supraîncărcare lichidiană în terapie INTENSIVĂ: evaluarea și managementul

rolul de fluid terapie în dezvoltarea de excesul de lichid

În cazul pacienților grav bolnavi, adecvate de resuscitare cu lichide este esențială pentru refacerea debitului cardiac, tensiunii arteriale sistemice și a perfuziei renale la pacienții cu cardiogenic sau de șoc septic . Tratamentul Prompt și adecvat cu soluții intravenoase poate, de asemenea, să prevină sau să limiteze AKI ulterior ., Atingerea unui nivel adecvat de management al volumului necesită cunoașterea fiziopatologiei de bază, evaluarea stării volumului, selectarea soluției adecvate pentru reumplerea volumului și menținerea și modularea perfuziei tisulare .,administrarea soluțiilor cristaloide care sunt recomandate pentru gestionarea inițială a pacienților cu sau cu risc de AKI, precum și la pacienții cu sepsis extinde compartimentul extracelular, dar în timp, deoarece pacienții în stare critică au o scurgere capilară crescută soluții intravenoase vor părăsi circulația și se vor distribui în volumul extracelular care duce la edem și la supraîncărcarea fluidelor., Aceste rezultate determină afectarea difuziei oxigenului și a metaboliților, arhitectura tisulară distorsionată, obstrucția fluxului sanguin capilar și a drenajului limfatic și interacțiunile celulă-celulă perturbate care pot contribui apoi la disfuncția progresivă a organelor (Tabelul 1). Aceste efecte sunt proeminente în organele încapsulate (ficat și rinichi) . Supraîncărcarea cu lichide nu este doar o consecință a terapiei cu lichide, ci apare și în timpul sepsisului sever secundar eliberării factorilor de complement, a citokinelor și a produselor prostaglandine și a microcirculației organelor modificate ., În acest context, edemul este atribuit unei combinații de permeabilitate capilară crescută la proteine și presiune hidrostatică trans-capilară netă crescută prin vasoconstricție pre-capilară redusă .

excesul de Lichid și rezultate

mai Multe studii observaționale au demonstrat o corelație între excesul de lichid și mortalitatea în cazul pacienților grav bolnavi cu sindrom de detresă respiratorie acută, acută, leziuni pulmonare, sepsis, și AKI., Bouchard și colab., au arătat că pacienții cu supraîncărcare de lichide definită ca o creștere a greutății corporale de peste 10% au avut insuficiență respiratorie semnificativ mai mare, nevoie de ventilație mecanică și mai mult sepsis. După ajustarea severității bolii, pacienții cu Aki cu supraîncărcare cu lichide au crescut mortalitatea de 30 de zile și 60 de zile. Dintre supraviețuitori, pacienții cu AKI care au necesitat terapie de substituție renală au avut un nivel semnificativ mai scăzut de acumulare de lichide la inițierea dializei și la încetarea dializei decât cei care nu au supraviețuit. Recuperarea renală a fost semnificativ mai mică la pacienții cu supraîncărcare lichidiană ., La copii, un studiu prospectiv multicentric a constatat că procentul de acumulare de lichid la inițierea CRRT a fost semnificativ mai mic la supraviețuitori (14,2 % ±15,9% față de 25,4 % ±32,9 %, P = 0,03) .plămânii sunt unul dintre organele în care efectele adverse ale supraîncărcării cu lichide sunt cele mai evidente, ceea ce poate duce la edem pulmonar acut sau sindrom de detresă respiratorie acută . Mai multe studii au furnizat dovezi care asociază balanțele fluide pozitive cu rezultate respiratorii mai slabe., Într-unul dintre aceste studii, pacienții cu șoc septic cu leziuni pulmonare acute care au primit un management conservator al lichidului după resuscitarea inițială a fluidului au avut o mortalitate mai scăzută în spital . Într-un alt studiu, Wiedemann et al. randomizat 1000 pacienți fie la un conservator sau la o strategie liberală de gestionare a fluidelor. Pacienții randomizați în strategia conservatoare a fluidelor au avut un echilibru cumulativ mai scăzut al fluidelor, un indice îmbunătățit de oxigenare și un scor de leziuni pulmonare, un număr crescut de zile fără ventilator și o reducere a duratei șederii UCI., Merită menționat faptul că strategia conservatoare de gestionare a fluidelor nu a crescut incidența sau prevalența șocului în timpul studiului sau necesitatea terapiilor de înlocuire renală . În cele din urmă, în Vasopresina în Șoc Septic Proces (VASST) studiu autorii au constatat că mai pozitiv echilibrul fluidelor-a corelat semnificativ cu creșterea mortalității cu cea mai mare rată de mortalitate observate la cei cu presiunea venoasă centrală >12 mmHg .,recunoașterea și evaluarea supraîncărcării fluide la pacienții în stare critică necesită o documentare exactă a intrărilor și ieșirilor; cu toate acestea, există o mare variație în modul în care aceste informații sunt înregistrate, revizuite și utilizate. Mehta RL și Bouchard J au propus câteva definiții utile pentru a ne ajuta să standardizăm abordarea și să facilităm comparațiile:

