du kallas hem till en 82-årig kvinnlig patient som föll ner för en trappa. Vid ankomsten hittar du en äldre kvinna som ligger vid basen av en trappa som klagar över rygg-och bröstväggssmärta. Initiala vitala tecken visar en puls på 68 och regelbundet blodtryck (BP) på 104/60 och en andningsfrekvens på 18 och regelbunden med mätningar på 98% på rumsluft.,
Efter att ha slutfört en primär undersökning utan behov av omedelbar intervention märker du att hon inte flyttar hennes märkbart varma nedre extremiteter. Med försiktighet placerar du patienten i en styv C-krage och på en ryggradskarta.
under transport till närmaste traumacenter noterar du en upprepad BP på 100/62 och hjärtfrekvens på 60. Vid ankomsten är hennes BP 98/62 trots att hon får en 750 mL bolus av isotonisk kristalloidlösning via en IV som du etablerade på väg.
inlärningsmål
- lär dig att identifiera, bedöma och behandla ryggmärgsskada.,
- förstå skillnaden mellan neurogen chock och spinal chock.
- känner igen tecken och symtom på neurogen chock och förstår behandlingsmodaliteter.
nyckeltermer
- Neuorgenisk chock: en form av distributiv chock som härrör från oupplöst parasympatisk respons efter en störning av ryggmärgen vid mitten av bröstkorgsnivåer (T6) och ovan.
- parasympatiska nervsystemet: en uppdelning av det autonoma nervsystemet som utför många funktioner, inklusive ökad tarmaktivitet under matsmältningen och långsammare hjärtfrekvens.,
- Pressor: ett ämne som orsakar förhöjning av blodtrycket.
- ryggmärg: lång, rund struktur som finns i ryggradskanalen och når från basen av skallen till ländryggen. Sladden bär sensoriska och motoriska signaler till och från hjärnan och styr många reflexer.
- Spinal chock: kännetecknas av liknande kardiovaskulära tecken på neurogen chock (bradykardisk, hypotensiv och hypotermisk) men innehåller oftare en markant minskning eller förlust av somatiska och/eller reflexfunktioner i ryggmärgen bortom skadans nivå.,
- sympatiskt nervsystem: en uppdelning av det autonoma nervsystemet som fungerar under ansträngande muskelarbete och andra påfrestningar. Funktioner inkluderar dilaterande blodkärl i skelettmuskeln; ökad binjuresekretion, hjärtfrekvens och pupillstorlek och minskar matsmältningsfunktionerna som förberedelse för kamp-eller-flygreaktioner.,
epidemiologi
även om det inte har gjorts några signifikanta studier om förekomsten av ryggmärgsskador under de senaste 10 åren, är den årliga incidensen cirka 12 000 nya fall per år (exklusive de patienter som dör på scenen).1 nästan hälften av alla skador förekommer hos patienter mellan 16 och 30 år och majoriteten (80%) av dem är män.
motorfordonskrascher står för de flesta orsakerna till ~36%, följt av fall, våldshandlingar och sport.,1 Det finns en enorm ekonomisk kostnad i samband med dessa skador både i sjukhusavgifter och i löner och produktivitet förlorade.
anatomi &fysiologi
ryggraden–den beniga ryggraden–består av olika regioner som identifieras som livmoderhalscancer, bröstkorg, ländrygg och sakral. Dessa regioner har 7, 12 och 5 vertebrala kroppar, tillsammans med ett smält sakrum. (Se Figur 1 nedan.) Den beniga ryggraden fungerar som ett stöd för andra skelettstrukturer, ger en delvis styv och flexibel axel för kroppen, ger en sväng för huvudet och skyddar ryggmärgen.,
Figur 1: ryggrad och ryggmärg
ryggmärgen är en förlängning av hjärnan och löper i ryggradskanalen längden på ryggraden från foramen magnum tills den slutar vid ländryggen 1 (L1) eller 2 (L2) kotan. Ryggmärgen är en bunt av nerver ordnade på ett mycket specifikt sätt som gör det möjligt för en kliniker att identifiera arten och nivån av en skada genom klinisk presentation. Sympatiska nervsystemet utflöde kommer från bröst-och ländryggsregioner och det parasympatiska systemet via kraniala och sakrala nerver.,
bland andra åtgärder medierar ryggmärgen effekterna av det autonoma nervsystemet genom komplicerade vägar. Med det sympatiska nervsystemet som är ansvarigt för” kamp eller flykt ” – typer av svar (dvs takykardi och vasokonstriktion) och det parasympatiska nervsystemet för ”vila och smälta”-typer av svar, kommer en skada på ryggmärgen vid tillräckligt höga nivåer att resultera i oupptäckt parasympatisk aktivitet.
