Abstract
Lauge-Hansen (LH) clasificare încercări de a prezice modele de leziuni glezna bazat pe precedent mecanismul de prejudiciu. Deși este utilizat pe scară largă în practica clinică, a fost criticat în principal din cauza numeroaselor rapoarte de cazuri care intră în conflict cu sistemul de predicție., Aici, ne-am raporta un caz de 32 de ani care a suferit un Weber B fractura de maleola laterală în urma unei supinație prejudiciu glezna, care a fost tratat conservator, după care a prezentat un pacient cu instabilitate glezna și a fost găsit pentru a fi concurente anterioară a ligamentului talofibular lacrimă. Se discută revizuirea critică a clasificării LH împreună cu deficiențele acesteia.
1. Introducere
lateral ligamentele de la glezna cuprind anterioară a ligamentului talofibular (ENTORSĂ), a ligamentului calcaneofibular (CFL), și posterior ligamentul talofibular (PTFL)., ATFL se atașează la capătul distal al fibulei și la suprafața laterală a osului talus, având centrul său la aproximativ 10 mm deasupra vârfului malleolului lateral. Este ligamentul cel mai frecvent rănit în gleznă. Leziunile ATFL se pot prezenta ca o lacrimă izolată sau însoțite de avulsii ale malleolului lateral.,
Într-o serie de cadaverice studii în 1950, Lauge-Hansen replicat diferite modele de prejudiciu mecanismele prin fracturare amputat membrul inferior exemplare, prin care el a descris un sistem de clasificare care încearcă să prevadă modele de glezna, fracturi asociate și leziuni ligamentare, bazat pe mecanismul de prejudiciu .
Potrivit Lauge-Hansen (LH) clasificare, tip 1 supinație-adducție leziuni se pot traduce în nici un prejudiciu ligament lateral (cel mai frecvent ENTORSĂ) sau maleolei laterale transversale fractură prin avulsie., Tip 2 supinație-rotație externă (SER) prejudiciul se traduce printr-o anterior inferior ligamentul talofibular (AITFL) prejudiciu, urmată de o scurtă oblic fractura maleolei laterale.
În acest caz, vom prezenta un pacient cu o secționat ENTORSĂ (midsubstance lacrimă) și dislocată. fractură oblică a maleolei laterale la stânga syndesmosis. AITFL era intact. Acest model de fractură nu se traduce în nicio clasă a sistemului de clasificare LH., Din cunoștințele noastre, nu există cazuri raportate în literatura indexată de instabilitate laterală a gleznei ca urmare a îndepărtării cast – ului într-o fractură închisă transsyndesmotică a maleolului lateral, cu o ruptură concomitentă completă a ligamentului lateral care necesită intervenție.
2. Raport de caz
un bărbat în vârstă de 32 de ani s-a prezentat la Departamentul de accident și urgență suferind de o leziune răsucită la glezna stângă. Plângerile sale principale au fost difuze, dureri la glezna stângă și incapacitatea de a suporta greutatea. Istoria ulterioară a arătat că o leziune a gleznei supinație a fost susținută în timpul practicii de fotbal., La examinare, glezna stângă a fost semnificativ umflată, cu sensibilitate maximă asupra maleolului lateral. El nu a avut nici o sensibilitate pe malleolus medial și nici răni. Pulsuri tibiale posterioare și dorsalis pedis au fost resimțite și un examen neurologic a fost normal.
