en systematisk sökning i den elektroniska databasen av PubMed med hjälp av söktermerna human albuminbehandling eller Human albuminbehandling eller Human albumininininfusion och vätskeupplivning, sepsis, dödlighet, kritisk vård, intensivvård, chock, kirurgi, trauma, cirros, paracentes, plasmaferes, plasmautbyte, hypoalbuminemi eller plasmasubstitut genomfördes., Alla artiklar som hänvisas till människor, skrevs på engelska och publicerades i PubMed mellan 2004 och 2015. Om en hämtad artikel citerade ett papper som publicerades tidigare än 2004, men som ansågs vara mycket intresserad och starkt relaterad till ämnet, hämtades Denna äldre artikel också.,
rekommenderade användningar av humant albumin som volymexpander i klinisk praxis
expertutlåtande eller internationella kliniska riktlinjer, rekommenderar för närvarande ha-infusion under följande patologiska tillstånd:
hantering av ascites: Ascites är en stor komplikation, som förekommer bland 50% av patienterna med ”kompenserad” cirros och ett landmärke i sjukdomshistoria som är förknippad med ökad sjuklighet och sjukhusintagningar ., Även levercirros är den vanligaste (75% av alla fall av ascites), andra orsaker inkluderar malignitet, hjärtsvikt, tuberkulos och pankreatit . Under de senaste åren har det skett flera förändringar i hanteringen av denna komplikation, inom ramen för den ständiga ökningen av både incidensen och den tillhörande dödligheten hos ascites.
publicerade data indikerar att hos patienter med stora ascites kan ha-infusion vara användbar för volymexpansion efter paracentes., En metaanalys av 17 randomiserade studier med 1225 totala patienter med spända ascites indikerade att post-paracentesis albumin infusion minskade frekvensen av cirkulationsdysfunktion (odds ratio , 0.39; 95% konfidensintervall , 0.27-0.55); i subgruppsanalysen visade sig albumin vara överlägsen jämfört med alla andra volymexpander (t.ex. dextran, gelatin, hydroxietylstärkelse och hypertonisk saltlösning) angående denna komplikation. Dessutom var det en minskning av förekomsten av hyponatriemi (eller, 0.58; 95% CI, 0.39-0.87) och i mortalitetsrisk (eller, 0.64; 95% CI, 0.41-0.,98) i albumingruppen. I dessa studier var den genomsnittliga volymen av asketisk vätska borttagen 5,5-15,9 liter .
Efter denna metaanalys uppdaterade American Society of Gastroenterology riktlinjerna för behandling av ascites för att rekommendera post-paracentesis albumininininfusion i en dos av 6-8 gr per liter vätska avlägsnad, när stor volym paracentes (minst 5 liter) utförs (nivå a av bevis) ., För enkel, mindre volym-paracentes (mindre än 4-5 liter) rekommenderar American Society of Gastroenterology att albuminininfusion kanske inte är nödvändig (nivå C av bevis), eftersom det inte finns tillräckliga bevis som påverkar dödligheten. Faktum är att en liten, äldre studie som prospektivt utvärderade cirkulations-och neurohumorala svar hos 12 patienter efter en enda mindre än 5 liter Total paracentes drog slutsatsen att det var säkert att inte behandla dessa patienter med albumin ., Den internationella Ascites-klubben rekommenderade dock att på grund av bristen på tillräckligt med bevis bör en syntetisk volymexpander också användas när mindre än 5 liter vätska avlägsnas, och denna rekommendation baserades mer på konsensus än litteraturdata . För större volym paracentes rekommenderar British Society of Gastroenterology också infusion av ha post-paracentes, som 20% eller 25% lösningar i en dos av 8 gr per liter vätska borttagen .,
spontan bakteriell peritonit:spontan bakteriell peritonit (SBP) är bakteriell infektion av asketisk vätska hos cirrotiska patienter och består av den vanligaste och allvarligaste infektiösa komplikationen i denna population . Även om SPB-tillskrivna dödligheten har minskat till cirka 20%, är SPB fortfarande en allvarlig komplikation, särskilt bland sjukhuspatienter, som måste tidigt erkännas och behandlas snabbt.
