av Lisa Gorman, DVM, DACVIM
angell.org/internalmedicine
Mspca-Angell West
781-902-8400
*OBS: förkortningen ITP är från namnet på det analoga mänskliga tillståndet, idiopatisk trombocytopenisk purpura. Detta är förkortningen som används oftast för hundformen av immunmedierad trombocytopeni och kommer att användas i hela denna artikel.,
immunmedierad trombocytopeni (ITP) är en viktig orsak till allvarlig trombocytopeni hos hundar. Hos patienter med ITP görs trombocytautoantikroppar och fästs på ytan av blodplättar och riktar dem mot förstörelse av makrofager. Detta resulterar i djup trombocytopeni, med trombocytantal som vanligen ligger under tröskeln på 30 000-50 000 trombocyter / uL som anses vara hög risk för spontan blödning. ITP är en stor skillnad att överväga i någon patient som presenterar med oförklarlig blödning, blåmärken eller petechiae.,
ITP kan vara primär, där ingen underliggande utlösare för immunsvaret mot blodplättar upptäcks, eller det kan vara sekundärt till en annan sjukdomsprocess eller läkemedelsadministration. Sulfa – baserade läkemedel är vanligtvis rapporterade utlösare för ITP, och sekundär ITP bör misstänkas hos alla patienter som använder ett sulfa-läkemedel i längre än fem till sju dagar som har oförklarlig trombocytopeni, blödning eller blåmärken. Andra antibiotika såsom penicilliner och cefalosporiner har också varit inblandade i ITP-fall., Även om vaccination har förknippats med övergående trombocytopeni har det inte funnits något fastställt samband mellan ITP och vaccination hos hundar.1 infektionssjukdomar, särskilt tickburna infektioner, är vanliga orsaker till sekundär ITP. Trombocytautoantikroppar har hittats hos trombocytopeniska hundar som är positiva för Babesia, Ehrlichia, anaplasma, leishmania, leptospiros, heartworm och Rocky Mountain spotted fever, vilket indikerar att immunmedierad blodplättsförstöring är närvarande.2, 3 neoplasi kan också associeras med ITP, med lymfom som är mest involverade., Behandling av sekundär ITP bör alltid omfatta behandling av den underliggande sjukdomsprocessen eller avbrytande av utlösande läkemedel.
även om ITP kan förekomma i alla åldrar eller hundras, medelålders kvinnliga hundar verkar vara i störst risk, och cocker spaniels är de vanligaste citerade rasen predisposition.4 patienter med ITP kan uppvisa oförklarliga blåmärken, petekier (kapillärblödningar), blödning eller mer vaga tecken som slöhet och minskad aptit., I en studie presenterade 81% av hundarna tecken på blödning, varav de vanligaste var petekier eller ekkymoser (förekommer i 66% av de totala ITP-fallen efter presentation). Hematemesis, melena och gingival blödning rapporterades i cirka 20% av fallen, medan mindre vanliga tecken på blödning inkluderade epistaxis, hematuri och hyphema.4 Kavitblödning (såsom hemoabdomen eller hemothorax) är sällsynt hos patienter med ITP och är vanligare hos patienter med koagulopati. Feber är vanligt, noterat hos ungefär en tredjedel av patienterna i en studie.,4
hundar med ITP har vanligtvis mycket låga trombocytantal (<50 000 trombocyter/uL), vilket utsätter dem för risk för spontan blödning. De flesta studier av ITP hos hundar rapporterar median trombocytantal vid presentation i intervallet 1000-5000 trombocyter / uL, 1, 4, 5 och en annan studie visade att hundar med ITP hade lägre trombocytantal och en högre förekomst av anemi än hundar med trombocytopeni från någon annan orsak.,6 ITP-hundar är vanligtvis anemiska vid presentation och kan ha andra förändringar på ett fullständigt blodtal som indikerar ett inflammatoriskt svar, inklusive leukocytos, ökat antal band neutrofiler och toxisk förändring. Det är viktigt att notera att förekomsten av dessa förändringar inte nödvändigtvis indikerar infektion, utan snarare kan ses helt enkelt på grund av den markerade systemiska inflammationen som uppstår med ITP.,