Simplu antero-laterale și radiografii de la glezna stângă, a relevat o dislocată., scurt, fractură oblică a maleolei laterale, Danis-Weber B. Nu astragalului tilt, syndesmotic prejudiciu, sau alte fracturi au fost observate (Figura 1)., Pacientul a fost tratat conservator cu o distribuție completă sub genunchi și a fost păstrat fără greutate. Radiografiile simple repetate efectuate în timpul unei urmăriri 2 săptămâni mai târziu nu au arătat nicio deplasare. Pacientul a fost continuat cu același tratament.două săptămâni mai târziu, radiografiile simple (AP și laterale) ale gleznei stângi au arătat o aliniere bună cu formarea calusului la locul fracturii (Figura 2). Patru săptămâni mai târziu, distribuția a fost îndepărtată și pacientul a început să suporte greutatea, așa cum a fost tolerat. Apoi a început sesiunile de terapie fizică pentru glezna stângă timp de 3 luni.,
(o)
(b)
(o)
(b)
pacientul încă se plângea de durere peste aspectul anterolateral al gleznei stângi cu simptome de instabilitate a gleznei., La examinarea gleznei stângi, testul sertarului anterior a fost pozitiv și durerea a crescut pe dorsiflexia piciorului. Radiografia simplă (Figura 3) a arătat o fractură de vindecare, fără alte constatări. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) la glezna stângă a arătat o ENTORSĂ midsubstance și lacrimă complet (grad 3) și a fost de altfel normale (Figurile 4 și 5).,
(o)
(b)
(o)
(b)
3. Discuție
în ultimul deceniu, clasificarea LH a fost criticată în multe studii. Acest lucru se datorează în principal faptului că au fost raportate numeroase cazuri în care constatările prejudiciului au intrat în conflict cu modelul de clasificare LH a prejudiciului., De atunci, fiabilitatea și reproductibilitatea clasificării LH au fost în discuție. Cu toate acestea, indiferent de limitările sale, importanța sa constă în încercarea de a prezice leziunile ligamentului gleznei care nu sunt vizualizate pe radiografii .Gardner și colab. a investigat acuratețea clasificării LH în prezicerea mecanismului și a modelelor de leziuni ale ligamentelor fracturilor gleznei folosind imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) . Autorii au descoperit că 53% Din fracturi au avut modele de leziuni ligamentoase care nu corespundeau clasificării LH., Mai mult, s-a raportat că 24 de pacienți (41%) au prezentat atât leziuni ATFL, cât și fracturi ale fibulei. Cu toate acestea, absența sechelelor clinice ale leziunilor ATFL a fost luată în considerare din cauza imobilizării postoperatorii planificate, deși nu a fost disponibilă nicio documentare a rezultatelor după tratamentul fracturilor. În literatura indexată nu s-au găsit alte raportări de ruptură completă a ligamentului cu fractură concomitentă a maleolului lateral. În schimb, într-un studiu de cohortă mai mare de 300 de fracturi de gleznă cu un design similar, Warner et al., a raportat că 94% din citirile RMN au fost în concordanță cu clasificarea LH. Autorii concluzionează că RMN nu este la fel de fiabil ca clasificarea LH în identificarea leziunilor ligamentului. Ei au atribuit modelul fracturii malleolului lateral cu ruperea completă a ligamentului asociat ca o supraestimare a imaginilor RMN, adică fals pozitive. De remarcat sunt leziunile tuturor pacienților care pot fi clasificate prin clasificarea LH . În mod similar, Kumar și colab. a raportat o superioritate a radiografiilor comparativ cu RMN în diagnosticarea leziunilor ligamentului în fracturile gleznei . Hermans și colab., a analizat fracturile gleznei 51, concentrându-se pe leziunile sindesmotice și a comparat clasificările Weber, AO și LH cu constatările RMN. Clasificarea LH a avut o corelație de 92% cu RMN. Dintre cei 51 de pacienți, 4 pacienți nu au fost clasificați, deoarece au prezentat o fractură solitară medială de malleolus cu un statut de ligament colateral necunoscut, adică nu au putut diferenția LH 1 de LH 2 (pronație și rotație externă de pronație și răpire) .mai multe studii cadaverice nu au reușit să valideze pe deplin clasificarea LH a leziunilor., Haraguchi și Armiger au încercat să reproducă LH pronation – mecanismul de rotație externă a leziunilor și au investigat modelele de leziuni corespunzătoare. Folosind material de mașini de testare pe picioare extern rotit la eșec, autorii au demonstrat că scurt fracturi oblice distală a fibulei ar putea fi susținută în pronatie picioare, în timp ce exercita o suplimentare de externe forță laterală (abducție) la picior a dus la un mare fibular fractură . Mai mult, Kwon și colab. recreat aceeași metodologie LH pentru SER încercarea de a reproduce aceleași rezultate., Dintre toate cele 10 specimene de cadavre utilizate, deși unele constatări ale leziunilor au fost în concordanță cu descrierea leziunilor LH, niciunul dintre cadavre nu a demonstrat secvența completă a leziunilor descrise de LH . Prin urmare, fiabilitatea și reproductibilitatea clasificării LH pentru prezicerea leziunilor au fost puse recent sub semnul întrebării, impunând din nou necesitatea unui nou sistem