Hur bestämmer jag om min Patient har beslutsförmåga?

Fall

en 79-årig man med kranskärlssjukdom, högt blodtryck, icke-insulinberoende mellitus, måttlig demens och kronisk njurinsufficiens är antagen efter en fallutvärdering. Han är änka och bor i en assisterad levande anläggning. Han åtföljs av sin systerdotter, är alert och orienterad mot person. Han tror att han är på en klinik och inte kan ange året, men resten av undersökningen är otänkbar. Hans laboratorier är anmärkningsvärda för kalium av 6.3 mmol/l, BUN av 78 mg/dL och Cr av 3.7 mg / dL., Brorsdottern rapporterar att patienten inte är förtjust i sjukvård, så de senaste laboratorierna är från två år sedan (och indikerar en bulle på 39 och Cr på 2,8, med en uppåtgående trend under det senaste decenniet). Du diskuterar eventuellt långsiktigt behov av dialys med patienten och systerdotter, och patienten säger tydligt ” nej.”Men han säger också att det är 1988. Hur bestämmer du om han har kapacitet att fatta beslut?,

översikt

Hospitalister är bekanta med läran om informerat samtycke—beskriver en sjukdom, behandlingsalternativ, associerade risker och fördelar, potential för komplikationer och alternativ, inklusive ingen behandling. Inte bara måste patienten informeras, och beslutet fri från tvång, men patienten måste också ha kapacitet att fatta beslutet.

Hospitalister bryr sig ofta om patienter där beslutsförmågan ifrågasätts., Detta inkluderar populationer med depression, psykos, demens, stroke, allvarliga personlighetsstörningar, utvecklingsfördröjning, koma patienter, liksom de med nedsatt uppmärksamhetsförmåga (t.ex. akut smärta) eller allmän debilitet (t. ex. metastatisk cancer).1,2

ave för komatospatienten, om patienten har kapacitet kanske inte är uppenbar., Att ta itu med kapacitetskomponenterna (kommunikation, förståelse, uppskattning och rationalisering) genom att använda ett validerat kliniskt verktyg, såsom MacCAT-T, eller helt enkelt genom att systematiskt tillämpa dessa fyra komponenter på det kliniska scenariot som behandlas, kan hospitalister göra denna bestämning.

genomgång av litteraturen

det är viktigt att skilja kapacitet från kompetens. Kompetens är en global bedömning och ett rättsligt avgörande som görs av en domare i domstol. Kapacitet är å andra sidan en funktionell bedömning av ett visst beslut., Kapaciteten är inte statisk, och den kan utföras av någon kliniker som är bekant med patienten. En hospitalist är ofta väl positionerat för att göra en kapacitetsbestämning given etablerad rapport med patienten och förtrogenhet med detaljerna i fallet.

för att göra denna beslutsamhet behöver en hospitalist veta hur man bedömer kapaciteten. Även om kapaciteten vanligtvis definieras av statlig lag och varierar efter jurisdiktion, kan kliniker i allmänhet anta att den innehåller en eller flera av de fyra nyckelkomponenterna:

• kommunikation., Patienten måste kunna uttrycka ett behandlingsval, och detta beslut måste vara tillräckligt stabilt för att behandlingen ska kunna genomföras. Att ändra sitt beslut i sig skulle inte ifrågasätta en patients kapacitet, så länge patienten kunde förklara logiken bakom omkopplaren. Frekventa förändringar fram och tillbaka i beslutsfattandet kan dock vara ett tecken på en underliggande psykiatrisk sjukdom eller extrem obeslutsamhet, vilket kan ifrågasätta kapaciteten.
• förståelse., Patienten behöver återkalla samtal om behandling, för att göra kopplingen mellan orsakssamband och att bearbeta sannolikheter för resultat. Problem med minne, uppmärksamhet span och intelligens kan påverka ens förståelse.
• uppskattning. Patienten ska kunna identifiera sjukdomen, behandlingsalternativen och sannolika resultat som saker som påverkar honom eller henne direkt., En brist på uppskattning beror vanligtvis på ett förnekande baserat på intelligens (brist på förmåga att förstå) eller känslor, eller en illusion att patienten inte påverkas av denna situation på samma sätt och kommer att ha ett annat resultat.
• rationalisering eller resonemang. Patienten måste kunna väga riskerna och fördelarna med de behandlingsalternativ som presenteras för att komma till en slutsats i enlighet med sina mål och bästa intressen, enligt definitionen av deras personliga värdeuppsättning. Detta påverkas ofta i psykos, depression, ångest, fobier, delirium och demens.,3

flera kliniska kapacitetsverktyg har utvecklats för att bedöma dessa komponenter:

kliniska verktyg.