specifikt, utan ett effektivt sympatiskt nervsystem kommer patienten inte att kunna vasokonstrict eller producera takykardi.,
neurogen chock / Spinal chock
även om ofta används omväxlande, sanna definitioner av neurogen och spinal chock är svåra att identifiera. Flera definitioner har använts, men ur praktisk synvinkel är neurogen chock en form av distributiv chock som härrör från oupplöst parasympatisk respons efter en störning av ryggmärgen vid mitten av bröstkorgsnivåerna (T6) och över.,
det finns viss indikation på att en övergående hypertoni existerar omedelbart efter skada, men oftast på grund av förlusten av sympatisk aktivitet kan dessa patienter presentera bradykardisk, hypotensiv och hypotermisk. På grund av den djupa vasodilation som uppstår, kommer patientens extremiteter att vara varma i motsats till den svala, klämda ner känslan man normalt finner i hemorragisk chock.,
Spinal shock är en enhet som kan omfatta de tidigare noterade kardiovaskulära resultaten men kännetecknas oftare av en markant minskning eller förlust av somatiska och/eller reflexfunktioner i ryggmärgen utöver skadans nivå. Detta har potential att pågå i dagar eller veckor efter skada.
det bör noteras att patienten med ryggmärgsskada och neurogen chock som ett resultat av trauma ofta har andra skador som kan leda till hemorragisk chock. Detta kan molna presentationen och göra diagnosen svår., Det är därför absolut nödvändigt att utesluta andra orsaker till hypotension innan orsaken till neurogen chock tillskrivs, eftersom deras behandlingar kan vara olika.
patientbedömning
även om det är uppenbart i de kliniska scenarierna där patienten presenterar förlamad eller med motorisk/sensorisk dysfunktion, bör en ökad misstanke om ryggmärgsskada eller ryggmärgsskada också upprätthållas när leverantören finner förändrad mental status, misstänkt extremitetsfraktur eller distraherande skada eller ryggradssmärta/ömhet.,
som alltid bör prehospitalleverantören följa den grundläggande luftvägarna, andningen, cirkulationen till traumapatienten samtidigt som ryggraden skyddas mot extra rörelse.
samtidigt som in-line cervical spine immobilisering, bör luftvägarna bedömas för patency med en käken dragkraft manöver. Om det finns en sladdskada över C5, kommer patienten att presentera i andningsfel. Andning och cirkulation bör bedömas på vanligt sätt. Neurologiska underskott och en allmän nivå där abnormiteter började bör identifieras.,
integriteten i ryggraden bör säkerställas genom att loggen rullar patienten på immobiliseringsanordningen.
behandling
eftersom den initiala traumatiska förolämpningen inte kan vändas, bör målen för behandling för en patient med ryggmärgsskada och chock vara att förhindra eller begränsa försämring av den initiala skadan.
det finns gamla (men ofta citerade) data som tyder på att uppåt på 25% av ryggmärgsskada inträffar efter den första förolämpningen.2 för detta ändamål måste leverantören vara försiktig med att manipulera ryggraden medan han utför någon behandling.,
även om det finns lite bra data om effekten av spinal immobilisering, bör livmoderhalsen immobiliseras i en styv krage och i slutändan ska patienten placeras på en bakbräda för transport med stödjande block på vardera sidan av huvudet.
upprätthålla ryggradens integritet genom att logga rulla patienten på baksidan eller annan fast enhet. I allmänhet kommer denna kombination att ge den bästa immobiliseringen för patienten. Bony prominences kan vara vadderad för komfort utan att äventyra ryggradsneutralitet.,
om luftvägen är ett problem blir säkringen avgörande. Försiktighet måste vidtas för att upprätthålla cervikal ryggradsneutralitet.
eftersom en C-krage kan hindra din förmåga att effektivt öppna munnen, kan den främre delen av C-kragen tas bort, men någon bör sedan tilldelas för att hålla nacken för att förhindra rörelse under proceduren (Manuell in-line stabilisering).
det finns vissa bevis som tyder på att video laryngoskopi är överlägsen standard laryngoskopi när det gäller visualisering och minimering av cervikal rörelse under intubation.,3,4 dessutom bör utövaren vara redo för en svår luftväg. Snabb sekvens är metoden för val för intubation. Om endotrakeal intubation inte är berättigad kan kompletterande syre ges till patienten.
cirkulationskollaps och chock måste omedelbart erkännas och behandlas. Som standard i dessa scenarier bör en stor borrning (14 – eller 16-gauge) IV fastställas. För dem som befinner sig i chock, oavsett orsak, ska en vätskebolus med kristalloid administreras per lokala protokoll., Vid isolerad neurogen chock resulterar den resulterande vasodilationen i sammanslagning av blod och minskad venös återgång till hjärtat.
