Farmacologic control de vărsături acute
Inițial nespecifice de management de vărsături include NPO (în cazuri minore 6-12 ore de nimic per os poate fi tot ce este necesar), lichid de sprijin, și antiemetice. Hrănirea inițială include porții mici dintr-o dietă cu conținut scăzut de grăsimi, cu o singură sursă de proteine, începând cu 6-12 ore după ce vărsăturile au încetat. Medicamentele utilizate pentru controlul vărsăturilor vor fi discutate aici. cele mai eficiente antiemetice sunt cele care acționează atât la Centrul de vărsături, cât și la zona de declanșare a chemoreceptorului., Vărsăturile sunt un reflex protector și atunci când apare doar ocazional, tratamentul nu este în general necesar. Cu toate acestea, pacienților care continuă să vomite trebuie să li se administreze antiemetice pentru a ajuta la reducerea pierderilor de lichide, a durerii și a disconfortului. timp de mulți ani am favorizat puternic clorpromazina (Thorazina), un medicament fenotiazină, ca primă alegere pentru controlul farmacologic al vărsăturilor în majoritatea cazurilor. Antagoniștii receptorilor ht-3 ondansetron (Zofran) și dolasetron (Anzemet) au fost, de asemenea, medicamente antiemetice foarte eficiente pentru o varietate de cauze de vărsături., Metoclopramida (Reglan) este un medicament antiemetic Central rezonabil pentru câini, dar nu și pentru pisici. Maropitant (Cerenia) este un medicament antiemetic cu spectru larg superior și este acum recunoscut ca o primă alegere excelentă pentru controlul vărsăturilor la câini. Studiile și experiența clinică au arătat acum că maropitant este un medicament antiemetic eficient și sigur pentru pisici. Deși este etichetat numai pentru câini, experiența clinică a arătat că este sigur să utilizați medicamentul și la pisici. Maropitant este, de asemenea, prima alegere pentru prevenirea vărsăturilor de boală de mișcare atât la câini, cât și la pisici., antiemeticele fenotiazinice (clorpromazină, proclorperazină) au un efect cu spectru larg și sunt eficiente în controlul vărsăturilor datorită unei varietăți de cauze. Clorpromazina acționează asupra centrului emetic, a zonei de declanșare a chemoreceptorului și asupra receptorilor periferici. De asemenea, se crede că funcționează ca un antagonist al canalelor de calciu. Acest efect scade concentrațiile AMP ciclice în celulele epiteliale intestinale, ceea ce duce la scăderea secreției celulare epiteliale intestinale. Mai mult, clorpromazina are efecte anticholinergice minime. Doza recomandată este de 0, 1 până la 0.,25 mg/lb IM sau SC SID-TID după cum este necesar pentru a controla vărsăturile. La această doză există un efect sedativ minim. Orice sedare care rezultă din utilizarea clorpromazinei, cu excepția cazului în care este pronunțată, nu este considerată un efect secundar dăunător și, de fapt, acest lucru este adesea considerat un efect benefic prin scăderea disconfortului și a stresului care pot fi asociate cu greața. Clorpromazina este o alegere excelentă pentru controlul greaței. Confortul pacientului ar trebui să fie întotdeauna o prioritate., un efect secundar potențial al medicamentelor fenotiazinice este hipotensiunea, care poate rezulta dintr-o acțiune de blocare alfa-adrenergică, provocând vasodilatație arteriolară. Acest lucru este de îngrijorare minimă la pacienții bine hidratați, iar la pacienții deshidratați este ușor controlat cu suport lichid intravenos. Pentru pacienții cu vărsături datorate bolii renale sau hepatice care sunt deja deprimate, doza de clorpromazină este adesea redusă la 0,1-0,15 mb/lb SID-BID. Această doză mai mică este adesea eficientă pentru controlul vărsăturilor și nu este probabil să provoace sedare semnificativ mai mare., metoclopramida (Reglan) este un medicament prokinetic gastric care are și efect antiemetic central. Metoclopramida crește gastric și proximale mici motilitatea intestinală și golirea fără a provoca secreția de acid, scade reflux enterogastric, și oferă inhibarea chemoreceptor în zona de declanșare. Efectul antiemetic Central este mediat prin antagonismul receptorilor dopaminergici D2 din zona de declanșare a chemoreceptorilor din medulla pentru a inhiba vărsăturile induse de medicamente, toxine, boli metabolice și dezechilibre acido-bazice., Metoclopramida este un medicament antiemetic central mai puțin eficient la pisici decât la câini, deoarece receptorii serotoninei, mai degrabă decât receptorii dopaminergici, predomină în CTZ de pisici. Pentru vărsături la pisici, în general, folosesc de obicei metoclopramida numai dacă se dorește un efect de promotilitate. Clorpromazina, dolasetronul, ondansetronul sau maropitantul trebuie utilizate ca primă sau a doua opțiune pentru a controla vărsăturile frecvente acute la pisici. Parvovirusul poate provoca hipomotilitate gastrică și, prin urmare, efectele de