Definitie
sindromul Lemierre (LS) își ia numele după bacteriolog francez André-Alfred Lemierre, primul care a descris acest sindrom în 1936.1 sindrom este definit de o infecție faringiană, complicat cu septicemie și jugulară internă tromboza venoasă, urmată de embolie septică. Datorită introducerii antibioticelor, LS a fost denumită în mod adecvat „boala uitată”., Cele mai frecvent implicate bacterii este Fusobacterium necrophorum dar alte bacterii, cum ar fi fusobacteria, Streptococcus, Staphylococcus, și Enterococcus sunt de obicei găsite în culturi.2 alte bacterii, cum ar fi Klebsiella Pneumoniae, au fost rareori descrise la persoanele de vârstă mijlocie cu diabet zaharat de tip 2 nou diagnosticat.3
pacienții cu LS prezintă o durere prelungită în gât, dureri de gât și adesea cu febră.,4 pacienți sunt adesea tineri (vârsta 16-30 ani) și altfel sănătoși, dar apar acut bolnavi cu tahicardie, tahipnee, hipotensiune arterială și o saturație slabă (adesea <95%).Rezultatele de laborator 2,3,5,6 au arătat leucocitoză cu neutrocitoză dominantă și proteină C reactivă crescută, precum și semne de insuficiență de organ, cum ar fi creșterea enzimelor hepatice. Imagistica venei jugulare interne a arătat tromboză.2,5
complicațiile acestui sindrom sever includ o rată a mortalității de până la 10%,3 în special atunci când tratamentul cu antibiotice este întârziat.,7 alte complicații mai puțin severe includ infecții metastatice la nivelul articulațiilor, organelor interne (adesea plămâni) și/sau creierului.6
Fusobacterium necrophorum are o reputație pentru a fi rezistente la penicilină, astfel de droguri de alegere au fost în primul rând de β-lactamază rezistente la β-lactamice, cum ar fi piperacilină–tazobactam, chiar dacă mulți tulpinile sunt sensibile la penicilină, în combinație cu metronidazol.4,7
sindromul rămâne dificil de diagnosticat datorită incidenței scăzute și absenței simptomelor patognomonice. Astfel, simptomele imită alte boli comune., Botros et al8 au descris această dilemă într-o manieră excelentă.studiul de față este o trecere în revistă a publicațiilor din ultimii 5 ani referitoare la LS. O căutare PubMed a fost efectuată folosind termenii MeSH „sindromul Lemierre / clasificare”, „sindromul Lemierre/diagnostic”, „sindromul Lemierre/etiologie”și” sindromul Lemierre/terapie”. Criteriile de includere au fost: studii publicate în limba engleză, tratate cu subiecte umane și data publicării în ultimii 5 ani. Căutarea a provocat 121 de lucrări, dintre care rezumatele au fost citite, iar 18 lucrări au fost excluse, deoarece nu se refereau la LS., A fost citit textul integral al 103 lucrări, după care șapte au fost excluse, deoarece nu au inclus date despre pacienți/cazuri. Un total de 137 de cazuri au fost incluse pentru această reexaminare (Figura 1).
