Publicat în August 2007, problema de Astăzi Aplicația.dovezile continuă să crească că zaharurile mari din sânge duc la rezultate mai proaste la pacienții spitalizați „și că regimurile de alunecare la scară produc atât mai multă hiperglicemie, cât și hipoglicemie.dar, pe măsură ce spitaliștii trec de la scala de alunecare la dozarea bazală și bolus, cum calculează o doză zilnică totală sigură pentru a începe?, Experții spun că medicii pot folosi oricare dintre cele trei strategii diferite, în funcție de faptul dacă pacienții au utilizat insulină fie ca ambulatoriu, fie în UCI.
” farmacologia nu va funcționa niciodată dacă nu urmăm fiziologia.”
~ Deepak Asudani, MD
Baystate Centrul Medical
Oricare din aceste metode va produce un seif, conservatoare inițială doza de insulină, dar experții avertizează că niciuna dintre strategiile de sine este un slam dunk., Totuși, trebuie să aduceți arta la fiecare abordare, ajustând dozele în funcție de factori precum severitatea bolii și starea de alimentație.
articolul nostru din februarie 2019 se concentrează pe tratamentul cu insulină bazală: insulina bazală: ce se întâmplă atunci când pacienții merg NPO?iată o privire la modul în care doi spitaliști folosesc aceste strategii în practica lor de zi cu zi.
1. Doza sub-Q totală de bază în funcție de viteza de perfuzare a insulinei.
Când Deepak Asudani, MD, o aplicația la Baystate Medical Center din Springfield, de Masă.,, tranzițiile pacienților de la insulina IV în UCI la insulina sub-Q pe secții, el folosește următoarea formulă: ia rata medie orară de perfuzie a insulinei în ultimele șase ore și înmulțește această rată cu 20. Aceasta vă oferă un număr care ar trebui să fie egal cu 80% din doza zilnică de perfuzie.”este o mică corecție pentru a preveni orice hipoglicemie”, spune dr.Asudani. Deoarece nevoile de insulină ale pacienților se micșorează puțin pe măsură ce ies din UCI, adaugă el, nu trebuie să furnizați aceeași doză zilnică.,pentru pacienții care consumă cantități substanțiale de alimente, puteți utiliza acea cantitate calculată ca doză zilnică totală. Între 40% și 50% din doza totală trebuie administrată ca bazală, restul dozându-se în bolusuri nutriționale.
pentru pacienții care nu mănâncă mult, acest calcul este, de asemenea, doza zilnică totală. Ar trebui să administrați 50% din doza totală ca insulină bazală cu aproximativ patru ore înainte ca insulina IV a pacienților să fie oprită, spune dr.Asudani. Odată ce pacienții încep să mănânce, adăugați restul în cantități bolus.,de asemenea, trebuie să luați în considerare cât de bine a fost controlată glicemia pacientului în UTI în ziua precedentă. Pentru pacienții cu control slab, luați în considerare factoring în alt 10% la doza zilnică totală.
articol înrudit: revizuirea Protocolului de insulină: trecerea de la IV la sub-Q
2. Adăugați insulina utilizată la domiciliu.
cunoașterea regimului la domiciliu al unui pacient diabetic poate fi utilă atunci când se stabilește o doză zilnică totală., Trebuie doar să adăugați cantitatea totală de insulină pe care o ia un pacient, apoi ajustați doza în funcție de starea de mâncare, severitatea bolii și utilizarea steroizilor, precum și nivelul de control al pacientului la domiciliu.Spitalul Cheryl O ‘ Malley, MD, care a susținut un protocol de insulină sub-Q la Banner Good Samaritan Medical Center din Phoenix, Arizona., spune că ar trebui să fie pregătit pentru a pune o mulțime de întrebări.
„dacă puneți doar o întrebare largă, cum ar fi” cum sunt zaharurile dvs. acasă?”ea spune,” ei pot spune, ” bine.,”Dar când vă întrebați care este numărul, de obicei vă spun „nu știu cu adevărat „sau” undeva în anii 200 mici”. ”
De asemenea, puteți fi induși în eroare dacă pacienții vă spun că își ajustează insulina acasă în funcție de nivelul de glucoză. Mulți medici interpretează acest lucru ca „scară de alunecare”, dar poate însemna că pacienții utilizează numărarea carbohidraților cu factor de corecție pentru a-și potrivi dozele de insulină cu alimentele consumate.pentru pacienții care știu doar că iau insulină, Dr., O ‘ Malley explică, Este posibil să trebuiască să întrebați ce culoare are flaconul, dacă insulina este sau nu tulbure și dacă pacienții își fac injecții. „Cel puțin am învățat din interviu ce nevoi au la externare și o pot folosi ca o oportunitate educațională”, adaugă ea.