Mini-Mental Status Examination (MMSE) är ett sängtest av en patients kognitiva funktion, med poäng som sträcker sig från 0 till 30,4 även om det inte utvecklades för att bedöma beslutsförmågan, har det jämförts med expertutvärdering för bedömning av kapacitet.testet fungerar ganska bra, särskilt med höga och låga poäng. Specifikt har en MMSE >24 ett negativt sannolikhetsförhållande (LR) på 0.,05 för bristande kapacitet, medan en MMSE <16 har en positiv LR på 15,5 poäng från 17 till 23 inte korrelerar väl med kapacitet, och ytterligare testning skulle vara nödvändigt. Det är lätt att administrera, kräver ingen formell utbildning, och är bekant för de flesta hospitalister. Det tar dock inte upp några specifika aspekter av informerat samtycke, såsom förståelse eller val, och har inte validerats hos patienter med psykisk sjukdom.

MacArthur Competence Assessment Tools for Treatment (MacCAT-t) betraktas som guldstandarden för kapacitetsbedömningshjälpmedel., Det använder sjukhusdiagramgranskning följt av en halvstrukturerad intervju för att ta itu med kliniska problem som är relevanta för patienten som bedöms.det tar 15 till 20 minuter att slutföra.6 testet ger poäng i vart och ett av de fyra domänerna (val, förståelse, uppskattning och resonemang) av kapacitet. Det har validerats hos patienter med demens, schizofreni och depression. Begränsa dess kliniska tillämplighet är det faktum att MacCAT-T kräver utbildning för att administrera och tolka resultaten, men detta är en relativt kort process.,

kapaciteten att samtycka till Behandlingsinstrumentet (CCTI) använder hypotetiska kliniska vignetter i en strukturerad intervju för att bedöma kapaciteten inom alla fyra områdena. Verktyget utvecklades och validerades hos patienter med demens och Parkinsons sjukdom, och tar 20 till 25 minuter att slutföra.7 en potentiell begränsning är CCTI: s användning av vignetter i motsats till en patientspecifik diskussion, vilket kan leda till olika patientsvar och en falsk bedömning av patientens kapacitet.,

Hopemont capacity Assessment Interview (HCAI) använder hypotetiska vignetter i ett halvstrukturerat intervjuformat för att bedöma förståelse, uppskattning, val och sannolikt resonemang.8,9 i likhet med CCTI är HCAI inte modifierat för enskilda patienter. Snarare använder den kliniska vignetter för att mäta en patients förmåga att fatta beslut. Testet tar 30-60 minuter att administrera och presterar mindre bra vid bedömning av uppskattning och resonemang än MacCAT-t och CCTI.10

det är inte nödvändigt att utföra en formell bedömning av kapaciteten på varje sjukhus., För de flesta finns det ingen rimlig oro för nedsatt kapacitet, vilket undanröjer behovet av formell testning. På samma sätt, hos patienter som tydligt saknar kapacitet, såsom de med demens i slutstadiet eller etablerade vårdnadshavare, krävs vanligtvis inte formell omprövning. Formell testning är mest användbar i situationer där kapaciteten är oklar, det finns oenighet bland surrogatbeslutsfattare eller rättsligt engagemang förväntas.