promotilitate ale metoclopramidei se pot dovedi benefice., Cu toate acestea, este probabil ca maropitant, dolasetron sau ondansetron să fie mai eficace decât metoclopramida. doza injectabilă recomandată de metoclopramidă este de 0, 1 până la 0, 25 mg/lb IM sau S.C., administrată de trei ori pe zi, după cum este necesar. Metoclopramida poate fi, de asemenea, administrată IV sub formă de perfuzie cu viteză constantă (0, 5 – 1, 0 mg/lb pe parcursul a 24 de ore). Metoclopramida nu trebuie utilizată dacă se suspectează obstrucția prizei gastrice sau perforarea GI sau la pacienții cu tulburări convulsive., Întrucât, în trecut, clorpromazină și metoclopramid fost folosit ocazional împreună în câini, în care nici de droguri a fost eficace în reducerea semnificativă a frecvenței de vărsături atunci când este utilizat în monoterapie; în prezent, ondansetron, dolasetronului, sau maropitant sunt preferate în monoterapie terapie pentru controlul acută, severă, vărsături. Este posibil ca combinația de clorpromazină și metoclopramidă să potențeze efectele secundare care pot rezulta din utilizarea fiecărui medicament individual., Animalele care sunt tratate cu o combinație de clorpromazină și metoclopramidă sunt observate cu atenție pentru comportament de tip nervos sau depresie semnificativă. Preferința mea în acest moment, dacă ambele clorpromazină și metoclopramida sunt ineficiente atunci când se administrează individual, sau dacă există vărsături severe care nu răspund la oricare dintre aceste medicamente este utilizat în primul rând, este de a institui dolasetronului (Anzemet) sau ondansetron (Zofran) terapie (a se vedea mai târziu în discuție)., metoclopramida-aplicații clinice pentru vărsături cronice au fost identificate mai multe aplicații clinice pentru utilizarea metoclopramidei la câinii cu vărsături cronice. Acestea includ tulburări de motilitate gastrică, boala de reflux gastroesofagian (GERD), terapie primară sau adjuvantă pentru hipertrofia mucoasei antrale și pilorice și ca tratament pentru greață și vărsături cauzate de diverse alte tulburări., În timp ce cisaprida este un medicament prokinetic superior, metoclopramida este un medicament eficient și este adesea prima alegere pentru efectul prokinetic, cisaprida fiind utilizată ca a doua alegere dacă metoclopramida nu este eficientă. Alte medicamente care sunt uneori utilizate pentru prokineză sunt eritromicina cu doză mică și ranitidina blocantă a receptorilor H2 (Zantac). tulburările de motilitate gastrică au fost recunoscute cu o frecvență crescută în medicina veterinară, dar sunt încă trecute cu vederea., Gastric de stază, caracterizat prin disconfort abdominal, balonare periodic, borborhygmus, greață și vărsături pot fi asociate cu un număr de stări clinice care includ afecțiuni inflamatorii (de exemplu, gastrita cronica, IBD), ulcere gastrice, reflux gastroesofagian, leziuni infiltrative (de exemplu, neoplazie), și cronică dilatare gastric. Tulburările metabolice care pot provoca stază gastrică includ hipopotasemia, hipercalcemia, acidoza, anemia și encefalopatia hepatică., Vărsăturile continue pe termen scurt care se observă în unele cazuri după recuperarea aparentă de la enterita virală se pot datora motilității gastrice anormale. Hipomotilitatea gastrică tranzitorie (3 până la 14 zile) poate apărea, de asemenea, după intervenția chirurgicală gastrică sau abdominală. Tulburările de motilitate fără cauză organică pot fi cel mai bine clasificate ca idiopatice. Pentru oricare dintre tulburările enumerate, cauza principală trebuie tratată, iar metoclopramida poate fi un adjuvant valoros pe termen scurt la terapie în aceste cazuri, împreună cu hrănirea alimentelor cu conținut scăzut de grăsimi în cantități divizate., Metoclopramida poate fi utilizată alternativ ca tratament primar pe termen lung pentru tulburările de hipomotilitate idiopatică. Metoclopramida a fost, de asemenea, utilă în tratamentul câinilor care au vărsături cronice caracterizate prin episoade care apar de rutină dimineața devreme și care conțin lichid bilios. în general, pacienții mai puțin de 10 de lire sterline primi 2,5 mg per doză, 11-40 lire sterline 5 mg per doză, și mai mare de 40 de lire sterline 10 mg per doză. Metoclopramida se administrează cu 30 până la 45 de minute înainte de mese și din nou la culcare., Animalele care necesită medicamente cronice pot avea nevoie doar de 1 până la 2 doze zilnic. Din cauza timpului de înjumătățire scurt, medicamentul nu este eficient atunci când este administrat prin injecție intravenoasă sau intramusculară în bolus în alte scopuri decât atunci când ar fi administrat un singur tratament (adică pentru a ajuta la evacuarea stomacului dacă este necesară o procedură anestezică la un pacient care nu este postit, studiu de contrast pre-radiologic). Administrarea subcutanată