  |
Figura 1 Lemierre sindromul de revizuire: studiu de includere și excludere diagrama flux.Note: figura creată folosind software-ul PRISMA 2009 flow diagram de la Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, PRISMA Group (2009)., Elemente de raportare preferate pentru revizuiri sistematice și meta-analize: declarația PRISMA. PLoS Med 6 (7):e1000097 doi: 10.1371/jurnal.pmed.1000097. Pentru mai multe informații, vizitați www.prisma-statement.org.94 |
Diagnostic
Un diagnostic clar de LS ar trebui să fie făcut pe baza următoarelor constatări:7,9
- un recent faringiene boală,
- complicat prin embolie septică,
- la fel de bine fie ca tromboza de vena jugulară internă sau constatări de F. necrophorum în culturi de sânge.,
Clinică
Această revizuire a cedat la numărul total de 137 cases2,3,5,6,8,10-90 inclusiv rapoarte de caz și minore recenzii. Principalele caracteristici clinice ale LS sunt raportate în tabelul 1. Douăzeci și patru la sută din cazuri au fost prezentate cu o plângere în faringiene zona (amigdalite, faringite, durere în gât), întrucât câteva venit inițial cu o plângere de o umflare a gâtului,37,61,64-66,73,82 din cauza trombilor în sine sau un abces situat în regiunea gâtului., Numai unsprezece cazuri au fost descrise cu dificultăți inițiale în regiune dentare,6,16,18,42,46 la otogenic regiune,18,19,68,77 sau sistemul nervos central.29,45 prezentări atipice au inclus convulsii90 și orbire.60,63 Jumătate din cazuri au fost prezentate cu sepsis la prima lor evaluare în spital, și cel puțin 17 cazuri au fost intubat (nu au fost raportate în toate articolele), subliniind severitatea LS., Interesant, localizarea infecției primare este un factor de prognostic important: infecție în locația orofaringiană (în comparație cu alte site-uri) a fost asociat cu un risc mai mare de unitate de terapie intensivă mai rămâne din cauza unor complicații, cum ar fi probleme respiratorii.18 cel puțin 37 dintre cazurile din această revizuire nu au fost în grupa de vârstă asociată de obicei cu LS, ci au fost mai vechi de 30 de ani sau mai mici de 15 ani., Unsprezece au fost copiii mai mici de 15 ani, care a prezentat cu o varietate de simptome, inclusiv pharyngitis59 și/sau pneumonia43 și, de asemenea, simptome mai severe, cum ar fi meningitis45 sau convulsii febrile.58 niciunul dintre copiii din această recenzie nu a murit. De asemenea, în grupa de vârstă mai înaintată, au dominat plângeri comune, cum ar fi pneumonia40, dar și aici s-au observat simptome/boli mai severe, cum ar fi emboli multipli.S-a constatat anterior că alte boli stau la baza LS la acești pacienți vârstnici, cum ar fi diabetul sau cancerul.,91
 |
Tabelul 1 Comun caracteristici clinice din sindromul Lemierre Abreviere: CNS, a sistemului nervos central. |
mortalității generale a fost de 2%, moartea a fost raportat doar în două din cele 137 de cazuri. Acest lucru este considerabil mai mic decât cel raportat anterior.,91 pe Scurt, nu fusobacteria au fost cultivate în următoarele două cazuri: 1) un pacient diabetic cu amigdalita si abces peritonsilar (K. pneumoniae cultură pozitivă)3 și 2) o 79 de ani, cu amigdalite și multiple embolii septice în plămâni, ficat, inimă, rinichi și articulații (Streptococcus anginosus cultură pozitivă).,38 Într-un studiu anterior, am prezentat morbiditate și mortalitate la pacienții cu culturi pozitive în sânge, spută, sau pleurezie cu fusobacteria față de Staphylococcus aureus și a arătat că infecțiile cu fusobacteria au fost asociate cu un risc semnificativ mai mic de 1 an de mortalitate.92 un singur pacient în fusobacteria grup în acest studiu au avut LS,49 dar, în general, mortalitatea în fusobacteria grup a fost din cauza comorbiditate și nu din cauza severitatea infecției în sine., S-ar putea specula că părtinirea publicării joacă un rol important atunci când încearcă să estimeze mortalitatea în acest sindrom rar. Ar putea merge în ambele sensuri: cazuri fatale cu o probabilitate mai mică de a fi publicate datorită simplului fapt că aceste cazuri ar putea fi ratate și nu diagnosticate deloc; sau cazurile fatale ar putea avea o probabilitate mai mare de a fi publicate datorită interesului pentru motivul pentru care aceste cazuri devin fatale.în această revizuire, 96 de cazuri au raportat un agent microbiologic cauzal; majoritatea cazurilor au fost infecții cu F., necrophorum (41), Fusobacterium nucleatum (6), și nespecificate fusobacteria (3), altele au fost infecții cu agenți microbiologici, cum ar fi Streptococcus (17), inclusiv S. aureus meticilino-rezistent, și S. aureus (șase cazuri) (Figura 2). Aceste constatări sugerează că F. necrophorum este încă cea mai mare microbiologic agent in LS, dar ar putea fi, de asemenea, din cauza raportare părtinire, ca medici și/sau editori aproba numai „boala uitat” când fusobacteria este prezent în relevante culturi., Fusobacterium necrophorum (și alte fusobacteria) este o obliga bacterie anaerobă și este extrem de dificil de cultură, care necesită o perioadă de incubare mai mare decât alte bacterii.O mare parte din cazuri nu au raportat un agent microbiologic (n=40). Ca și în cazul altor bacterii, culturile pot fi fals negative dacă antibioticele sunt administrate înainte de colectarea probelor. Dacă cazurile fără o cultură pozitivă de F. necrophorum (sau alte fusobacterii) sunt cazuri adevărate de LS este discutabil. În revizuirea de către Riordan, 9 sa sugerat că F., necrophorum este de fapt prezent la toți pacienții cu LS, dar rămâne nedetectat din cauza unor circumstanțe diferite și că bacteriile detectate nu ar putea cauza LS pe cont propriu. Cu toate acestea, această concluzie destul de severă nu a fost acceptată ca regulă comună în comunitatea clinică și, până în prezent, un diagnostic clinic al LS este încă valabil dacă bacteriile fie nu sunt detectate, fie se dovedesc a fi streptococi sau alte bacterii patogene cunoscute.,
 |
Figura 2 Distribuția de agent bacterian.
