i USA, cirka 18-30% av kvinnorna i fertil ålder lider av allergiska sjukdomar, och cirka 20% av gravida kvinnor påverkas av allergier, särskilt rinit och astma. Dessa två villkor är ofta närvarande i samma patient (granskas i ). Andra medicinska tillstånd som ofta komplicerar graviditeten inkluderar allergisk konjunktivit, akut urtikaria, anafylaxi, matallergi och läkemedelsallergi., Optimal hantering av dessa störningar under graviditeten är avgörande för att säkerställa moderns och barnets välbefinnande (Fig. 1). I den här översynen fokuserar vi på de nuvarande rekommendationerna för diagnos, hantering och behandling av allergiska sjukdomar och astma hos kvinnor under graviditet och/eller amning samt på riskfaktorer och förebyggande åtgärder för mödrar och deras barn.
hantering av astma och allergiska sjukdomar är avgörande under graviditeten för moderns och barnets välfärd. (Fotolia.com©Reicher)
diagnos av allergi under graviditeten
diagnosen allergi hos gravida kvinnor bör fokusera på en detaljerad medicinsk historia och symtomanalys. För diagnos, (i) en dagbok med allergysymtom och (ii) undvikande av misstänkta allergener tillsammans med övervakning av förändringar av allergiska symptom kan vara till hjälp., Det måste understrykas att det är viktigt att inte sätta moderen på en styv elimineringsdiet för diagnos av matallergi, eftersom detta kan påverka både moderns och det växande spädbarnets näringsstatus negativt.
in vitro-diagnostiska verktyg såsom serologiska tester för allergenspecifik IgE, t .ex. Immunokap-eller radioallergosorbenttest (RAST), eller lymfocyttransformationstest för typ IV-allergidiagnos föredras för hud-och provokationstester, som bör skjutas upp till efter födseln på grund av möjliga, men sällsynta, anafylaktiska reaktioner., Detsamma gäller för livsmedel och andra provutmaningstester. Trots det faktum att det inte finns några skadliga effekter av patchtest under graviditet eller amning känd, avskräcker de flesta läkare testning som allmän försiktighet och dessutom eftersom testresultat kan störa immunologiska förändringar på grund av graviditet .
hantering av allergiska sjukdomar under graviditeten
mödrar med allergi bör undvika exponering för, konsumtion av och kontakt med diagnostiserade specifika allergener., Patienter bör också särskilt undvika inandning av eventuella potenta utlösare för astma, såsom djur ilska, husdamm, tobaksrök och irriterande föroreningar.
immunterapi med Allergen (ait, SIT, SLIT bör helst inte initieras under graviditet på grund av risken för systemiska reaktioner. Initiering av immunterapi kan dock övervägas hos gravida patienter för klinisk högriskindikation som anafylaxi orsakad av Hymenoptera (insektsgift) överkänslighet., För patienter som redan hade immunterapi före graviditeten kan underhållsbehandling fortsätta säkert under graviditeten . Allergendosen bör inte ökas under graviditeten. Om graviditet inträffar medan patienten är i uppbyggnadsfasen av immunterapi och på en låg dos, som förmodligen inte är terapeutisk, kan immunterapi också avbrytas .
nyare studier visar att allergen immunterapi inte bara förbättrar sjukdomen hos den gravida patienten, men att denna behandling också kan förhindra allergisk sensibilisering hos barnet., Emellertid behövs fler studier för att bekräfta effekten av allergen immunterapi under graviditeten på utvecklingen av sensibilisering hos barnet .
läkemedel mot astma och allergi under graviditet
den ideala situationen under graviditeten är ”ingen farmakologisk behandling”, särskilt under första trimestern. I praktiken måste dock läkemedel övervägas för gravida patienter med medicinska störningar, baserat på en grundlig uppskattning av de potentiella skadliga effekterna av obehandlad sjukdom hos moderen och även potentiell skada för det ofödda ., Till exempel, kvinnor som lider av astma kräver läkemedelsbehandling under graviditeten för att förhindra livshotande episoder till modern, som astma exacerbationer under graviditeten har kopplats till en högre risk för havandeskapsförgiftning, graviditetsdiabetes, moderkaksavlossning och placenta praevia ..