în grăsimi poate fi benefică atunci când terapia orală este contraindicată și nu este disponibilă o linie intravenoasă., metoclopramida este mai puțin eficientă ca medicament de promotilitate decât cisaprida (vezi discuția ulterioară). În timp ce multe animale cu hipomotilitate gastrică răspund bine la metoclopramidă, unele au un răspuns mai puțin decât dorit. Dacă un pacient cu o tulburare de hipomotilitate gastrică suspectată are un răspuns inadecvat la metoclopramidă, cisaprida trebuie încercată în continuare. unele reacții adverse pot să apară dacă metoclopramida este administrată în dozele terapeutice uzuale. Clienții trebuie informați cu privire la acestea înainte ca medicamentul să fie prescris., Aceste efecte sunt mai puțin frecvente la animale și ceva mai frecvente la om. pot să apară neliniște motorie și hiperactivitate; iar când sunt observate, aceste semne încep de obicei la 20 până la 30 de minute după o doză și durează 4 până la 5 ore. Reacția poate varia de la ușoară la destul de dramatică. Alternativ, apar ocazional somnolență și depresie. Efectele secundare sunt rare la pisici, dar clienții au raportat dezorientare, comportament frenetic și ascunderea tendințelor asociate cu medicamentul. Animalele spitalizate pot mesteca excesiv la locurile cateterului sau pot fi mai agresive față de personalul spitalului., Uneori, aceste efecte sunt subtile și personalul casei trebuie să fie atent. Oamenii descriu efectele secundare ale metoclopramidei ca fiind destul de deranjante, iar unele persoane au spus că „au simțit că vor sări din pielea lor.”Aceste efecte secundare sunt reversibile (difenhidramina SC pentru câini), ceea ce reprezintă un avantaj semnificativ față de multe alte medicamente antiemetice și are un debut rapid de acțiune. Maropitant este disponibil și sub formă de tablete pentru utilizare în ambulatoriu, ceea ce îl face o alegere foarte atractivă pentru utilizarea în practica animalelor mici. Este medicamentul de alegere pentru câinii cu boală de mișcare., atenție: utilizați la o doză redusă pentru animalele cu disfuncție hepatică semnificativă sau selectați un antiemetic alternativ pentru animalele cu afecțiuni hepatice – de exemplu, ondansetron sau dolasetron.
- problema de înțepături la nivelul locului de injectare: Informații din experiența clinică și studiile în ultimul an indică faptul că există o probabilitate mai mică de jignitor să apară cu maropitant injecții atunci când produsul este păstrat la frigider. Ghidul actual este că soluția trebuie păstrată la frigider, pregătită și injectată imediat la temperatura de refrigerare.,
- pisici: studiile au fost efectuate acum folosind maropitant la pisici, iar unii clinicieni, în practica generală, îl folosesc din 2008.
Rezumat din J. Vet. Pharmacol. Therap. 31; 220-229, 2008 siguranța, farmacocinetica și utilizarea noului antagonist al receptorului NK-1 maropitant (cerenia) pentru prevenirea vărsăturilor și a răului de mișcare la pisici. studiul de față caracterizează siguranța, farmacocinetica și efectele antiemetice ale antagonistului selectiv al receptorului NK-1 maropitant la cat., Siguranța maropitant a fost determinată după 15 zile de administrare subcutanată (S.C.) la doze de 0, 5-5 mg/kg. Maropitant a fost bine tolerat la pisici la doze care au depășit intervalul de doze antiemetice eficace al medicamentului cu cel puțin un factor de 10 și nu s-au observat semne clinice adverse sau constatări patologice privind siguranța la nicio doză. Farmacocinetica maropitantului la pisici a fost determinată după administrarea orală (op), intravenoasă (IV) și S.C. a unei doze unice. Maropitant a avut un timp de înjumătățire plasmatică terminal de 13-17 ore și o biodisponibilitate de 50 și 117% atunci când a fost administrat PO, respectiv SC., Eficacitatea a fost determinată împotriva emezei induse fie de xilazină, fie de mișcare. O doză de 1 mg/kg maropitant administrată I. V., S. C. sau PO a prevenit emeza provocată de xilazină. Compusul a avut o bună activitate antiemetică orală și o durată lungă de acțiune (24 ore). Maropitant (1 mg/kg) a fost foarte eficace în prevenirea emezei induse de mișcare la pisici. Aceste studii indică faptul că antagonistul receptorului NK-1 maropitant este bine tolerat, sigur și are proprietăți antiemetice excelente la pisici. doza recomandată de maropitant pentru pisici:
– injectabil: 0,25-0,5 mg / lb (0.,5-1 mg kg) SC sau IV (administrați lent dacă se administrează IV)
cisapridă
cisaprida este un medicament puternic GI prokinetic. Nu mai este pe piață pentru utilizare la om, începând cu anul 2000, din cauza unei asocieri cu aritmii fatale. Cu toate acestea, nu s-au raportat complicații similare la câini și pisici, iar cisaprida continuă să fie ușor accesibilă medicilor veterinari prin intermediul farmaciilor specializate.