1. echilibrul zilnic al fluidelor: diferența zilnică în toate aporturile și toate ieșirile, care frecvent nu include pierderi insensibile.,balanța cumulată a fluidelor: suma echilibrului fluidelor zilnice pe o perioadă de timp.supraîncărcarea fluidelor: implică de obicei un grad de edem pulmonar sau edem periferic.acumularea de lichid: echilibru lichid pozitiv, cu sau fără supraîncărcare de lichid legată.

2. procentul de supraîncărcare a fluidului ajustat pentru greutatea corporală: echilibrul cumulat al fluidului care este exprimat ca procent. O întrerupere de ≥10% a fost asociată cu creșterea mortalității., Excesul de lichid procent poate fi calculată folosind următoarea formulă :

starea Lichidului de evaluare

volum Precis statutul de evaluare este esențială pentru un tratament adecvat ca evaluarea neadecvată a volumului de stare poate duce la nu oferă tratamentul necesar sau în administrarea inutile terapie, ambele asociate cu mortalitate crescută. Există mai multe metode de evaluare a stării fluidului; cu toate acestea, majoritatea testelor utilizate în prezent sunt destul de inexacte. Vom descrie câteva dintre aceste metode.,utilitatea istoricului medical, a simptomelor și a semnelor împreună cu studiile de diagnostic de rutină (radiografia toracică, electrocardiograma și peptida natriuretică serică de tip B (BNP)) care diferențiază insuficiența cardiacă de alte cauze ale dispneei în departamentul de urgență au fost evaluate într-o meta-analiză. Multe caracteristici au crescut probabilitatea insuficienței cardiace, cea mai bună caracteristică pentru fiecare categorie fiind prezența istoricului trecut de insuficiență cardiacă (LR pozitiv = 5,8; 95% CI, 4,1–8,0); dispnee paroxistică nocturnă (LR pozitiv = 2.,6; IÎ 95%, 1,5–4,5); al treilea galop de sunet cardiac (LR pozitiv = 11; IÎ 95%, 4,9–25,0); radiografie toracică care prezintă congestie venoasă pulmonară (LR pozitiv = 12,0; IÎ 95%, 6,8–21,0); și electrocardiogramă care prezintă fibrilație atrială (LR pozitiv = 3,8; IÎ 95%, 1,7-8,8). Un BNP seric scăzut s–a dovedit a fi cel mai util test (BNP seric <100 pg/mL; LR negativ = 0,11; IÎ 95%, 0,07-0,16) .