abreviere: MRSA, Staphylococcus aureus rezistent la meticilină. |
Imaging
Privind diagnosticul infecțioase tromboza, imagistică optimă instrument este încă dezbătută., Ultrasonografia este o radiație-gratuit și ușor accesibile instrument noptiera, dar are dezavantajul de a fi mai puțin sensibile pentru format recent tromboza material, cu o mai mică ecogenitatea, precum și dificultăți în țesutul mai adânc zonele din jurul claviculei și a mandibulei.93 imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) este o metodă excelentă pentru vizualizarea tuturor structurilor anatomice, precum și a trombozei și/sau a embolilor septici. Cu toate acestea, RMN-ul este scump și, de obicei, nu este ușor disponibil. Tomografia computerizată (CT) scanează sunt mai ieftine și disponibile în majoritatea spitalelor, dar implică expunerea la radiații., În această revizuire, marea majoritate a cazurilor (95%) cu tromboflebită a venei jugulare interne au fost diagnosticate prin scanări CT. Ultrasonografia a fost utilizată de cazurile rămase, dar nici unul nu a folosit RMN.în total, zece cazuri (7%) nu au avut tromb sau necunoscut în timpul bolii. Majoritatea cazurilor (84%) au avut tromboza de vena jugulară internă, în timp ce câteva (9%) cazuri au avut tromboza altor vene, cum ar fi vena facială, sinus transversus, sau vena ophthalmicus.,47,60
O proporție mai mare de cazuri (71 de cazuri) au avut embolii septice în plămâni, dar embolie septică au fost, de asemenea, văzut în alte organe, precum ficatul,12,38,87 splina,81 articulațiilor,38,70 de inima,38 și sistemul nervos central,29,31, chiar dacă în număr mai mic.toate, cu excepția câtorva cazuri rare, au primit tratament antibiotic în timpul șederii lor în spital. Au fost utilizate mai multe regimuri diferite ale antibioticului de alegere. Rezistența la penicilină nu a fost găsită la o frecvență crescută., Cu toate acestea, carbapenem și piperacilină/tazobactam au fost frecvent utilizate, fie ca monoterapie sau în combinație cu metronidazol, iar 98% din cazuri (mortalitate n=2) au fost tratați cu succes. Durata medie a tratamentului cu antibiotice a fost de 4 săptămâni, dar a variat de la 10 zile la 8 săptămâni. Motivul alegerii unei anumite durate nu a fost explicat în niciuna dintre lucrările incluse. Riordan9 evidențiază caracteristicile metronidazolului și îl recomandă, de asemenea, ca monoterapie, ceea ce nu a fost văzut în niciunul dintre cazurile din această revizuire., El laudă în special metronidazolul pentru activitatea sa profundă împotriva tuturor tulpinilor de Fusobacterium spp., penetrarea sa bună în țesut și disponibilitatea orală bună. Cu privire la durata tratamentului, Riordan9 și de alții, similar cu această revizuire, a găsit o gamă largă de durata tratamentului; cu toate acestea, se pare că nu există nici un motiv justificat pentru prelungit tratamentul intravenos în cazurile de LS, și astfel, dacă pacientul răspunde bine la tratament, el/ea ar putea fi trecuți la tratamentul oral dupa primele 2 saptamani de antibiotice pe cale intravenoasa.,Anticoagularea este încă o problemă controversată, Fără studii adecvate efectuate pe această temă. În această revizuire, am constatat că 87 de cazuri (64%) au primit tratament anticoagulant, adesea cu heparină cu greutate moleculară mică. Durata tratamentului a variat între 2 săptămâni și 6 luni. Câțiva (n=2) pacienți au suferit de reacții adverse (hemoragie sau coagulare intravasculară diseminată) și au fost tratați în consecință fără efecte adverse grave.32,87 în revizuirea de către Riordan și, de