primit direct sau indirect niciun beneficiu financiar în pregătirea acestei lucrări.

contribuțiile autorilor

toți autorii au contribuit direct la acest studiu și la lucrarea rezultată, incluzând concepția ideii, planificarea, colectarea datelor cu analiza clinică și funcțională și editarea.