important, semne precum razele pulmonare, edemul extremităților inferioare și distensia venoasă jugulară au limite semnificative pentru evaluarea supraîncărcării cu lichide., Există unele studii care au corelat aceste canta în timpul examinării fizice și a măsurilor invazive (de exemplu, presiunea pulmonară a cateterului (PCWP)). Butman și colab. s-a constatat că prezența distensiei venoase jugulare, în repaus sau inductibilă, a avut o sensibilitate (81%) și o specificitate (80 %) pentru creșterea presiunii pulmonare capilare (≥18 mmHg). Folosind refluxul hepato-jugular și manevrele Valsalva, Marantz și colab., a arătat că aceste manevre au fost valabile în diagnosticul insuficienței cardiace congestive la pacienții cu dispnee acută, cu o sensibilitate scăzută (24 %) și o specificitate ridicată (94 %) .pe de altă parte, într-un studiu prospectiv, semnele fizice ale supraîncărcării cu lichide au fost comparate cu măsurătorile hemodinamice la 50 de pacienți cu insuficiență cardiacă cronică cunoscută. Sings ca rales, edem și presiuni venoase jugulare medii crescute au fost absente la 18 din 43 pacienți cu presiuni pulmonare de pană capilară ≥22 mmHg. Combinația acestor semne a avut o sensibilitate de 58% și o specificitate de 100%.,radiografia toracică a fost unul dintre cele mai utilizate teste pentru evaluarea hipervolemiei. Radiografic cântă de supraincarcare de volum include dilatate lobul superior vase, cardiomegalie, edem interstițial, dilatarea arterei pulmonare, pleurezie, edem alveolar, proeminent vena cavă superioară, și liniile Kerley. Cu toate acestea, până la 20% dintre pacienții diagnosticați cu insuficiență cardiacă au avut radiografii toracice negative la evaluarea inițială a departamentului de urgență. În plus, aceste cântări radiografice pot fi minime la pacienții cu insuficiență cardiacă în stadiu avansat .,la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă, semnele radiografice au avut o valoare predictivă slabă pentru identificarea pacienților cu valori PCWP ≥30 mmHg, unde congestia pulmonară radiografică a fost absentă la 39% dintre pacienți .

tehnica cu raze X și starea clinică a performanței radiografice a impactului pacientului pentru detectarea supraîncărcării volumului. Portably piept cu raze X, reduce sensibilitatea constatărilor de suprasarcină volum, și efuziuni pleurale pot fi ratate în cazul în care filmul este efectuat culcat pe spate., La pacienții intubați și la pacienții cu revărsat pleural, sensibilitatea, specificitatea și precizia radiografiei toracice în decubit dorsal au fost raportate a fi de până la 60 %, 70% și, respectiv, 67%. Pe de altă parte, frecvența constatărilor de suprasarcină volum în piept cu raze X a crescut cu severitatea de suprasarcină lichid, cum ar fi insuficienta cardiaca severa .nivelurile ridicate de BNP pot fi găsite cu supraîncărcare de volum; cu toate acestea, unele condiții cum ar fi infracțiunea miocardică și embolia pulmonară pot provoca niveluri ridicate de BNP., Alte afecțiuni care trebuie luate în considerare la evaluarea nivelurilor BNP sunt obezitatea, asociată cu niveluri BNP mai scăzute și insuficiență renală, asociată cu niveluri ridicate de BNP. Pacienții cu insuficiență cardiacă care au niveluri ridicate de bază ale BNP.

