en öm anus i 6 månader

en tidigare passande 41-årig man såg först sin familjepraktiserande läkare i december 1997, för perianal klåda. När han hade rektal smärta och blödning hänvisades han till kirurgiska polikliniken. Eftersom det var en försening att få ett möte, konsulterade han en gastroenterolog som en privat patient. En bakre analfissur diagnostiserades och han hänvisades till en kirurg. Undersökning under anestesi visade ”en otäck kronisk bakre analfissur” och normal rektal slemhinna., Biopsiprover togs och lateral subkutan inre sfinkterotomi gjordes. Han förbättrades inte. Histologi av biopsiprovet rapporterades som kompatibel med fissure in-ano. Han hade sedan ytlig sårbildning och maceration av perianal hud. En hudläkare diagnostiserade ”frätande typbrännskador” av osäker etiologi. En andra kirurg upprepade undersökningen under narkos och fann ”en stor indurerad bakre spricka och ett linjärt sår som löper från anus till pungen”. Ytterligare biopsiprover togs., Crohns sjukdom ansågs vara en möjlighet och han startades på oral prednisolon. Histologi visade normal rektal slemhinna men svår intensiv aktiv kronisk inflammation i analkanalen och perianal hud. Det fanns inga granulom eller tecken på cancer. En andra hudläkare föreslog att tailing av prednisolon och började oral itrakonazol och aciklovir. Han förbättrades inte. Dosen av aciklovir ökade till 400 mg fem gånger dagligen. Både kirurg och hudläkare kände att det kunde finnas ett odiagnostiserat tarmproblem. Det var nu 6 månader sedan hans symptom började., Screening för sexuellt överförbara sjukdomar rådde också. I juni 1998 deltog han i en sexuellt överförbar sjukdomsklinik i ett annat distrikt. Han var gift, men hade haft några heterosexuella partners lokalt och utomlands; han hade aldrig haft en sexuellt överförbar sjukdom. Han hade dock haft enstaka blåsor på sin penis tidigare och hade antagit att han hade genital herpes. Han gav ingen historia av viktminskning, feber eller nattsvett. Det fanns ingen lymfadenopati. Hans hud, mun, hals och alla större system var normala., Den perianala huden macererades och linjära sår sprang från analkanten mot pungen och analklyftan ( figur). Rektal undersökning var omöjlig. Screeningtest för syfilis, gonorré, klamydia och hepatit B och C var negativa. Toxoplasma och cytomegalovirus serologi var positiv endast för IgG-antikroppar. Anal bakteriell swab gav bara en lätt tillväxt av candida.,