de clasificare îmbunătățit.recent, a fost adoptată o nouă metodă inovatoare pentru evaluarea mecanismului de leziune în fracturile gleznei. Kwan și colab., a investigat mecanismele de leziune a fracturii gleznei pe videoclipurile YouTube și le-a comparat cu clasa LH corespunzătoare pe radiografiile obținute de la persoanele care postează clipurile video. Autorii au raportat o precizie de 58% a clasificării LH în prezicerea mecanismului de vătămare. Cele 5 cazuri cu mecanisme triste de leziuni corespundeau complet clasificării LH. Cu toate acestea, din cele 7 pe mecanisme de vătămare, doar 2 (29%) au corespuns clasificării LH . În mod similar, Rodriguez și colab., revizuirea videoclipurilor YouTube despre fracturile gleznei și compararea coerenței acestora cu clasificările LH versus AO. Din cele 14 mecanisme PER, doar 5 corespundeau cu LH pe model de fractură. În general, clasificarea LH a prezis corect 65% din leziuni, comparativ cu 81% când a fost utilizată clasificarea AO . Clasificarea AO are o fiabilitate și reproductibilitate mai mari decât sistemul de clasificare LH și este mai ușor de implementat . Cu toate acestea, clasificarea AO rămâne o clasificare radiologică în comparație cu clasificarea LH, care se bazează clinic.,
în tratamentul operativ versus conservator al fracturilor de gleznă, rezultate diferite au fost raportate în literatura de specialitate. În timp ce o perioadă mai lungă de recuperare a fost raportată în managementul operativ al fracturilor de gleznă , nu s-a constatat nicio diferență în ceea ce privește rezultatul clinic pe termen lung . Cu toate acestea, în grupurile operative s-au demonstrat rezultate radiologice mai bune (unghiul talocrural comparativ cu glezna normală). Cu toate acestea, Makwana și colab. raportat rezultate funcționale mai bune în grupul operativ ., În compararea managementului chirurgical și conservator al fracturilor gleznei Weber B 185, ambele grupuri de tratament au prezentat rezultate clinice bune demonstrate prin scoruri Olerud, AOFAS și VAS similare .rezultatele managementului operativ și nonoperator al leziunilor TFL au fost, de asemenea, investigate. În cazul nostru raport pacientul a suferit o lacrimă TFL de gradul 3. Managementul conservator al leziunilor ligamentelor laterale este preferat față de managementul chirurgical în leziunile ligamentului acut., Aceasta implică o imobilizare turnată de 3 săptămâni, fie printr-o distribuție sub genunchi, urmată de 3 luni de reabilitare proprioceptivă, fie prin management funcțional, folosind rulmentul de greutate susținut cu suport extern și protocolul RICE urmat de reabilitare . Ultimul protocol arată superioritate în rezultatele clinice . Cu toate acestea, 20% din leziunile acute ale ligamentului lateral al gleznei nu reușesc tratamentul conservator, în care pacienții dezvoltă simptome cronice de instabilitate care necesită intervenție chirurgicală ., Mai multe proceduri au fost descrise în tratamentul cronic laterale glezna instabilitate, care pot fi clasificate în anatomice sau nonanatomic (tenodesis stabilizare) reparații. Alegerea procedurii se poate face în funcție de calitatea țesutului local, gradul de rănire și preferința chirurgului . O tehnică Broström modificată, utilizată în cazul nostru, este aleasă dacă ligamentele locale nu au fost atenuate și au fost de bună calitate . În stabilizarea tenodezei, configurațiile multiple de grefă de tendon pot restricționa mișcarea. Prin urmare, biomecanica piciorului posterior și a gleznei ar putea fi afectată .,deși RMN-ul a fost utilizat pe scară largă în diagnosticarea leziunilor ligamentelor laterale ale gleznei la pacienții cu instabilitate cronică, dovezile arată că testul sertarului anterior este suficient. Sensibilitatea și Specificitatea testului sertarului anterior în detectarea leziunilor ATFL sunt de 73% și, respectiv, 97%. Găsirea unei gropi de piele pe un test pozitiv al sertarului anterior crește valoarea predictivă la 94%., Chiar dacă clasificarea LH a fost utilizată clasic în prezicerea modelelor de leziuni ale gleznei, o examinare fizică a stabilității gleznei împreună cu progresele în imagistica medicală nu promovează bazându-se pe clasificarea LH, în special în lumina inexactității raportate a predicțiilor LH.în concluzie, deși clasificarea LH a servit în mod clasic un rol important în prezicerea leziunilor ligamentelor gleznei, multe leziuni raportate au contrazis-o., Cercetările viitoare ar trebui să se concentreze pe producerea unei clasificări mai fiabile pentru prezicerea leziunilor ligamentului gleznei pe baza mecanismului de rănire. Până în prezent, clasificarea AO rămâne superioară și ar trebui încorporată mai mult în practica clinică.
interese concurente
autorii nu declară niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.,
mulțumiri
autorii ar dori să-i mulțumesc generalului maior profesorul Khalid Bin Ali Al-Khalifa pentru sprijinul său continuu și încurajarea față de cercetare și publicații la Royal Medical Services, Bahrain Defense Force hospital.