de flesta av de befintliga uppgifterna om astma-och allergimedicin under graviditet har inte visat några biverkningar (Tabell 1), även om en ökad risk för orala klyftor, preeklampsi, för tidig födsel och lägre födelsevikt har rapporterats hos spädbarn till kortikosteroidbehandlade mödrar., Många av de fallkontroller som visade sambandet mellan oral kortikosteroid och oral klyfta gav inte information om dos, duration eller indikation. Andra studier, som har visat samband med OCS och prematur leverans och låg födelsevikt, har kopplats till högre doser under längre perioder. Till exempel i Brackens studie, som visade ett samband med användning av OCS och preeklampsi, var ämnena på OCS under graviditeten ., De potentiella biverkningarna av något läkemedel måste emellertid balanseras mot riskerna för moderen eller spädbarnet att lida av otillräckligt behandlad sjukdom.
behandling av astma
vissa fysiologiska förändringar sker normalt under graviditeten, som ökad tidvattenvolym och minutventilation, och minskad restvolym, funktionell restkapacitet och diffusionskapacitet., Dessa förändringar är främst resultatet av hormonella effekter. Den fysiologiskt förhöjda positionen hos membranet och hyperventilering som uppträder under graviditeten ökar risken för hypoxi ytterligare. Redan existerande astmasymtom kan förvärras, förbättras eller förbli oförändrade under graviditeten. Var och en av dessa tre möjligheter observeras i ungefär en tredjedel av fallen., Optimal astmabehandling är avgörande, eftersom risken för preeklampsi, för tidig födsel, låg födelsevikt och maternell och neonatal hypoxi och sjuklighet som orsakas av underbehandlad astma kan vara större än den från användningen av orala steroider för behandling av astma.
behandling av akut astma liknar den som rekommenderas för icke-gravida patienter (granskas i detalj i ), inklusive inhalerade beta2-agonister, syre (viktigt) och kortikosteroider (oralt eller parenteralt). Det är också klokt att lägga till nebuliserad ipratropiumbromid hos patienter som inte svarar på beta2-agonister., Intravenös aminofyllin rekommenderas i allmänhet inte vid akutbehandling av akut astma (på grund av dess potentiellt skadliga effekter) men kan användas till gravida patienter på sjukhus för akut astma (teofyllinnivåerna bör övervakas). Intravenöst magnesiumsulfat kan vara fördelaktigt vid akut svår astma som ett komplement till inhalerade beta2-agonister och kortikosteroider.,
målen för hantering av kronisk astma är desamma som för astma i allmänhet, inklusive förebyggande av allvarliga exacerbationer, förbättring av livskvaliteten (ingen störning av sömn eller dagliga aktiviteter) och underhåll av normal lungfunktion. Rekommendationerna för medicinsk behandling har sammanfattats av Global Initiative for Asthma (GINA) arbetsgruppen inklusive hantering av astma under graviditeten . Ett stegvis tillvägagångssätt föreslås för medicinsk behandling., Inhalerad salbutamol är den föredragna kortverkande beta-agonisten, med en enastående säkerhetsprofil, och bland inhalerade kortikosteroider föredras budesonid baserat på tillgängliga data. Salmeterol är det föredragna medlet när långverkande beta2-agonister är indicerade hos en gravid kvinna som tilläggsbehandling för ihållande astma. Leukotrienmodifierare kan användas som alternativ tilläggsbehandling: montelukast och zafirlukast är de föredragna Anti-leukotriendrogen., Zileuton däremot, som är den enda leukotriensynteshämmaren, rekommenderas inte under graviditet på grund av dess potential att orsaka onormal leverfunktion (FDA graviditet kategori C).
patienter vars astma inte kontrolleras med maximala doser av bronkodilatorer och antiinflammatoriska medel kan behöva systemiska kortikosteroider. Den lägsta möjliga effektiva dosen ska användas. Patienterna måste övervakas noggrant med avseende på potentiella biverkningar av kortikosteroider, särskilt graviditetsdiabetes, preeklampsi och intrauterin tillväxthämning., Baserat på tillgängliga data är kontroll av maternell astma nödvändig för att minska risken för perinatala komplikationer. Eftersom gravida kvinnor är tveksamma till fortsatt astma mediciner under graviditeten, astma utbildning är en kritisk komponent i hanteringen av den gravida astmatiska patienten.