MacCAT-T har validerats i den bredaste populationen och är förmodligen det mest kliniskt användbara verktyget som för närvarande finns tillgängligt., MMSE är ett attraktivt alternativ på grund av dess utbredda användning och förtrogenhet.det är dock oprecist med poäng från 17 till 23, vilket begränsar dess tillämplighet.

klicka för stor version

tabell 2. Komponenter i Kapacitetsbedömningar

åtminstone kommer förtrogenhet med de grundläggande rättsliga normerna för kapacitet (kommunikation av val, förståelse, uppskattning och resonemang) att förbättra en hospitalists förmåga att identifiera patienter som saknar kapacitet., Att förstå och tillämpa de definierade markörerna ger oftast en tillräcklig kapacitetsutvärdering i sig. Eftersom kapaciteten inte är statisk kräver beslutet vanligtvis mer än en bedömning.

lika, att bestämma att en patient saknar kapacitet är inte ett mål i sig, och den bakomliggande orsaken bör åtgärdas. Vissa faktorer, såsom infektion, medicinering, tid på dagen, och relation med läkaren gör bedömningen, kan påverka en patients kapacitet., Dessa bör behandlas genom behandling, utbildning och socialt stöd när det är möjligt för att optimera en patients prestanda under kapacitetsutvärderingen. Om beslutet kan försenas till en tid då patienten kan återfå kapacitet, bör detta göras för att maximera patientens autonomi.11

riskrelaterade kapacitetsstandarder.,

även om vissa ifrågasätter begreppet, med tanke på vår önskan att underlätta hanteringen till nytta för patienten, är det allmänna samförståndet att vi har en lägre tröskel för kapacitet för samtycke till behandlingar som är lågrisk och hög nytta.12,13 vi skulle då ha en något högre tröskel för kapacitet att vägra samma behandling. På grund av en önskan att skydda patienter från skada, har vi en relativt högre tröskel för kapacitet att fatta beslut om högrisk, låg nytta behandlingar., För resten av fallen (låg risk/låg nytta; hög risk/hög nytta), samt behandlingar som väsentligt påverkar en patients livsstil (t.ex. dialys, amputation), har vi en låg kapacitet att låta patienterna själva bestämma.11,14

andra överväganden.

kliniker bör vara noggranna med att dokumentera detaljer för att komma till en kapacitetsbestämning, både som ett sätt att formalisera tankeprocessen som löper genom de fyra bestämningsfaktorerna för kapacitet och för att dokumentera för framtida referens., Fall där det kan vara rimligt att ringa till en konsult för dem som känner till bedömningsgrunderna är:

• fall där en bestämning av bristande kapacitet kan påverka hospitalistens förhållande till patienten negativt.
• fall där hospitalisten saknar tid att korrekt utföra utvärderingen.
• särskilt svåra eller höga fall (t. ex. fall som kan innebära rättsliga förfaranden) och
• fall där betydande psykisk sjukdom påverkar en patients kapacitet.,11

tidigt deltagande av potentiella surrogatbeslutsfattare är klokt för patienter i vilka kapacitet ifrågasätts, både för att erhålla säkerhetshistoria och initiera dialog om patientens önskemål. När en patient visar sig sakna kapacitet, resurser att utnyttja för att hjälpa till att fatta ett behandlingsbeslut inkluderar befintliga förhandsdirektiv och alternativa beslutsfattare, såsom varaktiga befogenheter advokater (DPOAs) och familjemedlemmar. I de sällsynta fall där kliniker inte kan nå konsensus om en patients kapacitet, bör en etisk konsultation övervägas.,

klicka för stor version

tabell 3. Jämförelse av Kompetensutvärderingsverktyg1,2,3,4

tillbaka till målet.

efter patientens förklaring att dialys inte är något han är intresserad av, rapporterar hans brorsdotter att han är en minimalistisk när det gäller interventioner, och att han på samma sätt hade vägrat en hjärtkateterisering på 1990-talet., Du granskar med patienten och systerdotter att dialys skulle vara ett förfarande för att ersätta hans misslyckade njurfunktion, och att underlåtenhet att fullfölja detta i slutändan skulle vara livshotande och sannolikt leda till döden, särskilt när det gäller elektrolyt abnormiteter och hans brist på någon annan terminal sjukdom.

den konsulterande nephrologisten granskar också sina rekommendationer med patienten och systerdotter, och patienten vägrar konsekvent. Efter att ha tydligt kommunicerat sitt val frågar du patienten om han förstår situationen. Han säger, ”mina njurar misslyckas., Det var så jag fick högt kalium.”Du frågar honom vad det betyder. ”De kommer inte att fungera på egen hand mycket längre”, säger han. ”Jag kan dö av det.”