cea mai mare utilitate a nivelurilor BNP este în absența creșterii, deoarece nivelurile BNP scăzute au o valoare predictivă negativă ridicată pentru excluderea diagnosticului de insuficiență cardiacă. Pe de altă parte, nivelurile ridicate de BNP pot fi nespecifice pentru supraîncărcarea volumului .,analiza vectorului de Bioimpedanță analiza impedanței bioelectrice este o metodă frecvent utilizată pentru estimarea compoziției corporale, detectând în mod specific hidratarea țesuturilor moi cu o eroare de măsurare de 2-3%. Este un test neinvaziv, ieftin și extrem de versatil, care transformă proprietățile electrice ale țesuturilor în informații clinice . Bioimpedance vector analysis (BIVA) măsoară volumul de lichid al întregului corp și se bazează pe tiparele graficului rezistență-reactanță, raportând impedanța corpului la hidratarea corpului ., Informațiile clinice privind hidratarea sunt obținute prin modele de distribuție vectorială în ceea ce privește populația sănătoasă din aceeași rasă, sex, clasă a indicelui de masă corporală și vârstă. Modificările stării de hidratare a țesuturilor sub 500 ml sunt detectate și clasificate. BIVA a fost examinat ca indicator al stării lichidului comparativ cu presiunea venoasă centrală (CVP) la 121 de pacienți în stare critică . În acest studiu, pacienții au fost clasificați în trei grupuri în funcție de valoarea CVP: scăzută (0 până la 3 mmHg); medie (4 până la 12 mmHg); și ridicată (13 până la 20 mmHg)., Acordul dintre Biva și indicațiile de presiune venoasă centrală a fost bun în grupul CVP ridicat, moderat în grupul CVP mediu și slab în grupul CVP scăzut. Evaluarea combinată a hidratării țesuturilor periferice (BIVA) și a presiunii centrale de umplere (CVP) ar putea oferi un instrument util de evaluare clinică în planificarea terapiei cu lichide la pacienții în stare critică, în special la cei cu CVP scăzut .artefactele sonografice cunoscute sub numele de linii B care sugerează Alveole interstițiale îngroșate sau umplute cu lichid pot fi detectate folosind ecografia toracică (Fig., 1). PCWP și acumularea de lichide în plămâni au fost corelate cu prezența liniilor B („Imagini cometă-coadă”) la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă . Agricola și colab.,, folosit toracice cu ultrasunete pentru a detecta „cometa-coada imagini” și a obținut un pacient individual cometă cu coadă de imagine scorul prin însumarea numărului de B-linii în fiecare dintre scanate spații evaluate (dreapta și stânga hemi-toracelui, de la al doilea la al patrulea intercostal’ spațiu, de la para-sternal până la mijlocul lunii-pe linia axilară); autorii au constatat pozitive semnificative corelații liniare între cometă cu coadă imagini scor și extra-vascular pulmonar apă determinată de PiCCO Sistem, între cometă scor și PCWP, și între cometă cu coadă imagini scor și radiologic cântă de excesul de lichid in plamani .,

imagine coada cometei pulmonare. „Liniile B”, cunoscute și sub denumirea de imagini cometă-coadă, sunt un marker al edemului pulmonar. În prezența apei pulmonare extravasculare, reflectarea fasciculului de ultrasunete pe septa interlobulară sub-pleurală îngroșată de edem creează artefacte de reverberație cometă-coadă., Aspectul ecografic este de o verticală, discrete, uneori imaginea care apare din pleural linie și se extinde la partea de jos a ecranului se deplasează sincron cu respirația (săgeți albe)

Managementul supraîncărcării cu lichide

terapia diuretică

diureticele, în special diureticele de buclă, rămân o alternativă terapeutică valabilă pentru ameliorarea simptomelor și îmbunătățirea stărilor fiziopatologice ale supraîncărcării cu lichide, cum ar fi insuficiența cardiacă congestivă și la pacienții cu AKI. În acest moment, nu există dovezi care să favorizeze ultrafiltrarea față de utilizarea diuretică la pacienții cu supraîncărcare de volum cu sau fără AKI în ceea ce privește progresia mai mică a AKI, îmbunătățirea rezultatelor clinice sau reducerea incidenței AKI ., În ciuda faptului că mai mulți pacienți au dezvoltat AKI în timpul tratamentului diuretic, numeroase studii au demonstrat că utilizarea mai agresivă a diureticelor de buclă pentru a obține o eliminare mai mare a volumului este asociată cu rezultate îmbunătățite (Tabelul 2) .

Ce ar trebui să fie obiectivul de urină de ieșire atunci când se utilizează diuretice pentru a gestiona excesul de lichid?, Unele observații empirice au arătat că o ieșire de urină de 3-4 ml/kg/h rareori cauzează epuizarea volumului intravascular, deoarece reumplerea capilară poate atinge astfel de rate la aproape toți pacienții . Diureticele pot fi administrate fie prin bolus, fie prin perfuzie continuă. Au existat controverse cu privire la care dintre aceste strategii este mai bună; unii autori susțin că perfuzia diuretică este superioară bolusurilor, deoarece producția urinară ar putea fi menținută cu ușurință ., Într-un studiu, perfuzia diuretică a fost asociată cu o diureză mai mare și aceasta a fost obținută cu o doză mai mică ; perfuzia a fost, de asemenea, asociată cu mai puține evenimente adverse, cum ar fi agravarea AKI, hipokaliemia și ototoxicitatea. Cu toate acestea, în studiul doză-AHF(evaluarea Strategiei de optimizare diuretică în insuficiența cardiacă decompensată acută), autorii au descoperit că pacienții cu insuficiență cardiacă acută pot beneficia de o strategie inițială de bolus .,deoarece tulburările electrolitice comune pot fi întâlnite în timpul terapiei diuretice, este important să se monitorizeze nivelurile de electroliți și, de asemenea, să se evalueze starea pe bază de acid. Pentru a evita hipokaliemia, administrarea de potasiu oral este ușor. Măsurarea concentrației urinare de potasiu și calcularea pierderilor zilnice de potasiu, care necesită înlocuire, este o strategie care poate fi utilizată pentru a estima necesarul zilnic de potasiu. O altă strategie este utilizarea diureticelor care economisesc potasiul, cum ar fi spironolactona., Hipomagnezemia se găsește frecvent în timpul terapiei diuretice, înlocuirea magneziului poate fi realizată fie intravenos, fie oral, de obicei cu 20-30 mmoL pe zi. În cele din urmă, la unii pacienți, pierderile de clorură depășesc pierderile de sodiu și se dezvoltă alcaloza metabolică hipocloremică; aceasta este de obicei corectată prin administrarea de clorură de potasiu și clorură de magneziu.,