asemenea, revizuirile anterioare, frecvența pacienților tratați cu anticoagulante a fost de 21% -23%., Prevalența ridicată în acest studiu s-ar putea datora ipotezei răspândite, neconfirmate cu privire la efectele pozitive ale anticoagulantelor, care par să fi câștigat o poziție favorabilă în clinică. De asemenea, în cadrul acestei revizuiri, nu am subdivizat pacienții care au primit tratament anticoagulant în ceea ce privește tromboza numai în vena jugulară și tromboza care implică cavernos sinusal. Aceasta din urmă este o situație mai severă și necesită astfel o strategie de tratament mai agresivă.,un număr substanțial de cazuri (n = 17) au avut abcese în diferite locații anatomice: plămâni, ficat, epidură și gât. În general, abcesele accesibile au fost tratate prin drenaj. Rar, alte proceduri chirurgicale au fost efectuate de: extracție dentară,84 craniotomie,69 și ligatura a astupat venă,18,65,68, în scopul de a preveni alte embolii septice. Frecvente pentru aceste cazuri au fost bolile severe și toate celelalte modalități de tratament au fost deja inițiate, ligarea pare a fi rezervată exclusiv pacienților extrem de bolnavi.,având în vedere că am identificat doar 30 de rapoarte de caz din 2012, 27 din 2014 și zece din 2015, nu pare că incidența LS este în creștere. Cu toate acestea, acestea sunt speculații și, evident, părtinirea publicării este inevitabilă, iar „piața” ar putea fi saturată de rapoarte de caz pe această temă. Sindromul merită încă numele „boala uitată”, iar majoritatea infecțiilor fusobacteriene nu sunt LS. Un rezultat fatal este rar.,diagnosticarea LS necesită încă o examinare clinică amănunțită și conștientizarea asocierii dintre boala medicală acută actuală și o infecție faringiană recentă; cu toate acestea, este nevoie de studii privind rezultatele diagnostice atunci când se suspectează LS.mai mult, recoltarea precoce a probelor de sânge și a culturilor de microbiologie la pacienții grav bolnavi este necesară pentru a stabili un diagnostic microbiologic. Simptomele trombozei posibile necesită evaluare printr-o scanare CT precoce sau ultrasonografie. Primul are o capacitate de diagnosticare mai bună, incluzând vasele intrathoracice și embolii septice.,tratamentul este eficient și respectă principiile generale: antibiotice sistemice, drenarea abceselor și, probabil, anticoagularea. Tratamentul cu antibiotice este crucial și trebuie corectat în funcție de rezultatele microbiologice privind rezistența la medicament. Penicilina, carbapenemul sau piperacilina / tazobactamul – adesea în combinație cu metronidazolul – este eficace. Durata optimă a tratamentului nu este stabilită, dar 2 săptămâni de antibiotice intravenoase cu un total de 4-6 săptămâni pare suficientă., Cu toate acestea, durata necesită individualizare în funcție de severitatea bolii și de rezultatele de urmărire, inclusiv markeri imagistici și serologici inflamatori.pe baza dovezilor actuale, nu se știe încă dacă terapia anticoagulantă este obligatorie. Nu au existat diferențe aparente în mortalitate sau curs între cele 64% cazuri tratate cu anticoagulante față de cele 36% care nu au fost. Cu toate acestea, confuzia prin indicație este cel mai probabil. Din păcate, nu sunt disponibile studii randomizate asupra acestei controverse.,în general ,LS se caracterizează prin absența unor studii la scară largă, dar sperăm că viitorul va asista la o abordare multicentrică pragmatică pentru a aborda diferitele controverse ale acestei boli intrigante.autorii nu raportează niciun conflict de interese în această lucrare.