de glömda Korotkoff-faserna: hur ofta är faserna II och III närvarande, och hur relaterar de till de andra Korotkoff-faserna?*

Abstrakt

dr Nikolai Korotkoff beskrev ljuden som bär hans namn 1905.,1 de fem faser som vi nu känner igen som ”Korotkoff-faserna” hörs genom att placera ett stetoskop över brachialartären och lyssna på ljudets förändrade karaktär under deflation av blodtrycksmanchetten (BP). Starten av faserna i, IV och V är för närvarande av kliniskt intresse, men de mellanliggande faserna har nästan ingen klinisk uppmärksamhet. Även om det är välkänt att normala barn kanske inte har någon fas V,2 är det inte känt om de andra faserna kan vara frånvarande., Syftet med denna studie var att beskriva mönstret för Korotkoff-fasfördelningen hos en population av normala vuxna och barn, att mäta varaktigheten av var och en av faserna och att beskriva skillnaderna i Korotkoff-faserna mellan vuxna och barn.

metoder

ämnen

två lokala grundskolor gick med på att delta i studien. Studien var begränsad till barn i åldern 7 till 8 år., Efter ett besök i skolan, barn som är intresserade av att delta i studien tog ett samtycke form hem, som godkändes av den lokala etikkommittén, för sin förälder eller vårdnadshavare att underteckna. Studien genomfördes på en normal skoldag som inte inkluderade en fysisk utbildningsklass. Vuxna volontärer rekryterades från den inhemska och kontorspersonal i den närliggande bostadshallen. Någon med en historia av högt blodtryck var utesluten.

inspelningsutrustning

Ljudmätningssystemet Korotkoff har beskrivits i detalj i en annan studie.,3 kort var klockan av ett Littmann kardiologi grade stetoskop fäst vid en miniatyr, högkänslig keramisk mikrofon. Klockan hos ett pediatriskt eller vuxet stetoskop användes, beroende på åldersgruppen som studerades. En förstärkare var ansluten till mikrofonen med bandbredden på förstärkaren som sträcker sig till 3 kHz, som valdes för att ge realistisk och trogen ljudkvalitetsåtergivning vid lyssning. Signalen överfördes sedan till en MiniDisc digital recorder (Sony, Japan), som gav högkvalitativ ljudåtergivning med lågt brus., Operatören lyssnade via ljudhörlurar av studiokvalitet under inspelning och uppspelning. För att erhålla en kontrollerad frisättning av luft från armmanschetten användes deflationsanordningen från en automatisk BP-monitor (a&d blodtrycksmätare, TM2421 ) för att ge konsekvent manschettdeflation. Den genomsnittliga deflationshastigheten var -2,9 mm Hg / beat, vilket ligger inom rekommendationerna från British Hypertension Society for Blood Pressure measurement.4 manschetten deflation programmerades att starta vid 160 mm Hg hos barn och snabbt tömma under 30 mm Hg., Hos vuxna manschetten deflateras från 190 mm Hg och snabbt deflateras efter 35 mm Hg.

mätförfarande

studierna utfördes i ett lugnt rum, i skolan för barn och på universitetsområdet för vuxna. Deltagarna satt tyst i minst 10 min före mätningarna. En tryckmanschett (blåsbredd minst 40% av armens omkrets) placerades runt vänster arm och stöddes nära hjärtnivå med hjälp av en kudde., En Doppler ultraljud sond (Dopplex, Huntleigh Healthcare; Luton, Bedfordshire, Storbritannien) användes för att lokalisera den tydligaste pulsatile signalen vid antecubital fossa och huden märkt med en vattentät penna. Blodtrycket mättes först med en kvicksilversphygmomanometer, med användning av K5 (om närvarande) för diastoliskt tryck.