En av de behandlingsalternativ för måttlig till svår ihållande allergisk astma är rekombinant DNA-härrör humaniserad IgG1k monoklonala antikroppen omalizumab (Xolair®), som specifikt binder till gratis humant immunoglobulin E (IgE) i blodet., Det har för närvarande en FDA kategori B-klassificering baserad på lugnande djurstudier och den förväntade begränsade placentapassagen under första trimestern på grund av molekylens storlek. Vi har etablerat ett pågående register med ett mål att registrera 250 astmatiska kvinnor som behandlats med omalizumab under graviditeten .
behandling av rinit
signifikanta nasala symtom uppträder hos cirka 30% av gravida kvinnor. Graviditetsrelaterade hormoner har direkta och indirekta effekter på nasalt blodflöde och slemhinnor., De vanligaste orsakerna till nasala symtom som kräver behandling under graviditeten är allergisk rinit, rhinit medicamentosa, bihåleinflammation och (icke-allergisk) vasomotorisk rinit. ”Vasomotorisk rinit av graviditet” eller graviditet rinit är ett syndrom av nasal trafikstockning och vasomotorisk instabilitet, begränsad till graviditetsperioden. Allergisk rinit förekommer vanligen tillsammans med astma. Som med astma kan befintlig allergisk rinit förvärras, förbättras eller förbli oförändrad under graviditeten.,
de allmänna principerna för behandling av gravida kvinnor med allergisk rinit –som med astma – och skiljer sig inte från det stegvisa tillvägagångssätt som rekommenderas för behandling av icke-gravida kvinnor. De inledande behandlingsstegen är icke-farmakologiska och ska omfatta undvikande av allergener och irriterande ämnen, dessutom nasal lavage med saltvattenlösningar. Grunden för farmakologisk terapi för allergisk rinit hos icke-gravida såväl som gravida patienter är antihistaminer och intranasala glukokortikoider., Inga viktiga skillnader i effekt eller säkerhet verkar finnas mellan de olika intranasala glukokortikoidpreparaten. De flesta gravida kvinnor som kräver antihistaminer för allergisk rinit behandlas på lämpligt sätt med ett andra generationens medel, eftersom dessa läkemedel är mindre sederande och har färre kolinerga biverkningar jämfört med första generationens medel. Bland andra generationens antihistaminer kan loratadin (10 mg en gång dagligen) och cetirizin (10 mg en gång dagligen) betraktas som andra generationens antihistaminer som valts under graviditeten.,
för avsvällande behandling finns det inte tillräckliga säkerhetsdata. Förträngning av blodkärl på grund av detta läkemedel kan ha negativa effekter på fostret, och dessutom kan avsvällande nässprayer orsaka missbruk. Dessa läkemedel bör därför undvikas under graviditet.behandling av anafylaxi under graviditet liknar behandling av icke-gravida patienter. Det första steget är att undvika utlösaren av den anafylaktiska reaktionen. För behandling av anafylaxi ska epinefrin (adrenalin) injiceras omedelbart., Adekvat intravaskulär volymrepletion och syresättning är särskilt viktiga vid behandling av anafylaxi under graviditeten för att förhindra både moder-och fosterkomplikationer. Den gravida hypotensiva patienten ska placeras på sin vänstra sida för att förhindra ytterligare positionshypotension till följd av kompression av vena cava sämre av gravid livmodern, med hennes nedre extremiteter förhöjda. Intravenös epinefrin kan krävas, trots dess potential att orsaka minskat uteroplacentalt blodflöde. Glukokortikoider bör ges tidigt till patienter med svår anafylaxi., För laryngeal spasm kan intubation och i sällsynta fall trakeotomi vara nödvändig.
