Cellulit, erysipelas

beskrivning av problemet

vad varje läkare behöver veta

patienter med okomplicerad cellulit kräver sällan tillträde till ICU. Infektioner som kräver ICU-antagning involverar vanligtvis djupare vävnader och allvarligare infektioner som myosit eller fasciit eller djup mjukvävnadsabscess.

alla patienter med ”cellulit” och svår smärta i området eller avvikelser av vitala tecken bör misstänkas ha myosit eller fasciit eller djup mjukvävnadsabscess.,

kliniska egenskaper hos tillståndet

cellulit är en akut inflammation i huden och subkutan vävnad med svullnad, värme och rodnad men liten eller ingen smärta. Skadorna har vanligtvis inte en skarp kant.

(Erysipelas är en ytlig form av cellulit som involverar lymfatiker; den har ett peau d ’ orange utseende och en skarp kant. Det framträder karakteristiskt på ansiktet.,)

cellulit kan delas in i tre breda kategorier med olika orsakande organismer, behandlingar och prognoser:

• fall som uppstår ”ur det blå”, utan antecedent trauma eller en uppenbar paus i huden (”enkel cellulit”). (I de flesta av dessa fall är cellulit ”primär”, d.v. s. det är den första infektionsstället. Ibland uppstår hudlesionen som en sekundär manifestation av en primär bakteriemi.,aneously, i en distal extremitet, särskilt benet, hos en patient med abnormiteter i det venösa eller lymfatiska systemet

• kan vara återkommande på samma plats

• är nästan alltid unifokal (cellulit som uppträder samtidigt på mer än en plats bör föreslå bakteriologisk sjukdom med sekundära hud manifestationer)

• orsakas vanligtvis av streptokocker (grupp A, B, C eller G), ibland av Staphylococcus aureus

• orsakar liten smärta (måttlig eller svår smärta bör föreslå allvarligare infektion som myosit, fasciit eller djup mjukvävnadsabscess.,)

• orsakar liten feber, abnormitet av vitala tecken eller förhöjning i WBC (markerade abnormiteter i dessa funktioner bör föreslå primär bakterieinfektion med sekundär cellulit)

cellulit som omger ett diabetiskt fotsår eller decubitus sår

• orsakas vanligtvis av hudorganismer (S.,(gramnegativa enteriska baciller, anaerober)

• ger sällan allvarliga systemiska effekter

• ett undantag är ”cellulit” i perinealområdet som involverar pungen eller penis, vilket ofta innebär djupa vävnader och måste behandlas med aggressiv kirurgisk debridering (se
  Fourniers gangren under myosit och fasciit)

cellulit runt traumatiska hudskador

trauma ger en portal för ovanliga organismer och en väg till djupare vävnader; därför kan infektioner efter trauma vara komplicerade av myosit, fasciit eller djup mjukvävnadsabscess., De kan delas in i de som tillåter exponering för markorganismer och de som följer bett eller exponering för havsvatten eller sötvatten, med olika orsaksmedel och empiriska behandlingar.

exponering för markorganismer

• infektioner efter ”smutsigt” trauma involverar ofta markorganismer som clostridia och gramnegativa jordbaciller (t.ex. Pseudomonas)

• Clostridia och vissa andra bakterier kan producera gas i vävnaderna (”crepitant cellulit”).,

• det kan vara svårt att avgöra om smärta efter en traumatisk skada beror på trauma i sig eller till djupare infektion (myosit, fasciit, djup abscess eller gangren).
  smärta som ökar i timmar efter skada tyder på att sprida djup infektion (se myosit, fasciit) och bör inte hänföras till den initiala lesionen.

• en verkligt foul lukt betyder infektion med anaerober.

infektion efter bett sår

• infektion efter kattbett orsakas oftast av Pasteurella multocida.,

• infektion efter hundbett och mänskliga bett (inklusive ”knutna näve skador”) kan innebära S. aureus, gramnegativa baciller eller anaerober.

infektion efter exponering för havsvatten eller sötvatten

• portalen för inträde kan vara genom mikroabrasioner eller genom uppenbara hudskador.

• exponering för havsvatten, särskilt hos patienter med cirros, ökar risken för Vibrio vulnificus-infektion. Skadorna är vanligtvis bullösa och hemorragiska. Intag av rå skaldjur av patienter med cirros kan orsaka bakterieinfektion med V., vulnificus med sekundära hudskador.

• exponering för sötvatten kan leda till infektion av Aeromonas-arter.

viktiga hanteringspunkter

• bedöma smärta och svullnad: svår smärta eller svullnad föreslår myosit, fasciit eller djup mjukvävnadsinfektion som kräver kirurgisk ingrepp.

• bedöma för crepitus: dess närvaro föreslår clostridial eller annan anaerob infektion eller enterisk gramnegativ bakteriell infektion.