Korotkoff ljudanalys

det finns fyra olika typer av Korotkoff ljud som beskrivs när man lyssnar på antecubital fossa under arm manschetten deflation., Var och en av de fyra ljuden härdar en fas med liknande ljud och producerar därmed fyra motsvarande Korotkoff-faser (faser I, II, III och IV). Manschetttrycket vid början av fas i-ljud (ofta kallad K1) antas representera systoliskt BP. Manschetttrycket när Korotkoff-ljuden försvinner (slutet av fas IV) är kliniskt viktigt, eftersom det approximerar diastoliskt tryck; denna punkt kallas traditionellt k5. Denna punkt, från försvinnandet av ljuden (slutet av fas IV) tills manschetttrycket är noll, kan beskrivas som fas V., Om Korotkoff-ljuden kvarstår till noll manschetttryck (K5 existerar inte) finns det ingen fas V. i denna situation tas början av fas IV (ofta kallad K4) som diastoliskt BP.

de olika Korotkoff-ljuden identifieras av ljudets karaktär, som beskrivs av Geddes et al.5 fas i-ljud är höga, med en tydlig snäppton; fas II-ljud har en murmurliknande kvalitet; fas III-ljud liknar karaktär till fas i-ljud; och fas IV-ljud har en tråkig eller dämpad ton. Den femte fasen representerar ljudets fullständiga försvinnande., I denna studie identifierades Korotkoff-ljuden som antingen fas I, II, III eller IV genom att spela upp inspelningarna av de ljud som gjordes under kontrollerad manschettdeflation. Eftersom manschetten deflaterades snabbt under 30 mm Hg hos barn och 35 mm Hg hos vuxna var det inte möjligt att säga om fas V var frånvarande. Men för analysändamål, om ljud kvarstod till 30 mm Hg eller till 35 mm Hg, sades fas V vara frånvarande. Om de första ljuden som hördes hade en murmurliknande kvalitet, sades jag vara frånvarande., Fasernas totala längd mättes och antalet slag i varje fas räknades.

det finns tydligt ett subjektivt element för att fördela ljuden till de olika faserna. Vi tog upp detta problem i en tidigare studie där vi med hjälp av blindad reanalys visade att de inspelade ljuden konsekvent kunde tilldelas de olika Korotkoff-faserna av en erfaren observatör.,3 i det preliminära arbetet fann vi också att när två andra läkare ombads att bedöma ljuden (efter att ha utbildats på ljudets karaktär) var det utmärkt överenskommelse om att identifiera de olika faserna. Den enda uppenbara skillnaden var i längden på fas IV; detta berodde på att fas IV-ljud gradvis försvann, vilket gör det ibland svårt att avgöra om ljudet hade försvunnit eller knappt hörbart. För att säkerställa konsekvens i jämförelsen mellan ämnen gjorde samma erfarna observatör alla mätningar.,

statistiska metoder

skillnaderna i faslängder mellan vuxna och barn bedömdes med hjälp av Mann-Whitney U-testet. Förhållandet mellan BP och armomkretsen analyserades med hjälp av standardregressionsplaner. Skillnaden i faser som förekommer eller saknas i de två grupperna bedömdes med användning av χ2-testet.

resultat

tabell 1 innehåller detaljer om BP, armmätningar och ålder för de studerade individerna. Tabell 2 visar antalet barn och vuxna i vilka de olika faserna upptäcktes., Alla faser detekterades hos 40% av barnen och hos 41% av vuxna. Fas jag var nästan alltid (98%) närvarande hos barn men i endast 80% av vuxna. Fas II och III var vanligare hos vuxna än hos barn (p = .001), men fas IV var vanligare hos barn (p = .018). Om fas II var närvarande var fas III sannolikt också närvarande (P <.0001). De olika permutationerna av detekterade faser beskrivs i tabell 3. De vanligaste mönstren hos både vuxna och barn var att alla faser var närvarande, men ett antal andra mönster hittades också.,

diskussion

i denna studie undersökte vi mönstret för Korotkoff-faserna i en grupp normala barn och vuxna. För närvarande är identifieringen av Korotkoff-ljuden och deras fördelning till de olika Korotkoff-faserna en subjektiv bedömning. Vi fann att inspelning av ljud och spela dem tillät oss att konsekvent fördela ljud till de olika faserna.3 Det är dock möjligt att andra utredare skulle få något annorlunda resultat., För att säkerställa en giltig jämförelse mellan ämnesgrupper gjorde samma erfarna utredare alla mätningar. Fel kan minimeras genom att göra inspelningar i ett lugnt rum och genom att säkerställa en optimal miljö när du lyssnar på inspelningarna, eftersom vissa av ljuden är av låg intensitet och ofta blekna bort i stället för abrupt stopp. I vår studie var vi noggranna för att säkerställa att inspelningarna gjordes i en mycket tyst miljö.,