(de asemenea, util la descărcare: obținerea unui HbA1c la admitere. Acest lucru vă permite să separați pacienții cu hiperglicemie de stres de cei cu diabet nediagnosticat anterior.chiar și pentru unii pacienți care au un control bun la domiciliu, Dr.O ‘ Malley recurge la strategia nr., Dar pentru medicii care pot baza dozarea sub-Q pe regimul de acasă al pacienților, ea oferă acest heads-up: pacienții cu un control bun la domiciliu cu insuline 70/30 sau 75/25 pot fi inițiați cu aceeași doză zilnică totală, dar nu în aceeași proporție între dozarea bazală și bolus.
„cea mai mare greșeală pe care o fac oamenii este doar continuarea întregului regim de acasă atunci când acel echilibru dintre bazal și bolus este un pic prea mult”, spune ea. Pentru pacienții internați care mănâncă mai puțin decât de obicei, un regim de 70/30 sau 75/25 este prea puternic ponderat la insulina bazală.,”pacienții sunt apoi predispuși la hipoglicemie dacă încep să mănânce și mai puțin sau dacă devin NPO pentru o procedură”, spune dr.O ‘ Malley. În schimb, împărțiți doza zilnică totală în mod egal între dozele bazale și bolus.
3. Utilizați greutatea pacientului, habitusul corporal sau starea diabetică.pentru pacienții care nu trec de la insulina IV sau care nu sunt pe un regim de insulină la domiciliu, mulți experți oferă aceste reguli de degetul mare pentru estimarea dozei zilnice totale:
- 0.,3 unități/kg/zi pentru pacienții care sunt slabă, pe hemodializa, fragil și vârstnici, insulin-sensibile, sau cu risc de hipoglicemie;
- cu 0,4 unități/kg/zi la pacienții cu greutate normală;
- 0.5 unități/kg/zi pentru pacienții supraponderali; și
- 0.6 unități/kg/zi sau mai mult pentru pacienții care sunt obezi, la doze mari de steroizi sau insulino-rezistent.potrivit dr. O ‘ Malley, această formulă tinde să subestimeze nevoile pacienților.”pentru pacienții foarte obezi”, spune ea, ” unele spitale încep să renunțe la 1 unitate pe kilogram pe zi ca doză zilnică totală inițială., Dar când oamenii sunt obișnuiți să folosească doar scala de alunecare, chiar și unitățile 0.6 pe kilogram pe care le folosim pentru a calcula doza lor zilnică totală pot face medicii șmecheri.”Pe măsură ce spitalele și medicii devin mai confortabili controlând hiperglicemia, dozarea inițială poate deveni mai agresivă.
protocolul de dozare pe care îl utilizează Dr.Asudani ia în considerare statutul diabetic al pacienților. El oferă următoarele recomandări de dozare pentru insulina bazală:
- 0, 4 unități/kg și zi de insulină cu acțiune de lungă durată pentru pacienții cu diabet zaharat de tip 2 slab controlat sau nou diagnosticat; și
- 0.,2 unități / kg / zi pentru diabetici de tip 1.
el folosește următorii parametri pentru dozarea în bolus:
Dr. Asudani și colegii săi iau în considerare și utilizarea steroizilor pacienților atunci când iau în considerare doza zilnică totală. Se ajusta doza zilnică totală cu 20% mai mare pentru pacienții tratați cu doze mici de prednison de 10-20 mg/zi; 30% mai mare pentru cei pe termen mediu-doza de prednison 21-40 mg/zi; și un plin de 50% mai mare pentru cei de pe mare doză predisone de 41 sau mai mult mg/zi.creșterea treptată a dozei după începerea tratamentului cu insulină sub-Q, pacienții trebuie monitorizați cu atenție.,
„atunci vine reglarea fină și schimbăm aproximativ 10% în fiecare zi”, subliniază Dr.Asudani. „Farmacologia nu va funcționa niciodată dacă nu urmăm fiziologia.”
Pacienții care sunt NPO sau pe tub continuu feed-uri ar trebui să aibă lor de zaharuri din sânge verificat la fiecare patru ore dacă utilizați o insulină cu acțiune rapidă, în timp ce pacienții cărora li se administrează insulină regular pot fi verificate la fiecare șase ore. Cei care mănâncă trebuie verificați înainte de mese și la culcare.,când efectuați ajustări ale insulinei,” o mică agresiune este bună, iar creșterile nu ar trebui să fie doar în una sau două unități”, spune dr.Asudani. În același timp, el adaugă: „greșim că suntem sub-corectați, mai degrabă decât supra-corectați și sunt recunoscător că se face cel puțin sub-corecție.până acum, adaugă el, îngrijorările legate de hipoglicemie au determinat adesea medicii să nu ia nici măcar hiperglicemia suficient de serios pentru ao corecta. „Cu disponibilitatea diferitelor tipuri de insuline”, subliniază Dr.Asudani, ” pacienții nu mai trebuie să trăiască cu hiperglicemie în spitalizare.,”
Phyllis Maguire este Editor executiv al Hospitalist de astăzi.