Jon-Emile S. Kenny
”det är viktigt att inse att riktlinjer inte alltid kan redovisa individuell variation bland patienterna. De är inte avsedda att ersätta läkare bedömning med avseende på vissa patienter eller speciella kliniska situationer.”
-IDSA/ATS riktlinjer 2016
en 73-årig man är antagen från ett vårdhem för en NSTEMI och behandlas på telemetri golvet., Tre dagar in i hans sjukhusvistelse blir han febril med ett stigande antal vita blodkroppar, produktiv hosta och utvecklande höger mittlob infiltrera. Du arbetar lyckligtvis på ett sjukhus med en MRSA-prevalens av < 5%. Patienten är väl framträdande, utan någon underliggande strukturell lungsjukdom och har inte haft antibiotika på ett antal år. Du når för piperacillin-tazobaktam som monoterapi, men utmanas av en av dina kollegor. Ska du lägga till en andra anti-pseudomonal? Vankomycin? Du vänder dig till de senaste IDSA-riktlinjerna för hjälp.,
vårdrelaterad lunginflammation
de sista IDSA-riktlinjerna för hantering av sjukhusförvärvad och ventilatorrelaterad lunginflammation publicerades 2005. Som många av oss som har praktiserat under det senaste decenniet har känt, krävde enheten av vårdrelaterad lunginflammation liknande empirisk terapi som sjukhusförvärvad lunginflammation och ventilatorrelaterad lunginflammation ., Hcap riskfaktorer för flera läkemedelsresistenta organismer ingår:
- sjukhusvistelse i mer än 48 timmar under de senaste 90 dagarna
- bostad i ett vårdhem eller utökad vårdinrättning
- hem infusionsterapi
- kronisk dialys inom en månad
- hem sårvård
- en familjemedlem med en multi-läkemedelsresistent organism.,
I varje patient som träffat någon av de ovan nämnda kriterierna, eller i dem som hade fått antimikrobiell terapi i de närmast föregående 90 dagarna, hade varit inlagd på sjukhus under mer än 5 dagar, som kom från en plats med hög frekvens av MDROs i gemenskapen eller i de med immunosuppression, då MRSA täckning plus två anti-pseudomonal antimikrobiella medel rekommenderas.
i den senaste uppdateringen har HCAP dock skrotats – åtminstone för tillfället., En metaanalys av 24 studier inklusive mer än 20 000 patienter fann att HCAP var associerat med MDROs , men de ovan nämnda hcap-riskfaktorerna var varken känsliga eller specifika för att identifiera riskpatienter. Det dåliga kliniska resultatet som noterades med hcap-patienter ansågs vara starkare relaterat till ålder och comorbiditeter snarare än MDROs i sig. Vidare var det en stor publikation bias misstänkt. Panelen beslutade enhälligt att HCAP inte skulle ingå i HAP & VAP-riktlinjerna.,
som en separat enhet kan HCAP – eller någon modifiering av detta – dock inkluderas i en kommande översyn av gemenskapens riktlinjer för lunginflammation.
empirisk terapi
medan de nuvarande riktlinjerna diskuterar ett antal frågor som är tyska för HAP och VAP, inklusive: mikrobiologisk utvärdering, ventilatorassocierad trakeobronchitis, användning av biomarkörer och kliniska prediktionsresultat, inhalerade antibiotika etc. detta inlägg kommer att fokusera på standard, empirisk terapi eftersom detta är en vanlig klinisk quandary .,
figur 1: GNB är gramnegativa baciller
För det första krävs vissa definitioner. HAP är en lunginflammation som utvecklas minst 48 timmar efter sjukhusvistelse medan VAP är en lunginflammation som utvecklas minst 48 timmar efter intubation. Panelen för de nuvarande riktlinjerna utförde sina egna systematiska granskningar och metaanalyser av ytterligare data sedan 2005-publikationen och fann att risken för MDRO för VAP var störst för dem som hade fått intravenösa antibiotika under de senaste 90 dagarna av 12,3]., Ytterligare VAP-MDRO riskfaktorer ingår: ARDS före VAP, renal ersättningsterapi före VAP, septisk chock vid tidpunkten för VAP eller mer än 5 dagar av sjukhusvistelse före VAP .