behandling av atopiskt eksem/dermatit
gestations kliande dermatoser är relativt vanliga, med eksem diagnostiseras i 36 till 49% av alla graviditets dermatoser. Behandling av atopisk dermatit under graviditeten bör betona undvikande av utlösande faktorer och beroende av topisk behandling med mjukgörare för att närma och återupprätta hudbarriären., Topikala kortikosteroider är receptberoende första linjens behandling, men de bör endast initieras när det är kliniskt indicerat med de minst potenta effektiva preparaten. Orala antihistaminer (AH) kan krävas som systemisk behandling. Kortvarig användning av (sederande) första generationens antihistaminer kan vara fördelaktigt vid inställning av sömnförlust sekundärt till klåda . Klorfeniramin och difenhydramin anses vara säkra under första trimestern., Men även andra generationens läkemedel är i allmänhet säkra, och loratidin är den föredragna andra generationens antihistamin under graviditeten (granskad i ). I allmänhet bör AH användas försiktigt under den sista månaden av graviditeten, på grund av eventuella abstinenssymptom hos barnet, som dålig utfodring, diarré, irritabilitet eller tremulousness, som kan ta upp till 4 veckor efter födseln . Atopisk dermatit kan dessutom hanteras med UV-fototerapi (UVA, bredband UVA och UVB eller smalband UVB).,
behandling av urtikaria och angioödem
mönstret och orsakerna till urtikaria och angioödem under graviditeten liknar dem hos icke-gravida patienter. En unik form av urtikaria i samband med graviditet (”graviditet urtikaria”, pruritiska urtikariella papler och plack av graviditeten PUPPP) förekommer huvudsakligen hos primigravida mödrar under sista trimestern . Det första steget i behandling av urtikaria och angioödem under graviditeten är identifiering och undvikande av orsaksfaktorer., Antihistaminer bör undvikas om möjligt, men vid behov kan den lägsta dosen av klorfeniramin, loratadin eller cetirizin användas.
riskfaktorer för atopi
orsakerna till allergi i allmänhet och specifik sensibilisering hos nyfödda i synnerhet har ännu inte fastställts helt., Förutom rollen av genetisk predisposition, har vissa faktorer identifierats som antingen kan bidra till sensibilisering av modern och till den efterföljande överföringen av en predisposition för allergi mot avkomman, eller som direkt inducerar sensibilisering i avkomman, som yttrar sig kort efter födseln eller i ung ålder (granskas i ).
familjehistoria av atopi/allergi
graden av risk för atopi / allergi verkar vara direkt relaterad till familjens historia av allergi och särskilt till moderns atopi., Om ingen förälder är allergisk är risken för allergier hos barnet cirka 5-16%. Om en förälder är allergisk, ökar risken till 20-40% (far: 33%, mor: 45%), och om båda är allergiska, är risken större än 40-60% (om patienterna har samma allergi: 50-80%), särskilt för att utveckla samma organspecifika symptom .,
exponering för tobaksrök
i en nyligen genomförd humanstudie utförd av föräldra frågeformulär, exponering för rök i livmodern eller under spädbarnsåldern ökade risken för astma och rinit främst i tidig barndom, och risken för eksem vid senare åldrar av barnen . I humanblodprover var Th2 cytokiner ansvariga för en predisposition mot allergi förhöjda hos nyfödda endast av mödrar som hade rökt under graviditeten., Dessutom ökade totala och specifika IgE-nivåer, totala eosinofiltal, incidensen av luftvägssjukdomar och positiva resultat på hudpricktest också hos barn som utsattes för rök antingen under graviditet eller i tidig barndom .
alkoholkonsumtion
moderns alkoholkonsumtion under graviditeten är förknippad med högre totala IgE-nivåer i navelsträngsblod och dessutom med en ökad risk för atopisk dermatit hos barnet ., Bortsett från dessa atopirelaterade negativa effekter bör alkoholkonsumtion undvikas under graviditeten på grund av allmänna hälsoproblem (t.ex. fetalt alkoholsyndrom).
moderns kost
ny forskning har fokuserat på rollen av flera viktiga näringsämnen i moderns kost, som Vitamin D, zink, folat och n-3 fleromättade fettsyror (PUFAs) . Kontrasterande data finns på effekterna av n-3 PUFA., Å ena sidan verkar en diet högre i n-6 fleromättade fettsyror (PUFA) -som närvarande, till exempel i margarin och vegetabiliska oljor – vara mer benägna att inducera eksem än n-3 PUFA, som finns i fisk. Följaktligen visar flera observationsstudier att ett högt intag av fisk och fet fisk under graviditeten resulterar i en minskad förekomst av allergi hos barnen (granskad i ). Å andra sidan, en nyligen Cochrane systematisk granskning visade inga bevis för tillskott av modern med n-3 PUFA under graviditet och amning för att förebygga allergi hos barnet .,
nuvarande bevis tyder på en skyddande effekt av moderns intag av vitamin D, vitamin E eller zink för väsande andning i barndomen, men uppgifterna är inte avgörande för en effekt på astma eller andra atopiska tillstånd .
effekten av folat och folsyratillskott diskuteras intensivt. Högre nivåer i moderns blod verkar vara positivt associerade med atopisk dermatit hos avkomman . Kontroversiellt fann nya studier och en systematisk granskning ingen förening av prenatal folsyratillskott och atopiska sjukdomar hos barn ., Det är viktigt att, förutom effekterna på atopi och allergi, tillräckliga nivåer av folsyra upptag av modern före och under graviditeten har visat sig minska risken för neuralrörsdefekter .