nedsatt njurfunktion är en vanlig komplikation som uppträder hos patienter med SBP och är associerad med ökad mortalitet ., Enligt gällande riktlinjer rekommenderas albuminininfusion hos patienter med SPB i en dos av 1,5 g/kg kroppsvikt på dag 1 och sedan i en dos av 1 g/kg kroppsvikt på dag 3, i kombination med bredspektrumantibiotika . En nyligen genomförd metaanalys av 4 randomiserade kontrollstudier med 288 patienter med SBP visade att albuminininfusion förhindrade nedsatt njurfunktion och minskad moral bland patienter som fick albumin jämfört med kontroller . Huruvida alla patienter med SBP ska ges albumin är dock fortfarande under debatt., Poca et al indikerade att intravenös administrering av albumin ökar överlevnaden hos patienter med hög risk (urea >11 MMO/Ll och bilirubin >68 µmol/L) SBP-episoder, medan det inte verkar vara nödvändigt för patienter med låg risk (urea <11 MMO/Ll och bilirubin <68 µmol/l) död . Albuminadministrering kan därför eventuellt undvikas hos patienter med mildare SBP-episoder., På grund av bristen på tillräckligt publicerade bevis rekommenderar de kliniska Praxisriktlinjerna för Leverstudien (EASL) administrering av albumin till alla patienter med SBP . Ändå är administrering av albumin hos cirrotiska patienter med andra infektioner än SBP fortfarande kontroversiell och har inte inkluderats i kliniska riktlinjer.Hepatorenalt syndrom (HRS) är en allvarlig komplikation av framskriden cirros och definieras som utveckling eller nedsatt njurfunktion på grund av minskning av effektiv arteriell blodvolym ., Den patofysiologiska mekanismen som ligger till grund för detta tillstånd är den allvarliga njur hypoperfusionen på grund av aktivering av neurohumorala mekanismer, vilket resulterar i renal vasokonstriktion; således är HRS ett funktionellt njursvikt, associerat med hög dödlighet .
terapeutiskt förhållningssätt till HRS syftar till att öka den cirkulerande plasmavolymen genom att använda en kombination av vasokonstriktorer och en syntetisk plasmaexpander ., Av alla volymexpandrar som testats har albumin visat sig vara det mest användbara, medan när albumin administreras samtidigt med andra plasmaexpandrar ökar effektiviteten hos de senare. Flera vasokonstriktorer har använts för behandling av timmar, men ingen visade sig vara tillräckligt effektiv när den administrerades ensamt. Å andra sidan verkar kombinationen av HA med intravenösa vasokonstriktorer vara den mest effektiva behandlingen för timmar., Noradrenalin, dopamin, vasopressin är bara några av de vasoaktiva medel som har använts i kombination med albumin för behandling av HRS, men kombinationen av terlipressin-albumin är förmodligen den mest använda och studerade. Enligt kliniska rekommendationer kan albumin ges bolus intravenöst i 2 dagar med en initialdos på 1g/kg och sedan en underhållsdos på 20-25 g / d tills vasopressorn upphört och serumkreatininnivån har blivit normal .,
terapeutisk plasmautbyte: terapeutisk plasmautbyte (TPE) är en term som refererar till flera procedurer som alla involverar stor plasmavolymavlägsnande från patienten, så att en signifikant hypovolemi och cirkulationskollaps kan uppstå. Därför åtföljs TPE alltid av volymersättning. Å andra sidan hänvisar plasmaferes till ett förfarande där mindre mängd plasma avlägsnas, så att volymersättning inte behövs .för närvarande rekommenderas HA-infusion som ersättningsvätska efter TPE ., En lösning av 4% -5% HA med normal saltlösning används, med majoriteten av lösningen som ges vid slutet av proceduren, eftersom cirka 2/3 av någon volymsubstitut avlägsnas under TPE, om det ges i början. Även om albumin ersättnings vätska avsevärt ökar kostnaden för TPE, är det en säkrare volym substitut än plasma, eftersom potentiella transfusionsreaktioner undviks .,
kontroversiella användningar av humant albumin som volymexpander i klinisk praxis
Data om ha-infusion hos andra medicinska eller kirurgiska patienter är för närvarande kontroversiella, om både dess överlägsenhet som volymexpander, jämfört med andra kolloider, och dess inverkan på sjuklighet och dödlighet i flera patologiska tillstånd.,
Albuminininfusion hos patienter som genomgår hjärtkirurgi: hos patienter med hjärtkirurgi styrs användningen av volymexpander av potentialen för större blodförlust och behovet av balanserad volymersättning, för att cirkulationskollaps ska undvikas utan att lungödem uppstår. Hos dessa patienter har ha infusion tidigare ansetts vara en lämplig behandlingsmetod., Tidigare studier visade en lägre risk för blödning efter användning av HA-lösningar, jämfört med äldre syntetiska kolloider, som dextrans eller första generationen hydroxietyl stärkelse (HES) , medan i studien av Sedrakyan et al. administreringen av HA som volymexpander efter koronar bypass-transplantatoperation minskade dödligheten med 25% jämfört med användningen av icke-proteinkolloider . I en metaanalys som genomfördes 2012 bland 970 patienter som hade genomgått hjärtkirurgi, hes lösning av 450/0, 7 eller 200/0.,5 ökad postoperativ blodförlust och ökat behov av röda blodkroppar, färskfryst plasma och blodplättar infusion, jämfört med ha administrering .