När det systoliska blodtrycket mäts i klinikinställningen med hjälp av auskultatorisk (Korotkoff) – metoden tas det första ljudet som hörs om deflation av manschetten som systoliskt BP och antas vara början på fas I. Detta är inte alltid fallet, men som hos 20% av de vuxna vi studerade fas i upptäcktes inte, och starten på fas II måste tas som systoliskt BP. Detta är inte något som kliniker skulle notera, och det kan vara av någon klinisk betydelse; men det belyser det faktum att liten uppmärksamhet ägnas åt karaktären av de ljud som hörs vid mätning av systoliskt blodtryck.,

ljudets karaktär är känd för att vara viktig för att mäta diastoliskt BP, eftersom det här är hur starten på fas IV (muffling, K4) känns igen. Det finns en viss debatt om huruvida uppkomsten av fas IV eller försvinnandet av ljud (slutet av fas IV eller början av fas V) bäst representerar diastoliskt BP, särskilt hos barn. I denna studie fann vi att medianlängden för fas IV var nio slag (6,7 sek, IQR 3,2 till 9,8 sek) hos barn och två slag (1,7 sek, IQR 0,3 till 2,6 sek) hos vuxna., Under villkoren för denna studie skulle mätningen av diastoliskt BP hos barn, med början av fas IV eller fas V, ge ganska olika resultat. Det var också märkbart att fas IV-ljud ofta bleknade snarare än plötsligt avslutande, vilket förstärkte vikten av lågt bakgrundsljud när man lyssnade på fas V.

faserna II och III har nästan ingen uppmärksamhet i medicinsk litteratur. Vi fann att 85% av vuxna har fas II och 76% har fas III., Dessa faser upptäcktes i endast cirka 56% respektive 47% av barnen (i åldern 7 till 8 år) studerade, vilket liknar våra tidigare resultat i 11-åriga barn, varav 61% hade fas II upptäckt och 51% hade fas III. 3 eftersom mekanismen som ansvarar för Korotkoff ljud inte är helt klarlagd, 6, 7 vi kan bara spekulera om betydelsen av dessa skillnader mellan barn och vuxna i Korotkoff fasfördelning., Skillnaden i hjärtfrekvens mellan vuxna och barn kan vara en viktig faktor för att bestämma fasernas relativa varaktighet, men skillnader i kärlets överensstämmelse och sympatisk nervsystemaktivitet är bara några av de andra faktorer som också kan vara viktiga. Denna fråga behandlades inte formellt i denna studie och är helt klart ett område där ytterligare studier behövs.

vår studie visar att alla fem Korotkoff faser är närvarande i cirka 40% av normala vuxna och barn, men ett antal olika mönster av Korotkoff fasfördelning finns., Det finns ett behov av forskning om förhållandet mellan de olika faserna och fartygets överensstämmelse, eftersom detta kan vara den viktigaste faktorn som står för skillnaderna i faserna II och III mellan barn och vuxna som observerats i vår studie. Förhållandet mellan diastoliskt BP och Korotkoff-ljuden behöver ytterligare studier. i synnerhet skulle det vara intressant att undersöka om fasmönstret är signifikant annorlunda hos patienter med högt blodtryck.

såvitt vi vet publicerades de enda andra kliniska studierna av Korotkoff-faserna för mer än 80 år sedan.,8,9,10 när vi närmar oss hundraårsminnet av den ursprungliga beskrivningen av Korotkoff-ljuden, bör vi fokusera uppmärksamheten på de glömda Korotkoff-faserna.

bekräftelser

Vi är skuldsatta till Cragside Primary School och Benton Park Primary School, Newcastle upon Tyne, Storbritannien, för deras samarbete och entusiasm. Vi tackar personalen i Castle Leazes Halls of Residence för att delta i studien och Mrs.Toni Allen, forskningsassistent, för hennes patientorganisation av studien.,