Hantering av förmaksflimmer

det kan påverka både män och kvinnor, även om en högre förekomst har registrerats hos män (Ruigomez et al, 2002).,

vad är förmaksflimmer?

den normala regelbundna rytmen i hjärtat är känd som sinusrytm. Detta ställs in av sinoatrialnoden, som ligger i väggen i det högra atriumet. Normala hjärtimpulser börjar här och överförs till atrierna och ner till ventriklerna.

i vidaste bemärkelse representerar af förlusten av synkronisering mellan atrierna och ventriklerna., Typiskt karakteriseras det som en ”storm” av elektrisk energi som färdas i spinningvågor över båda atrierna, vilket gör att de övre kamrarna quiver – eller fibrillate – med en hastighet av cirka 300-600 gånger per minut (Prystowsky et al, 1996).

tills nyligen trodde af vara en helt kaotisk händelse, med oorganiserade elektriska impulser studsar runt atria slumpmässigt. Forskning och datoriserade kartläggningstekniker har dock gett större inblick i dess mekanism., Typiskt finns det minst sex olika platser i vänster och höger atria där relativt stora cirkulära vågor kan uppstå, vilket skapar ett mönster av kontinuerlig elektrisk aktivitet som är karakteristisk för komplex af (Prystowsky et al, 1996). Förutom en otillbörligt snabb förmaksfrekvens upplever patienter med AF förlusten av atrioventrikulär nodssynkronisering och har följaktligen en oregelbunden (och vanligtvis snabb) ventrikulär hastighet.,

på ett ekkokardiogram kan atrierna I af visualiseras som darrande kamrar som inte kontraherar normalt och kan därför inte fylla ventriklerna med blod under den sista delen av diastolen. Detta innebär att ett viktigt atriellt bidrag till hjärtminutvolym, känd som ”atrial kick”, förloras. Förlust av atrial kick minskar hjärtminutvolym med så mycket som 25-30 procent, vilket gör att majoriteten av de tecken och symtom som ses hos patienter med AF., Den icke-kontraherande atria tenderar också att samla blod i atrialkamrarna, vilket ökar potentialen för trombbildning och placerar patienten i riskzonen för systemisk tromboembolism, särskilt stroke (Marriott och Conover, 1998).,

vissa patienter i AF kanske inte har några symptom alls, men följande kan upplevas individuellt eller i kombination:

– hjärtklappningar eller en medvetenhet om oregelbunden eller snabb hjärtslag är vanliga;

– andfåddhet, hypotension, synkope, bröstsmärta, träningsintolerans och extrem trötthet om hjärtslaget är snabbt, eftersom detta kan påverka hjärtets pumpverkan;

p > – känslor av ångest och övergående Doom beskrivs av vissa patienter.,

patofysiologi

förmaksflimmer uppträder under tre kliniska omständigheter:

– som en primär arytmi i frånvaro av identifierbar strukturell hjärtsjukdom;

– som en sekundär arytmi i frånvaro av strukturell hjärtsjukdom men i närvaro av en systemisk abnormitet som predisponerar individen för arytmen;

– som en sekundär arytmi;

– som en sekundär arytmi; arytmi associerad med hjärtsjukdom som påverkar atrierna (Prystowsky et al, 1996).

de vanligaste orsakerna till AF listas i Ruta 1., Tre typer har identifierats: akut, kronisk och ensam/primär.

– akut AF: detta har en början inom 24-48 timmar efter orsakssambandet och omvandlar vanligtvis spontant eller som svar på ett antiarytmiskt medel (kardioversion). Det kan förekomma hos individer som är kliniskt normala men som har en tillfällig förändring i deras tillstånd; till exempel kan det förekomma hos personer som har konsumerat överdriven alkohol;

– kronisk Af – detta kan vara paroxysmalt och är den mest försvagande formen av AF på grund av dess abrupta början., Det kan vara ihållande eller permanent och kräver ingrepp genom kardioversion till sinusrytm (Marriott och Conover, 1998);

– Lone eller primär af – detta sker i avsaknad av andra kliniska bevis som skulle föreslå en primär hjärtstörning.

elektrokardiogrammet och AF

det normala elektrokardiogrammet (EKG) beskrivs som att ha pqrst-vågor. P-vågen betecknar atriell depolarisering, och QRST-vågen betecknar ventrikulär depolarisering. Vid atriell defibrillering finns ingen samordnad atriell depolarisation, så P-vågen förloras.,

hos patienter i AF finns inga igenkännliga P-vågor på EKG, inte heller ses någon annan form av samordnad atriell aktivitet i någon ledning. Baslinjen är oregelbunden och kaotisk atriell aktivitet ses bäst i V1 (den första av de sex bröstledningarna, där en vågform oregelbunden i frekvens registreras. Avböjningarna är kända som fibrillatoriska vågor. Om de är små kallas de fina fibrillatoriska vågor, och om stora, grova fibrillatoriska vågor (Huff, 1997).,

överföring av atriell depolarisation till ventriklerna är genom den atrioventrikulära korsningen och beror på den refraktära perioden hos de involverade vävnaderna. Ventrikulär hastighet och respons kommer därför att variera i enlighet därmed.,ventrikulär respons är en av de mest utmärkande dragen av AF (Fig 1);

– atriell hastighet: 360-600 slag per minut, även om detta är omätbart på ytan EKG;