i en nyare prospektiv studie som inkluderade 240 hjärtkirurgiska patienter jämfördes 5% ha-infusion med 130/0, 4 HES och ingen signifikant skillnad i postoperativ blödningshastighet och behov av transfusionshastighet hittades mellan dessa två kolloider., I denna studie krävde patienter som behandlades med endast kristalloid (Ringer-laktat), även om de presenterades med en mer positiv perioperativ vätskebalans, mindre blodprodukttransfusion, eventuellt på grund av den begränsade störningen av kristalloider med blodkoagulationsfaktorer jämfört med kolloider ., Dessutom, i en prospektiv kohort av 984 patienter med normal preoperativ njurfunktion som genomgick på pumpen hjärtkirurgi, HA administration postoperativt var associerad med signifikant ökad risk för akut njurskada, som var dosberoende och förblev signifikant efter justering för alla andra cofounders . Inom ramen för dessa motstridiga resultat och på grund av sin höga kostnad Rekommenderas HA vanligtvis att användas bland hjärtkirurgiska patienter som sista utväg efter kristalloider och icke – proteinkolloider misslyckas med att återställa cirkulerande volym .,
volymersättning vid brännskador: svåra brännskador, förlängda minst 20 till 25% av den totala kroppsytan är förknippade med ökad kapillärpermeabilitet och minskad intravaskulär volym, som om den lämnas obehandlad kan leda till cirkulationskollaps, organhypoperfusion, akut njursvikt och död. Dessa abnormiteter är allvarligare under de första 24 timmarna och dikterar en optimal vätskeåterhämtning . Hypoalbuminemi är en frekvent komplikation av brännskador och har associerats med ökad dödlighet .,
inom detta område kan administrering av humant albumin vara potentiellt fördelaktig för patienter med omfattande brännskador. I en retrospektiv studie av Park et al. , tidig albuminadministrering bland patienter med brännstorlek på minst 20% av den totala kroppsytan som behövde mer än 6 ml/kg procent brännskada av vätskor för att återuppliva, resulterade i minskad dödlighet och användning av mindre vasopressormedel . I en annan studie resulterade emellertid hypoalbuminemikorrigering med ha-infusion till ökade kostnader för sjukhusvistelse, utan inverkan på sjukhusvistelse, sårläkning eller dödlighet ., Enligt en systematisk granskning av Cochrane-databasen visade analys av 70 randomiserade kontrollerade studier att det inte finns några bevis för att återupplivning med kolloider minskar risken för dödsfall jämfört med återupplivning med kristalloider bland patienter med trauma, brännskador eller efter operation. För ha-infusion, i specifik, var den poolade relativa risken 1, 0 (95% ki 0, 92-1, 09) .
för närvarande använder majoriteten av bränncentraler isotoniska kristalloidlösningar för initial vätskeåtervinning., Enligt American Burn Association Practice guidelines 2 till 4 ml/ kg kroppsvikt / % Total kroppsyta av en kristalloidlösning under de första 24 timmarna rekommenderas för vätskevolym återupplivning hos brännpatienter. Tillsatsen av kolloidhaltig vätska, såsom albumin, efter de första 12-24 timmarna efter bränningen kan minska de totala vätskebehoven ., Efter kontroversen om effekten av albuminininfusion vid brännskador har flera burn resuscitationsprotokoll i andra länder också flyttat från tidigare använd kolloidbaserad återupplivning till kristalloidbaserade återupplivningsprotokoll, i överenskommelse med vad som för närvarande används i USA .,
volymersättning hos traumapatienter:traumapatienter är mycket ofta i behov av akut vätske återupplivning, särskilt när de presenterar med akut hypovolemisk chock på grund av blödning, och albumin infusion, liksom andra kolloid lösningar, har använts som volymersättning hos dessa patienter. Tidigare små studier i djurmodeller indikerade att albumin också kan skydda lungorna från skada vid akut hypovolemisk / hemorragisk chockräddning ., Nuvarande litteraturdata från humanstudier stöder emellertid inte någon fördel i överlevnad när albuminlösningar används istället för andra volymersättningsmedel . En ny metaanalys av randomiserade kontrollerade studier med mer än 9000 kritiskt sjuka patienter drog slutsatsen att det inte finns några bevis för att ha-infusion förbättrar överlevnaden bland traumapatienter ., Dessutom är flera praktiska problem relaterade till användningen av HA som volymexpander, eftersom den lagras i en glasflaska som inte är lätt att använda när stora volymer vätskor behöver administreras med snabbt flöde till en patient, till exempel i flera trauma .