• utvärdera vitala tecken och WBC: markerade abnormiteter tyder på djupare infektion eller bakteriemi med sekundär cellulit.,

• bedöma distribution: enkel cellulit involverar sällan mer än en icke-angränsande webbplats. Inblandning av mer än ett ställe tyder på bakterie (eller fungemisk) sjukdom med sekundära hud manifestationer eller en icke-infektiös härma av cellulit (t.ex. erythema nodosum, Söt syndrom).

• få en historia av trauma, exponering för djur eller mänskliga bett, eller till havsvatten eller sötvatten: en positiv historia föreslår ovanliga patogener.,

nödhantering

de flesta fall av cellulit utan signifikant lokal smärta eller markerade abnormiteter av vitala tecken eller WBCs kräver ingen intensivvård eller nödåtgärder. Funktioner som tyder på allvarligare eller mer komplicerade skador listas nedan.

indikationer för akuthantering: ”röda flaggor”

• markerad smärta på platsen eller smärta som gradvis ökar efter en traumatisk skada, bör föreslå myosit, fasciit eller djup mjukvävnadsinfektion: få snabb kirurgisk konsultation (se myosit och fasciit).,

• Crepitus eller tecken på gas vid bildbehandling tyder på infektion med anaerober (t.ex. clostridia) eller gramnegativa enteriska baciller och kan behöva kirurgisk debridering.

• skador som involverar handen kan innebära senskidor eller andra djupa fack, hotande funktion: få snabb kirurgisk konsultation.

• markerade abnormiteter i vitala tecken eller WBCs tyder på bakteriemisk sjukdom eller djupare infektion: få blododlingar.,

• om det finns en tillgänglig sårplats eller dräneringsskada, få gramfläck och kulturer från platsen (kom ihåg att ytkulturer helt enkelt kan återspegla koloniserande organismer).

• traumatisk skada, särskilt med markorganismer eller efter ett djurbett, föreslår möjligheten till infektion med Clostridium tetani: verifiera status för tetanus immunisering och immunisera om det är lämpligt.

• administrera i samtliga fall empirisk antibiotikabehandling baserad på vanliga infekterande organismer (se specifik behandling).,

diagnos

• diagnosen cellulit görs kliniskt. Det är den förmodade diagnosen när det finns rodnad, värme, mild svullnad men liten eller ingen smärta i ett lokaliserat område av huden. Det kan finnas en uppenbar orsak (trauma, ett bettsår eller en predisponerande hudskada som ett decubitus sår).

• fall utan uppenbar orsak, dvs spontan eller ”enkel” cellulit, uppträder vanligtvis i en distal extremitet, vanligtvis ett ben, med existerande venösa eller lymfatiska abnormiteter.,

• orsaksmedlet är vanligtvis svårt att identifiera vid enkel cellulit utan paus i huden. Aspiration eller biopsi av lesionsmarginalen ger en orsakande organism i endast en fjärdedel eller mindre av fallen: i dessa fall är orsaksmedlet vanligtvis en streptokocker (grupp A, B, C eller G) eller ibland S. aureus.,

• i lesioner som härrör från trauma eller bett eller runt decubitus sår, finns det vanligtvis material som ska swabbed eller aspireras: mikroorganismerna som detekteras på gram-fläck eller kultur kan återspegla organismer som koloniserar ytan snarare än de i djupare vävnader. Kirurgisk debridering kommer vanligtvis att ge material från djupet av lesionen som är mer sannolikt att återspegla den sanna patogenen.

• huvudproblemet är att vara medveten om djupare och allvarligare infektioner som kan maskeras som cellulit, dvs, myosit, fasciit, djup abscess och, vid perineala lesioner, Fourniers gangren.

differentialdiagnos

differentialdiagnosen omfattar den breda kategorin av djupare infektioner, bakteriologisk sjukdom och Lyme-sjukdom.

• djupare infektioner: allvarlig eller gradvis ökande smärta eller markerade abnormiteter av vitala tecken eller WBC tyder på möjligheten till myosit, fasciit eller djup mjukvävnadsabscess.,

• bakteriesjukdom: mer än en skada, inte angränsande, och markerade abnormiteter av vitala tecken eller WBC tyder på hudskador som är sekundära till en primär bakteriesjukdom eller en icke-infektiös sjukdom.

• Borrelia: en spridande cellulitskada, som uppträder i lämplig miljö (endemiskt område, vår eller sommar), ofta på en plats som är ovanlig för enkel cellulit (t.ex. på bålen eller låret), bör föreslå möjligheten till erytem migrans.,

• cellulit härmar: det finns många, inklusive insektsstick, läkemedelsreaktioner, immunologiska störningar, sött syndrom, pyoderma gangrenosum och erythema nodosum.

bekräftande tester för att överväga

• djupare infektion (myosit, fasciit, djup abscess): få kirurgiskt samråd; överväga MR eller CT-skanning eller, för muskel abscess, ultraljudsundersökning.