även om trombocytbundna antikroppar kan detekteras med hjälp av flödescytometri, är detta inte vanligt gjort, så diagnos av ITP är typiskt presumptiv baserat på närvaron av svår trombocytopeni utan annan förklaring. Rekommenderad diagnostisk upparbetning för möjliga orsaker till sekundär ITP inkluderar testning för tickborne sjukdomar, samt lungröntgen och buken ultraljud för att leta efter bevis på neoplasi., Medan point-of-care-testning som 4dx är ett användbart första steg i utvärderingen för tickborne sjukdomar, kan en bredare tick screening vara användbar för att leta efter andra sjukdomar som Rocky Mountain spotted fever och Babesiosis. Screening för Babesia infektion bör övervägas särskilt i överrepresenterade raser, såsom vinthundar och pit bull terriers. På grund av den höga förekomsten av tickborne sjukdom i New England är det också vanligt att administrera doxycyklin som en del av initial terapi för ITP att täcka för majoriteten av tickborne sjukdomar.,
Figur 1: den rakade ventrala buken hos en patient med ITP sekundär till administrering av trimetoprim-sulfametoxazol, som visar petekier och ekkymoser.
grunden för behandling av ITP är immunosuppressiv kortikosteroidbehandling, vanligen ges som prednison med start vid 2 mg/kg/dag (eller 30 mg / m2 för större hundar). Denna dos reduceras gradvis när trombocytantalet har återgått till det normala, vanligtvis med dossänkningar på 25% varannan till var fjärde vecka., Trombocytantalet bör kontrolleras efter varje dosreduktion för att säkerställa att det inte finns några tecken på återfall. Tilläggsimmunosuppressiva läkemedel, inklusive cyklosporin, mykofenolat och azatioprin, används också ofta i ett försök att bättre kontrollera sjukdomen eller minska kortikosteroidbehovet. Det finns dock inga konkreta bevis för att användningen av dessa läkemedel förutom steroider ger en signifikant överlevnadsfördel jämfört med steroider ensam.,7 Det finns inte heller någon konsensus om vilket sekundärt immunosuppressivt läkemedel som är bäst; i en studie var det ingen skillnad i utfall hos hundar som behandlades med mykofenolat jämfört med cyklosporin när var och en användes i kombination med steroider.8
det finns flera andra kompletterande terapier som har mer påtagliga fördelar hos ITP-patienter. En engångsdos av humant intravenöst immunglobulin (hIVIG) har visats minska tiden till trombocytåterhämtning över 40.000 trombocyter/uL och för att minska den tid som krävs sjukhusvistelse hos ITP-patienter., hivigs fördelaktiga effekt tros bero på dess förmåga att blockera Fc-receptorer på fagocytiska celler, vilket minskar deras förmåga att förstöra blodplättar som är märkta med autoantikroppar.5 administrering av en engångsdos av vinkristin har också visat sig påskynda trombocytåterhämtning, och i en studie konstaterades det vara likvärdigt med hIVIG i dess effekt på att minska trombocytåterhämtningstiden och sjukhusvistelse.9 eftersom vinkristin är billigare och lättare att administrera än hIVIG är det ofta det första valet för tilläggsbehandling i ITP-fall., Ett mer nytt men lovande alternativ vid behandling av ITP är användningen av Romiplostim, en trombopoietin-receptoragonist som används för att stimulera trombocytproduktion hos humana patienter med ITP. I en liten pilotstudie på fem hundar med ITP ökade trombocytantalet efter att en enstaka dos av Romiplostim gavs till fyra av hundarna, och den femte hunden fick slutligen en ökning av trombocytantalet efter upprepad och ökad dosering.10 medan kostnaden för denna medicin för närvarande gör användningen opraktisk för hundpatienter, kan den bli mer utnyttjad i framtiden.,