cisaprida are efecte de promotilitate mai largi decât metoclopramida (de exemplu, cisaprida a demonstrat o eficacitate excelentă în managementul inerției colonului și al ileusului intestinal mic)., Cisaprida este unică printre agenții prokinetici prin faptul că nu are proprietăți antidopaminergice. În timp ce metoclopramida antagonizează efectele inhibitoare ale dopaminei și poate traversa bariera hemato-encefalică, cisaprida nu are efect asupra sistemului nervos central. Cisaprida este un derivat de benzamidă care promovează motilitatea GI prin creșterea eliberării fiziologice a acetilcolinei din terminațiile nervoase post-ganglionare ale plexului mienteric, ceea ce duce la îmbunătățirea activității motorii esofagului, stomacului, intestinului subțire și intestinului gros., Spre deosebire de metoclopramida, care are un efect central asupra CRTZ în plus față de efectele sale periferice, cisaprida nu are proprietăți antiemetice directe cunoscute. Un alt contrast este că efectul prokinetic al metoclopramidei este cel mai semnificativ asupra stomacului. Nu este o alegere rezonabilă pentru tratamentul ileusului intestinal mic. Debutul acțiunii farmacologice a cisapridei este de aproximativ 30 până la 60 de minute după administrarea orală. cisaprida crește presiunea esofagiană mai mică și peristaltismul esofagian mai mic comparativ cu placebo și/sau metoclopramida., Accelerează semnificativ golirea gastrică a lichidelor și solidelor. Activitatea motorie intestinală și colonică mică este, de asemenea, îmbunătățită semnificativ. Îmbunătățește coordonarea antropiloroduodenală și crește distanța de propagare a contracțiilor duodenale. Cisaprida a fost aprobată pentru tratarea bolii de reflux gastroesofagian la om, dar s-a dovedit, de asemenea, eficace în tratarea unei varietăți de alte afecțiuni (de exemplu, gastropareză, gastrită de reflux biliar, dispepsie nonulceroasă, manifestări intestinale ale tulburărilor sistemice, ileus postoperator, constipație, sindromul intestinului iritabil și în studiile de diagnostic ). cele mai relevante utilizări ale cisapridei la pacienții de origine animală includ tratamentul gastroparezei, în special la pacienții care prezintă reacții adverse semnificative ale metoclopramidei (de exemplu:, reacții distonice) sau în care metoclopramida nu este suficient de eficace, constipație idiopatică, boală de reflux gastroesofagian (dacă antagoniștii receptorilor H2 sau inhibitorii pompei de protoni și tratamentul dietetic în monoterapie nu sunt eficace) și ileus postoperator.
cisaprida este extrem de bine tolerată de pacienții de origine animală. Am utilizat cisapridă la câini și pisici care au prezentat efecte secundare neurologice ale metoclopramidei., Nu am observat reacții adverse la cisapridă la niciunul dintre acești pacienți, chiar și la cei ale căror efecte secundare la metoclopramidă au inclus modificări de comportament foarte bizare. doza sugerată de cisapridă este similară cu cea recomandată pentru metoclopramidă (0, 1 – 0, 25 mg/lb SID-TID oral, în funcție de situația clinică). În general, animalele care cântăresc 10 kilograme sau mai puțin primesc 2,5 mg pe doză, 11-14 kilograme 5 mg pe doză, iar cele peste 40 de kilograme 10 mg pe doză. Doza poate fi crescută treptat, dacă este necesar., Așa cum se recomandă pentru metoclopramidă, cisaprida trebuie administrată cu cel puțin 30 de minute înainte de hrănire. DeNovo RC: boli ale stomacului. În Tams TR, ed: Handbook of small animal gastroenterology, ed 2, Philadelphia, 2003, WB Saunders. Tams TR: simptome gastro-intestinale. În Tams TR, ed: Handbook of small animal gastroenterology, ed 2, Philadelphia, 2003, WB Saunders. Tams TR: boli cronice ale intestinului subțire. În Tams TR, ed: Handbook of small animal gastroenterology, ed 2, Philadelphia, 2003, WB Saunders.