• bakteriesjukdom: få blodkulturer.

• lesioner med dränering eller öppna sår: få material från lesionen för gram-fläck och kultur.,

• Borrelia: ett serologiskt test för borrelia kan vara positivt men sannolikt negativt vid den tidpunkt då erythema migrans är uppenbart. Diagnosen bör baseras på klinisk inställning och inte på serologisk testning.

specifik behandling

behandlingarna nedan är empiriska, d.v. s. avsedda att ta itu med de vanliga infekterande organismerna. Behandlingen bör ändras på grundval av resultaten av kulturer och känslighetstester.

enkel cellulit

behandla för infektion av streptokocker (grupp A, B, C eller G) och eventuellt S., aureus med IV antibiotika:

• Penicillin G (täcker streptokocker)

• eller oxacillin eller nafcillin eller cefazolin eller ceftriaxon (dessa medel täcker också meticillinkänslig S. aureus men inte MRSA). Eftersom cirka 50% av samhällsförvärvade S. aureus-infektioner nu är MRSA, föredras vancomycin.,

• kan ersätta vancomycin för möjligheten till MRSA, särskilt om cellulit uppstod från en pustule eller började som en ”insektsbit” (vilket tyder på MRSA)

• höja den involverade extremiteten ovanför hjärtat i några timmar av dagen om möjligt för bättre dränering.

cellulit som omger ett diabetiskt fotsår eller decubitus sår

behandla för infektion med S., aureus och fekal flora (anaerober, gramnegativa enteriska baciller, eventuellt enterokocker) med IV-antibiotika:

• vankomycin PLUS penicillin med utökat spektrum (ampicillin-sulbaktam eller piperacillin-tazobaktam) eller meropenem

• för cellulit i perinealområdet, överväga eventuell Fourniers gangren (se myosit och fasciit)

cellulit efter traumatisk skada

om traumatisk skada sannolikt kommer att vara relativt ren och mindre, t. ex. efter ett snitt med en osoiled kniv, kan behandla för infektion av S. aureus och streptokocker, t. ex., med oxacillin, nafcillin eller cefazolin. Kan ersätta vancomycin för risken för infektion av MRSA.

om det har förekommit exponering för markorganismer, t.ex. efter vägtrauma, behandla empiriskt för S. aureus, anaerober och miljögramnegativa baciller som Pseudomonas aeruginosa:

• Vancomycin (för MRSA) PLUS piperacillin-tazobaktam eller meropenem (för anaerober och Pseudomonas aeruginosa)

• om det finns tecken på gas i kroppen. vävnader eller av clostridia på Gram-fläck, tillsätt clindamycin för att undertrycka toxinbildning.,

• verifiera immuniseringsstatus: administrera tetanustoxoid eller tetanus immunglobulin eller båda, som indikerat, för ”smutsiga” sår.

cellulit efter bettsår

• kattbit: Pasteurella multocida är vanligtvis orsaken. Organismen är resistent mot tidiga generationens cefalosporiner och klindamycin. Behandla med penicillin G eller ampicillin-sulbaktam eller ceftriaxon.

• hundbett eller människobett: rikta behandlingen mot S. aureus, orala anaerober eller enteriska gramnegativa baciller., Behandla med ett bredspektrum penicillin som ampicillin-sulbctam eller piperacillin-tazobaktam. Kan lägga vancomycin för möjligheten av MRSA.

cellulit efter exponering för havsvatten eller sötvatten

• havsvatten: behandla för infektion av Vibrio vulnificus, speciellt om patienten har cirros eller lesioner är bullous och hemorragisk. Ceftazidim eller ciprofloxacin.

• Sötvatten: behandla för infektion av Aeromonas arter. Ciprofloxacin.,

hantering av eldfasta fall

• dålig venös eller lymfdränage: svaret på enkel cellulit förbättras mycket om extremiteten höjs över hjärtetsnivån i några timmar på dagen.

• Misidentifiering av den infekterande organismen: om blodkulturer och kulturer av material från lesionen är orevealing, överväga biopsi av lesionen för patologisk diagnos och kultur. Ett försök bör göras för att identifiera inte bara vanliga bakterier utan även svampar och mykobakterier samt icke-infektiösa processer.,

• underlåtenhet att känna igen djupare infektion: ompröva möjligheten till myosit, fasciit eller djup mjukvävnadsabscess. Avbildning (t.ex. MRT) och eventuellt kirurgisk undersökning bör bidra till att lösa problemet.