även om ITP är en allvarlig sjukdom som kan leda till dödlig blödning i vissa fall är prognosen i allmänhet bra, med cirka 75-90% av patienterna som överlever till urladdning från sjukhuset och 63-80% överlevande
långsiktigt.4, 11 Melena och förhöjd BUN har båda visat sig vara negativa prognostiska indikatorer. I en studie överlevde endast cirka 60% av patienterna med melena eller förhöjd bulle till urladdning, jämfört med 85-90% av hundarna utan dessa förändringar.,4 både melena och förhöjd bulle kan vara indikatorer på allvarligare gastrointestinal blödning, vilket leder till ett större transfusionskrav och sämre prognos. Rapporterad frekvens av ITP-återfall varierar kraftigt i de senaste studierna, allt från 9-39%.4, 7, 11 tid till återfall av ITP varierar också kraftigt mellan individer och kan förekomma år efter första diagnosen. Därför bör hundar med en historia av ITP fortfarande ha fullständig blodstatus övervakas rutinmässigt, även när de har varit i remission och av immunsuppressiva läkemedel i flera år.,
medan ITP-patienter ofta kräver intensivvård och övervakning vid diagnostidpunkten kan de göra mycket bra med lämplig immunosuppressiv behandling. De flesta patienter kommer att överleva till urladdning från sjukhuset, och många uppnår långsiktig överlevnad.
- idiopatisk immunmedierad trombocytopeni och nyvaccination hos hundar. Huang, A. A. et al. J Vet Intern Med 2012; 26: 142-148.
- underliggande sjukdomar och klinikopatologiska variabler för trombocytopen hundar med och utan trombocytbundna antikroppar detekterade genom användning av en flödescytometrisk analys: 83 fall (2004-2006)., Dircks, Brigitte Hedwig et al. J Är Veterinär Med Assoc 2009; 235: 960-966.
- sekundär immunmedierad trombocytopeni hos hundar som är naturligt infekterade av Leishmania infantum. Cortese, L. et al. Veterinary Record 2009; 164: 778-782.
- behandling och prediktorer för utfall hos hundar med immunmedierad trombocytopeni. O’Marra, Shana K. et al. J Är Veterinär Med Assoc 2011; 238: 346-352.
- En prospektiv, randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie av humant intravenöst immunglobulin för akut behandling av presumptiv primär immunmedierad trombocytopeni hos hundar. Bianco, D., et al. J Vet Intern Med 2009; 23: 1071-1078.
- retrospektiv studie av 871 hundar med trombocytopeni. Botsch, V. et al. Veterinary Record 2009; 164: 647-651.
- resultat baserat på behandlingsprotokoll hos patienter med primär hund immunmedierad trombocytopeni: 46 fall (2000-2013). Scuderi, Margaret Ann et al. Kan Veterinären J 2016; 57: 514-518.
- behandling av presumptiv primär immunmedierad trombocytopeni med mykofenolatmofetil jämfört med cyklosporin hos hundar. Cummings, F. O. et al. Journal of Small Animal Practice 2017; 58: 96-102.,
- En prospektiv randomiserad klinisk studie av vinkristin mot humant intravenöst immunglobulin för akut adjunktiv behandling av presumptiv primär immunmedierad trombocytopeni hos hundar. Balog, K. et al. J Vet Intern Med 2013; 27: 536-541.
- behandling av 5 hundar med immunmedierad trombocytopeni med Romiplostim. Kohn, Barbara et al. BMC Veterinärmedicinsk Forskning 2016; 12: 96.
- långtidsresultat av primär immunmedierad trombocytopeni hos hundar. Simpson, K. et al. Journal of Small Animal Practice