Initial behandling för detta är IV-vätska, men om det inte finns något svar kan pressorer övervägas. Stora mängder vätska utan respons bör undvikas eftersom det kan leda till försämrad andningsinsufficiens.
flera pressor alternativ finns och inkluderar dopamin, noradrenalin och fenylefrin. Om patienten presenterar både hypotension och bradykardi, bör man undvika fenylefrin på grund av dess potential för reflexbradykardi.,
för isolerad bradykardi kan atropin användas. Ur praktisk synvinkel används pressorer sällan i prehospitalmiljön för neurogen chock på grund av relativt korta transporttider och oförmågan att alltid identifiera chockens sanna natur.
på grund av vasodilation som uppstår vid neurogen chock är patienten också i riskzonen för hypotermi. Det är därför absolut nödvändigt att temperaturen övervakas och upprätthålls i ett normalt område., I den prehospitala miljön ska patienten initialt utsättas för att identifiera alla skador men sedan omedelbart täckas och hållas varm.
tidig transport av patienten till ett centrum som kan hantera skador av detta slag bör uppstå. Detta innebär sannolikt transport till ett verifierat trauma eller ryggrad. Om det finns samtidig trauma ska patienten transporteras till ett traumacenter.
en gång på sjukhuset kommer traumateamet att arbeta för att ta bort patienten från ryggplattan så snart som möjligt samtidigt som spinal försiktighetsåtgärder upprätthålls., De kommer också att slutföra arbetet för att identifiera omfattningen av skador.
om chock är närvarande är det viktigt att utesluta de vanligaste orsakerna till chock hos traumapatienten. När hemorragisk chock har uteslutits och neurogen chock identifieras kan pressorer initieras.
Till skillnad från trubbigt trauma som kräver spinal immobilisering har det funnits flera studier som visar att du inte behöver närma sig patienten med penetrerande trauma på samma sätt.,5,6
de potentiella nackdelarna med att ha en krage på plats, såsom att sakna en skada, uppväger fördelarna i denna population. PHTLS rekommenderar inte längre rutinplacering av en C-krage hos dem med penetrerande trauma; lokala protokoll/riktlinjer bör dock följas.
vanliga ryggmärgsskador
Motor-och sensorisk funktionsförlust från en skada kan klassificeras som fullständig eller ofullständig. En komplett sladdskada kommer att presentera med motorförlamning och sensorisk förlust under nivån på sladden som är inblandad., Dessa är de skador som oftast resulterar i spinal eller neurogen chock. En ofullständig skada kommer att presentera på flera olika sätt beroende på vilken del av sladden som skadas.
- Central cordsyndrom: detta är en typ av ofullständig lesion i sladden som resulterar i dysfunktion i de övre extremiteterna i motsats till de nedre extremiteterna. Patienten kommer att presentera med övre extremitetssvaghet eller förlamning och minimal om någon dysfunktion i nedre extremiteterna.,
- främre kordsyndrom: detta upptäcks när mekanismen resulterar i en skada på den främre delen av ryggmärgen. På grund av de specifika nervfibrerna som löper genom denna region kommer patienten att presentera med frånvaro av motorisk funktion, smärta och känsla under skadans nivå. Patienten kommer att behålla förmågan att känna lätt beröring, proprioception och vibrationer.
- Brown-Sequard syndrom: dessa skador är resultatet av skada på halva sladden, vilket resulterar i förlamning på sidan av skadan och förlust av smärta och temperatur sensation på motsatt sida.,
slutsats
tittar tillbaka på fallpresentationen kan vi nu se att denna patient presenterade bevis på förlamning och neurogen chock. Patienten var lämpligt immobiliserad och ges IV vätskor. Utan ett svar från fluid bolus bör besättningen överväga initieringen av pressorer.
ryggmärgsskada kan resultera i en mängd olika presentationer beroende på nivå och placering av skada i själva sladden; det primära tillvägagångssättet för var och en av dessa patienter bör dock vara detsamma.,
Vid misstanke om ryggmärgsskada eller ryggmärgsskada ska den trubbiga traumapatienten behandlas med ryggradsstabilisering som inkluderar C-krage, bakbräda och huvudblock. Ytterligare utvärdering av dessa traumapatienter bör göras med hjälp av ABC-tillvägagångssättet som erkänner att något ingripande bör göras med målet att inte förvärra den ursprungliga skadan.
försiktighet bör iakttas för att flytta patienten som en enhet. Luftvägarna bör säkras samtidigt som neutrala cervikala ryggradspositioner upprätthålls., Om chock är närvarande ska patienten utvärderas för hemorragisk chock såväl som neurogena orsaker, eftersom det kan finnas överlappning.
initialvätske bolus bör försökas, men om isolerad neurogen chock identifieras kan den behöva behandlas med pressorer. Slutligen ska patienten transporteras till ett lämpligt centrum där ryggmärgsskador snabbt kan åtgärdas.