När det gäller allergiframkallande livsmedelskonsumtion under graviditet och amning har det förekommit omfattande granskning av data. Enligt det uppdaterade direktivet (Nr., 1169/2011, som trädde i kraft den 13 December 2014) av Europeiska gemenskapernas kommission, måste de 14 mest allergiframkallande livsmedel märkas på färdigförpackade livsmedel, och denna deklaration/information måste också tillhandahållas för icke färdigförpackade livsmedel . Dessa allergenkällor är kräftdjur, blötdjur, fisk, nötter, mjölk, ägg, spannmål som innehåller gluten, jordnötter, sojabönor, sesam, senap, selleri, lupiner och produkterna från alla dessa, liksom svaveldioxid och sulfiter., Vissa studier tyder på att allergenexponering under graviditet, amning och tidig barndom kan vara nödvändig för att inducera tolerans . Följaktligen föreföll undvikande av allergiframkallande mat av moderen, t .ex. mjölk, ägg och nötter under graviditeten, inte sänka risken för sensibilisering hos barnet. Dessutom förhindrar en balanserad kost undernäring av både mor och barn.
användning av anti-syramedicin
förändringar av hormonnivåer under graviditeten och fostrets växande volym leder ofta till halsbränna, återflöde och buksmärta hos moderen., Cirka 70% av gravida kvinnor påverkas av dessa symtom under deras sista trimester och 50% av dem kommer sannolikt att ta syraundertryckande läkemedel. Djur-och humanstudier tyder emellertid på att syraundertryckning och det resulterande förhöjda pH-värdet i magen kan leda till ökad risk för sensibilisering mot mat (, granskad i ) och droger . Denna mekanism har nyligen också visat sig vara sant för barn i åldern 0-18 år med gastroesofageal refluxsjukdom, som behandlades med magsyra undertryckande medicinering ., Viktigt är att en sensibilisering av moderen inducerad av syra-suppression visades leda till en ökad risk för matallergi hos nyfödda i en BALB/c-musmodell . Också i en databaslänkstudie av humana patienter visades den positiva korrelationen mellan syraundertryckning under graviditeten och ökad risk för astma hos barn ., Även om fler studier behövs, bör graviditetsrelaterad återflöde förmodligen behandlas med icke-farmakologiska åtgärder först (undvikande av stora måltider, sova med förhöjd överkropp, inte ligga ner efter en måltid, undvika söt och fet mat samt alkohol och rökning). I allmänhet bör patienter under graviditet och amning undvika intag av läkemedel, inklusive receptfria receptfria receptfria ämnen, såvida de inte rekommenderas och övervakas noggrant av en läkare.,
otillräcklig exponering för miljöbakterier
”hygienhypotesen” säger att låg exponering av moderen under graviditeten och av den nyfödda i det tidiga livet för miljöbakterier bidrar till ett Th2-partiskt immunsvar. Denna hypotes har bekräftats av flera experimentella djur-och epidemiologiska humanstudier, medan detaljer om mekanismen fortfarande undersöks .
sambo med husdjur
i en nyligen longitudinell studie undersöktes effekterna av ägande av ett brett spektrum av husdjur från graviditet till 7 års ålder ., Medan kattägande var förknippat med lägre, kanin och gnagare ägande var förknippad med en högre risk för väsande andning. I den studien var hundens ägande under graviditeten förknippat med väsande andning hos nyfödda vid 6 års ålder. Men i studier på urbana barn, särskilt hundexponering var en tydlig skyddsfaktor mot astma och allergiska sjukdomar, åtminstone hos barn utan familjeanlag för allergier . Hundar verkar också skydda mot atopiskt eksem . Diskussionen pågår dock., Till exempel innehöll de senaste rekommendationerna för förebyggande av matallergi och atopiskt eksem åter rekommendationen att undvika husdjur under graviditeten . Det förväntas att ett utbyte av immunmodulerande allergener som lipokaliner sker mellan husdjur och människor . Reptiler och exotiska husdjur har hittills inte undersökts i några födelsekohortstudier, men potenta allergener kan förväntas från sina utfodringsdjur .