recent O revizuire cuprinzătoare au arătat că torsemide și bumetanid au mai favorabile profiluri farmacocinetice decât furosemid, și în caz de torsemide ar putea fi mai eficace decât furosemid la pacienții cu insuficiență cardiacă (scăderea mortalității, scăderea internări, și îmbunătățite de New York Heart Association clasificarea funcțională). La pacienții cu AKI, în comparație cu Torsemida, utilizarea furosemidului a fost asociată cu o îmbunătățire semnificativă a producției de urină. Mai mult, două studii care au comparat bumetanida cu furosemidul au arătat rezultate contradictorii .,în cele din urmă, la pacienții cu AKI, răspunsul la furosemid poate fi redus datorită mai multor mecanisme, inclusiv o secreție tubulară redusă de furosemid și răspunsul Blunt al co-transportorilor Na-K-2CL la bucla Henle . Acest răspuns redus la furosemid la pacienții cu AKI necesită adesea utilizarea unor doze mai mari care pot crește riscul de ototoxicitate, mai ales că clearance-ul furosemidului este redus sever la Aki. Dozele mari de furosemid pot duce, de asemenea, la disfuncții miocardice secundare vasoconstricției induse de furosemid .,

terapii extracorporale

suprasolicitarea fluidelor refractară la terapia medicală necesită utilizarea terapiilor extracorporale, cum ar fi terapiile de substituție renală continuă, deoarece pacienții în stare critică prezintă adesea instabilitate hemodinamică și/sau disfuncții multiple ale organelor. Gestionarea exactă a echilibrului fluidelor devine obligatorie cu scopul final de a îmbunătăți schimbul pulmonar de gaze și perfuzia organelor, menținând în același timp parametrii hemodinamici stabili., Terapia optimă de substituție renală pentru pacienții cu AKI și supraîncărcarea cu lichide nu a fost încă definită și există încă o dezbatere continuă. Alegerea modalității inițiale trebuie să se bazeze pe disponibilitatea resurselor, expertiza locală; nevoile individuale ale pacienților și, în final, pe starea hemodinamică a pacientului.,

La pacienții cu supraîncărcare lichidiană, CRRT oferă o mai lent eliminarea de lichide peste hemodializa intermitentă (BCI), care rezultă în mai mult de stabilitate hemodinamică și mai bine echilibrul fluidelor de control, alte avantaje ale CRRT peste BCI includ: un ritm mai lent de control de concentrația substanței dizolvate evitarea fluctuațiilor mari și lichid de ture, ceea ce reduce riscul de edem cerebral, o mare flexibilitate în termeni de tratament, adaptare la nevoile pacientului, la orice moment, și în cele din urmă CRRT permite de a efectua tratamentul cu relativ simplu și ușor de utilizat utilaje ., Unele studii observaționale mari au sugerat că CRRT este un predictor independent al recuperării renale în rândul supraviețuitorilor .în absența unor date clare care să susțină utilizarea unui anumit tip de terapie de substituție renală, trebuie luate în considerare CRRT și IHD ca terapii complementare. Prin urmare, în timpul tratamentului pacienților în stare critică cu AKI și tranzițiile de suprasarcină între CRRT și IHD sunt frecvente și sunt frecvent determinate de starea hemodinamică a pacienților.,