tidigare studier på djurmodeller visade att albuminininfusion kan ha en fördelaktig effekt vid behandling av hjärnskada hypovolemi. Flera återupplivningstekniker användes i Sprague-Dawley-råttor med traumatisk huvudskada och blödning., I denna djurmodell uppvisade albuminininfusion den största fördelaktiga effekten på medelartärtryck, regional vävnadssyresättning och arteriell PO2 jämfört med antingen normal saltlösning eller andra kolloider . Senare studier om mänskliga ämnen bekräftade emellertid inte dessa preliminära resultat. Studien safe (Saline versus Albumin Fluid Evaluation) föreslog att infusionen av ha-lösningar kan öka hjärnvolymen och intrakraniellt tryck på grund av deras låga osmolalitet ., Efter upp av 460 patienter med traumatisk hjärnskada indikerade att de som behandlades med normal saltlösning presenterades med lägre relativ risk att dö, jämfört med de som behandlades med HA .,
sammanfattningsvis, på grund av bristen på bevis på den positiva effekten av albumin som en volym som substitut för trauma patienter och dess potentiellt skadliga effekter hos specifik trauma grupper, till exempel patienter med skallskada, vissa författare föreslår att skadade patienter under hypovolemisk chock som kan behandlas med albumin endast om det finns en brist på svar på kristalloida eller kolloid lösningar i full doser eller när det finns någon kontraindikation för användning av icke-protein kolloider .,
Albuminanvändning vid sepsis: svår sepsis och septisk chock komplicerar ofta det kliniska förloppet hos kritiskt sjuka patienter, vilket leder till ökad dödlighet . Tidig, adekvat volymexpansion är avgörande för behandlingen av dessa patienter, och sålunda administreras HA ofta förutom andra kolloid-eller kristalloidlösningar för detta ändamål . Litteraturdata är emellertid för närvarande kontroversiella när det gäller effekten av albuminininfusion på kort och långsiktig dödlighet hos septiska patienter., Den randomiserade kontrollerade studien safe (Saline versus Albumin Fluid Evaluation) drog slutsatsen att albuminadministreringen inte försämrade njur-eller annan organfunktion och kunde ha resulterat i minskad risk för dödsfall jämfört med saltlösning bland patienter med svår sepsis; detta var dock ett resultat av en fördefinierad subgruppsanalys ., Å andra sidan drog den nyare multicenter, öppna albios (Albumin Italian Outcome Sepsis) studien där 1818 patienter slumpmässigt inkluderades för att få antingen 20% HA och kolloidlösningar eller kolloidlösningar ensamma, slutsatsen att hos patienter med svår sepsis albuminadministration förutom kristalloider inte förbättrade överlevnadsgraden vid antingen 28 eller 90 dagar .,
mot denna bakgrund av osäkerheten genomförde Jiang et al en metaanalys av 15 randomiserade kontrollerade studier, som drog slutsatsen att användningen av albuminhaltiga vätskor för återupplivning av septiska patienter av någon svårighetsgrad inte var associerad med någon signifikant överlevnadsfördel . Men Xu et al. genom att använda strängare kriterier för kvalitetsbedömningen av de inkluderade studierna genomförde en annan metaanalys av totalt 3658 svår sepsis och 2180 septisk chockpatienter., Denna metaanalys drog slutsatsen att det fanns en trend mot minskad 90-dagars mortalitet när albuminininfusion användes för återupplivning av svåra sepsispatienter (eller 0, 81 95% CI=0, 67-0, 97, p=0, 03) jämfört med kristalloider och saltlösning .
För närvarande rekommenderar Surviving Sepsis Campaign International guidelines initial fluid resuscitation med kristalloider (nivå 1B bevis) och övervägande av tillägg av albumin hos septiska patienter som fortsätter att kräva betydande mängder kristalloid för att upprätthålla adekvat medelartärtryck (nivå 2C bevis) ., Att ge den låga rekommendationen om användningen av albumin bland septiska patienter och de på något sätt motstridiga resultaten om effekterna av kolloid kontra kristalloida lösningar på dödligheten bland kritiskt sjuka patienter behövs ytterligare prospektiva studier för att dra bestämda slutsatser.