intressant, när det gäller HAP-MDRO riskfaktorer, endast tidigare intravenös antibiotikabehandling medförde en ökad risk . När man tittar på fallkontrollstudier för MDR pseudomonas arter fann författarna en ökad risk hos dem som har ” fått tidigare antibiotika, mekanisk ventilation och en historia av kronisk obstruktiv lungsjukdom.,”De fortsätter att notera att patienter med bronkiektas också har ökad risk för pseudomonas kolonisering.
från ovanstående rekommendationer för aggressiv Anti-pseudomonal täckning i HAP – något förvirrande – blir de: med septisk chock, kräver ventilatorstöd, som har fått intravenösa antibiotika under de senaste 90 dagarna, har bronkiektasi och har pseudomonas med en > 10% resistens mot en potentiell monoterapi., Det fanns motstridiga uppgifter om varaktigheten av sjukhusvistelse och risken för MDRO i hap-befolkningen.därför, till skillnad från VAP, är detta inte beaktat i bredspektrum antimikrobiellt urval.
den omtvistade frågan om dubbel anti-pseudomonal täckning behandlas också i de nuvarande riktlinjerna. Medan författarna noterar flera VAP-studier som inte visar någon skillnad i kliniskt resultat mellan monoterapi och dubbelbehandling för pseudomonas, kritiserar de dessa studier för att utesluta patienter som är kända för att ha resistenta patogener samt att utesluta patienter med ”medicinska comorbiditeter.,”De noterar också att data för dubbel anti-pseudomonal täckning är exceptionellt glesa i HAP-befolkningen. De fortsätter därför att rekommendera dubbel anti-pseudomonal empirisk terapi tills speciation / mottaglighetstestning är tillgänglig. När terapi kan vara specifikt riktad mot pseudomonas baserat på mikrobiologi rekommenderar författarna lämplig monoterapi.
behandlingstid
de nuvarande riktlinjerna rekommenderar 7 dagars antimikrobiell behandling för både HAP och VAP., Författarna genomförde sin egen metaanalys och fann ingen skillnad i dödlighet eller återkommande mellan långa och korta behandlingskurser. Detta är oförenligt med en ofta refererad studie i 2003 som noterade en högre lunginflammation återfall om icke-fermenterande gramnegativa baciller isolerades och patienterna behandlades med 8 dagar jämfört med 15 dagar av antimikrobiella medel.
tankar
jag returnerar läsaren till citatet vid början av det här inlägget., Författarna till de nuvarande IDSA / ATS-riktlinjerna noterar i början av sina rekommendationer att man måste respektera skillnaden mellan en riktlinje och hur man kan gå vidare i ett visst kliniskt scenario. Följaktligen bör utövaren skydda honom eller henne mot tendensen att sudda rekommendation med det absoluta. Detta allmänna budskap verkar särskilt gripande inom den nuvarande politiska diskussionen i Förenta Staterna. Styrkan i sin övertygelse kan ha liten sken med objektiva bevis., Omvänt, som den tidlösa Bertrand Russell påminner oss:
”graden av ens känslor varierar omvänt med ens kunskap om fakta.”
det är därför absolut nödvändigt att erkänna att de 44 rekommendationerna i de nuvarande riktlinjerna, inga, bygger på ”starka bevis” och 7 av de 44 rekommendationerna bygger på ” måttliga bevis.”Följaktligen är de allra flesta rekommendationerna baserade på” låg kvalitet ”eller” mycket låg kvalitet ” bevis. Tänk på rekommendationen för dubbel anti-pseudomonal terapi för patienter med underliggande bronkiektas., En grundlig genomgång av British Thoracic Society rekommenderar inte denna praxis om inte ett pseudomonas-isolat är känt för att vara resistent mot minst ett anti-pseudomonalt antibiotikum, och även den rekommendationen är baserad på de fattigaste kvalitetsbevis. Kontrastera användningen av två anti-pseudomonala antibiotika vid behandling av bronkiektasi med användning av paralytika i ARDS; den senare stöds av minst en väl utförd, randomiserad kontrollerad studie men pulmonologer följer alltid den tidigare-sällan den senare.,
jag återvänder till Bertrand Russell:
”om en man erbjuds ett faktum som går emot hans instinkter, han kommer att granska det noga, och om bevisen är överväldigande, han kommer att vägra att tro det. Om han å andra sidan erbjuds något som ger anledning att agera i enlighet med sina instinkter, kommer han att acceptera det även på det minsta beviset. Myternas ursprung förklaras på detta sätt.”
bäst,
JE
p.s. heart-lung.org lärande Modul 5 är nu live!