Lentă continuă ultrafiltrare (SCUF) este un tip de terapie de substituție renală continuă, care este, de obicei, efectuate cu fluxul de sânge scăzut rate (50 până la 100 ml/min), și ultrafiltrare rate între 100 și 300 ml/h în funcție de echilibrul fluidelor necesități. Filtrele de suprafață relativ mici pot fi utilizate cu doze reduse de heparină, deoarece sunt necesare ultrafiltrări scăzute și debite de sânge .,hemofiltrarea veno-venoasă continuă (CVVH) este o altă tehnică CRRT care permite controlul meticulos, minut-la-minut al echilibrului fluidelor prin furnizarea de lichid continuu, electrolit și clearance-ul toxinei.prescrierea managementului fluidelor legate de CRRT și integrarea acestuia în managementul general al fluidelor pentru pacienți ar putea fi îmbunătățită utilizând o diagramă de ordine specifică pentru echilibrul fluidelor mașinii, așa cum se arată în tabelul 3., Balanța fluidelor mașinii se referă la echilibrul total pe o perioadă de 24 de ore a fluidelor administrate de mașina CRRT (dializat sau lichid de înlocuire sau ambele în funcție de tehnică) și fluidele îndepărtate de mașina CRRT (dializat uzat sau ultrafiltrat sau ambele în funcție de tehnică). Această configurare va ajuta la atingerea echilibrului orar planificat de lichide, așa cum se arată în tabelul 3 și Fig. 2.

set de Circuitul de la Universitatea din California, San Diego, Centru Medical. Viteza medie de perfuzare a citratului tri-sodic a fost de 180 ml/h, iar debitul sanguin (Qb) a fost stabilit la 100 ml/min. Citrat de tri-sodiu a fost adăugat la portul cateterului arterial, iar nivelurile de calciu ionizate au fost măsurate post-filtru. Nivelurile de calciu ionizat Post-filtru au fost utilizate pentru ajustarea debitelor de citrat de tri-sodiu., Pre-filtru BUN de valoare a fost măsurată după infuzia de tri-citrat de sodiu și după pre-diluare înlocuire lichid (Qr), astfel reprezentând pre-efect dilutional. A fost utilizată o rată fixă de ultrafiltrare (QF) (stabilită la 1000 ml/h) pentru atingerea echilibrului fluidelor. Un volum țintă al efluentului a fost ajustat prin modificarea orară a ratei fluidului de substituție (Qs) pentru a obține un echilibru lichid negativ, zero sau pozitiv., Qb, debitul de sange; Qd, dializat debit; Qr, înlocuirea lichidului de rata; Quf, total rata de ultrafiltrare; Qnet, net de lichid rata de îndepărtare

scopul final este de a păstra perfuziei tisulare, optimizarea echilibrul fluidelor în mod eficient, prin eliminarea de lichid, fără a compromite eficiente care circulă volumul de fluid; prin urmare, meticulos monitorizarea echilibrului hidric este critică pentru toți pacienții .,o altă opțiune pentru tratarea pacienților cu supraîncărcare cu lichide sunt noile dispozitive mai mici și mai portabile, cum ar fi sistemul Aquadex FlexFlow (Baxter Healthcare). La pacienții cu insuficiență cardiacă, Costanzo și colab. comparați ultrafiltrarea reglabilă utilizând un mic dispozitiv de ultrafiltrare cu utilizarea diureticelor cu buclă intravenoasă. Autorii au descoperit o tendință de a mai mult timp pentru reapariția insuficienței cardiace în termen de 90 de zile eveniment după externarea din spital la pacienții tratați cu dispozitivul de ultrafiltrare, și mai puține insuficiență cardiacă și evenimente cardiovasculare., Modificările funcției renale și mortalitatea de 90 de zile au fost similare în ambele grupuri. Cu toate acestea, mai mulți pacienți care au fost randomizați să reglabil ultrafiltrare experimentat efecte adverse de interes special (p = 0.018) și un studiu serios legate de produs evenimente adverse (p = 0,026) .