• Misidentifiering av en icke-infektiös process som smittsam: överväga biopsi av lesionen för att identifiera icke-infektiösa enheter såsom kutan lymfom, Sweets sjukdom, erythema nodosum och pyoderma gangrenosum.,

sjukdomsövervakning, uppföljning och disposition

• de flesta former av cellulit svarar bra på antibiotikabehandling tillsammans med adekvat dränering och debridering, om det är indicerat.

• lesionerna av enkel cellulit börjar vanligtvis recede inom några dagar, även om de kan ta längre tid, särskilt om den involverade extremiteten, särskilt benet, inte är förhöjt.

• svaret från andra former av cellulit beror på skadans art och omfattning och virulensen hos de infekterande organismerna.,

• sällan kan cellulit orsakad av Pasteurella multocida (efter en kattbit) vara komplicerad av endokardit.

• antibiotikabehandling kan förenklas och administreringsvägen kan ändras till oral administrering när ett tillfredsställande kliniskt svar är uppenbart. I allmänhet bör antibiotika administreras tills tecken på aktiv infektion saknas. Detta tar vanligtvis 1-2 veckor.

• det finns ingen standardrekommendation när det gäller uppföljning och disposition., I de flesta fall verkar en uppföljning poliklinisk besök några dagar eller en vecka efter slutet av antibiotikabehandling rimligt.

patofysiologi

enkel cellulit presenterar vanligtvis i benet och orsakas vanligtvis av streptokocker i grupperna A, B, C eller G. predisponeringsfaktorn är vanligtvis någon abnormitet i det venösa eller lymfatiska systemet. Inkompetenta vener i nedre extremiteten, saphenös venoperation eller axillär noddissektion är exempel., I typiska streptokockcellulit i benet är det tänkt att streptokocker får ingång genom mikrofissurer mellan tårna. Interdigital svampinfektion kan vara en predisponerande faktor och bör undersökas.

När cellulit har uppstått, predisponerar skador på lymfatiken för framtida attacker i samma område.

patogenesen av cellulit som en följd av bakteriemi, trauma, bett eller miljöexponering är självklart.

epidemiologi

n/a

prognos

se ”sjukdomsövervakning” ovan.,

särskilda överväganden för omvårdnad och närstående vårdpersonal.

n/a

vad är bevisen?

Swartz, MN. ”Cellulit”. N Engl J Med. vol. 350. 2004. sid 904-912. Denna kortfattade översyn diskuterar de vanliga orsakerna, differentialdiagnosen och rekommenderade behandlingarna för cellulit.

”Vibrio sjukdomar efter orkanen Katrina — flera stater, augusti-September 2005”. Sjuklighet och dödlighet vecko rapport. vol. 54. Cellulit på grund av Vibrio-arter är svår och kan vara livshotande.

Stevens, DL, Bisno AL, Chambers, HF., En omfattande översyn och riktlinje för diagnos och hantering. Översynen av Swartz (ovan) ger också en användbar guide.

Newell, PM, Norden, CW. ”Värdet av nålaspiration vid bakteriologisk diagnos av cellulit hos vuxna”. J Clin Micro. vol. 26. 1988. s 401-404. Nålaspiration gav en orsakspatogen i endast 10% av fallen. Hänvisningarna av Stevens et al, och av Swartz (ovan) citerar också många studier med låg avkastning i fall utan dräneringsplats.

Falagas, MIG, Vergidis, PI. ”Narrativ recension: sjukdomar som maskerar sig som infektiös cellulit”., Ann Praktikant Med. vol. 142. 2005. s. 47-55. Många icke-infektiösa sjukdomar kan efterlikna infektiös cellulit, inklusive insektsstick, läkemedelsreaktioner, eosinofil cellulit, Wells syndrom, sött syndrom, pyoderma gangrenosum och erythema nodosum.

McLaine, RJ, Husted, TL, Hebbeler-Clark, Solomkin, JS. ”Meta-analys av försök som utvärderar parenteral antimikrobiell behandling för hud-och mjukvävnadsinfektioner”. Clin Infekterar Dis. vol. 50. 2010. sid 1120-1126. Denna översyn betonar bristerna i utformningen av de flesta studier av parenteral terapi för hud-och mjukvävnadsinfektioner., Således är kliniker tvungna att förlita sig på indirekta bevis vid valet av antibiotika.

Jenkins, TC, Sabel, AL, Sarcone, EE. ”Hud-och mjukvävnadsinfektioner som kräver sjukhusvistelse vid ett akademiskt sjukhus: möjligheter till antimikrobiell förvaltning”. Clin Infekterar Dis. vol. 51. 2010. sid 895-903. Studien innehåller användbar information för läkare som är oroade över den slösaktiga användningen av resurser. Det fanns stor användning av onödiga diagnostiska tester och otillbörligt bred antimikrobiell behandling., Men i avsaknad av randomiserade försök förblir de optimala behandlingstiden en fråga om gissningar.