Du bekräftar hans idéer och frågar honom varför han inte vill ha dialys. ”Jag vill inte ha dialys eftersom jag inte vill spendera mitt liv kopplat till maskiner tre gånger i veckan”, förklarar patienten. ”Jag vill bara låta saker köra sin naturliga kurs.”Brorsdottern säger att hennes farbror inte skulle ha velat ha dialys även om det var 10 år sedan, så hon är inte förvånad att han vägrar nu.,

Efter denna diskussion känner du dig bekväm att patienten har kapacitet att fatta detta beslut. Efter att ha dokumenterat denna diskussion släpper du honom till en subakut rehabiliteringsanläggning.

nedre raden.

i de fall där kapaciteten är i fråga, är en hospitalists fall-för-fall—granskning av de fyra komponenterna i kapacitet—kommunicera ett val, förståelse, uppskattning och rationalisering och resonemang-motiverad för att avgöra om en patient har kapacitet., I fall där ett andra yttrande är motiverat kan psykiatri, geriatrik eller etiska konsulter utnyttjas.

Drs. Dastidar och Odden är hospitalists vid University of Michigan i Ann Arbor.

1. Buchanan En, Brock DW. Beslutar för andra. Milbank Q. 1986;64(Suppl. 2):17-94.
2. riktlinjer för bedömning av beslutsförmågan hos potentiella forskningsämnen med kognitiv försämring. American Psychiatric Association. Jag Är Psykiatri. 1998;155(11):1649-50.
3. Appelbaum PS, Grisso T. bedömning av patienternas förmåga att samtycka till behandling. N Engl J Med., 1988;319(25):1635-1638.
4. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. ”Mini-mentala tillstånd”. En praktisk metod för klassificering av patientens kognitiva tillstånd för läkaren. J Psychiatr Res. 1975;12:189-198.
5. Etchells e, Darzins p, Silberfeld m, et al. Bedömning av patientens förmåga att samtycka till behandling. Generallöjtnant Med. 1999;14:27-34.
6. Grisso T, Appelbaum PS, Hill-Fotouhi C. MacCAT-T: ett kliniskt verktyg för att bedöma patienternas förmåga att göra beslut om behandling. Psykiatr Serv. 1997;48:1415- 1419.
7. Marson DC, Ingram KK, Cody HA, Harrell LE., Bedömning av kompetensen hos patienter med Alzheimers sjukdom enligt olika rättsliga normer. Ett prototypinstrument. Arch Neurol. 1995;52:949-954.
8. Edelstein B. Hopemont Kapacitet Bedömning Intervju Manual och gjorde Guide. 1999: Morgantown, W. V.: West Virginia University.
9. Pruchno RA, Smyer MA, MS Rose, Hartman-Stein PE, Henderson-Laribee DL. Kompetens för långtidsvård invånare att delta i beslut om sin sjukvård: en kort, objektiv bedömning. Gerontologen. 1995;35:622-629.
10. Moye J, Karel M, Azar AR, Gurrera R., Förmåga att samtycka till behandling: empirisk jämförelse av tre instrument hos äldre vuxna med och utan demens. Gerontologen. 2004;44:166-175.
11. Grisso T, Appelbaum PS. Bedömning av kompetens att samtycka till behandling: en guide för läkare och andra vårdpersonal. 1998; New York: Oxford University Press, 211.
12. Cale gs. Riskrelaterade kompetensnormer: fortsätta debatten om riskrelaterade kompetensnormer. Bioetik. 1999;13(2):131-148.
13. Checkland D. Om risk och beslutsförmåga. J Med Philos. 2001;26(1):35-59.
14. Wilks I., Debatten om riskrelaterade kompetensnormer. Bioetik. 1997;11(5):413-426.
15. Ganzini L, Volicer L, Nelson WA, Fox E, Derse AR. Tio myter om beslutsförmåga. J Är Med Dir Assoc. 2004;5(4):263-267.

bekräftelser:författarna vill tacka Dr. Jeff Rohde för att granska en kopia av manuskriptet och Dr. Amy Rosinski för att ge riktning från psykiatrinsynpunkt