– ventrikulär hastighet: detta varierar – det kan vara mindre än 50 slag per minut till mer än 200;

– P – våg: det finns ingen P-våg; det kommer att finnas en oregelbunden böljande baslinje, vars avböjningar kallas fibrillatoriska vågor och har olika former, amplitud och riktning;

– p-QRS-förhållande: QRS-komplex uppträder med oregelbundna intervall i slumpmässig association med fibrilleringsvågor., Den ventrikulära hastigheten är långsammare än atrialhastigheten och beror på antalet impulser som utförs genom AV-noden till ventriklerna.

komplikationer av Af

i avsaknad av behandling kommer den resulterande ventrikulära hastigheten att vara snabb, eftersom många av de atriella impulserna kommer fram till den atrioventrikulära noden och genomförs. En ventrikulär hastighet i intervallet 120-200 slag per minut resulterar ofta. Detta kan detekteras som en radiell puls som är oregelbunden i både timing och volym., Det finns ofta ett pulsunderskott mellan apikala och radiella pulser (den radiella pulsen är mindre än den apikala pulsen). Patienter ofta närvarande med hjärtklappning, svaghet, hypotension och dyspné, och snabba hastigheter kan tolereras dåligt., Andra vanliga komplikationer är:

– Mural koagelbildning som ett resultat av blodstasis i atrierna på grund av det ineffektiva kontraherande atriumet, vilket leder till stroke;

– Emboli, antingen pulmonell eller systemisk;

– ett dramatiskt fall i hjärtproduktionen, med snabba ventrikulära svar för diastolisk fyllning och förlust av det atriella bidraget till ventrikulär fyllning;

– vänster ventrikelfel;

– Angina;

– yrsel och synkope.,

standardbehandling av förmaksflimmer

det finns tre huvudkomponenter för behandling av AF:

– kontroll av ventrikulär hastighet;

– återställande av sinusrytm;

– förebyggande av emboli med antikoagulationsbehandling.

prioriteringarna för behandlingen beror på patientens tolerans för rytmen. Det är också viktigt att hitta den bakomliggande orsaken att försöka förhindra att den återkommer om rytmen behandlas framgångsrikt., Återupplivningsrådets peri-arresteringsalgoritm ger extremt användbara riktlinjer för behandling av Af (Resuscitation Council UK, 2000). Algoritmen sammanfattas i Fig 2 (p44).

kontroll av hjärtfrekvens kan försökas med kemisk kardioversion. Amiodaron har till exempel visat en 75-procentig framgång, medan sotalol har visat sig vara användbart för att förhindra återkommande af. Kardioversion är den första behandlingen av valet om patienten är hemodynamiskt instabil (Resuscitation Council UK, 2000).,

en akut elkonvertering utförs om patienten äventyras av rytmrubbningen; det vill säga om blodtrycket är under 90mmHg är hjärtfrekvensen större än 150 slag per minut eller om patienten har pågående bröstsmärta. Patienten är sederad / bedövad och asynkroniserad DC-chock med början vid 100 Joules administreras. Om detta misslyckas kan 200 Joule administreras, följt av 360 Joule eller lämplig bifasisk energi. Patienten kan också behandlas med intravenös amiodaron.,

atriell sammandragning kan fördröjas efter återkomsten av atriell aktivitet trots återkomsten av uppenbar p-vågaktivitet på EKG. På grund av denna atriella förlamning måste antikoagulantia fortsättas i minst två veckor. Patienter med kronisk Af kan inte konvertera till sinusrytm med någon terapi. Behandling av dessa patienter är inriktad på att kontrollera ventrikulär hastighet och ge anti-koagulering för dem.,

omvårdnadsinterventioner

huvudmålet med behandlingen är att upprätthålla tillräcklig hjärtproduktion och vävnadsperfusion och att säkerställa att patienten inte utvecklar tromboembolism. Det medicinska teamet ska meddelas omedelbart om patientens hjärtfrekvens är snabb och om det systoliska blodtrycket är mindre än 90mmHg (Resuscitation Council UK, 2000).

om en akut elkonvertering krävs för hemodynamiska kompromisser är det viktigt att förklara förfarandet och lugna patienten. Noggrann positionering av dessa patienter är viktigt för att undvika att förvärra deras tillstånd., De bör vårdas i halv liggande läge och undvika att ligga platt eftersom detta ökar före belastning/blod tillbaka till hjärtat, vilket kan öka risken för hjärtsvikt. Om patienten är andfådd kan administrering av syre vara användbar.

för att hjälpa till att lindra patienternas ångest bör de troliga orsakerna till deras symtom förklaras för dem och förslag om vad som kan göras för att avhjälpa dem. Patienter bör få frågan om de har något obehag i bröstet, eftersom detta tyder på myokardischemi, i vilket fall syrgasbehandling kan vara till nytta., Under de akuta stadierna kommer patienten att kräva kontinuerlig hjärtövervakning.

alla patienter med AF kommer att kräva antikoagulationsbehandling, och dess effekter kräver kontinuerlig övervakning. Dessutom är lämplig undervisning om syftet med intravenösa/orala läkemedel viktigt.

När sinusrytmen har återställts ytterligare kan patientundervisning om läkemedelsbehandling krävas. Patienter som får digoxin ska lära sig att ta sin egen puls, känna igen tecken och symtom på toxicitet och vara medvetna om vikten av periodisk mätning av serumdigoxinnivåer.,

slutsats