US Pharm. 2018;43(1):HS2-HS7.
abstrakt: kontinuerligt positivt luftvägstryck (CPAP) är behandling av val för måttlig till svår obstruktiv sömnapné (OSA). Ungefär hälften av alla patienter med OSA misslyckas med att följa CPAP-terapi på grund av maskrelaterade problem, behandlingsrelaterade biverkningar, Patient attityd eller upplevd brist på nytta. Vissa patienter som är intoleranta mot CPAP-terapi kan ha anatomiska problem som är mottagliga för operation., För vissa patienter med OSA kan kirurgi vara ett alternativ eller ett tillägg till CPAP-terapi. Det är viktigt att apotekare i alla övningsinställningar känner igen sjuklighet och dödlighet i samband med OSA och känner till kirurgiska behandlingsalternativ i lämpliga kandidater.
obstruktiv sömnapné (osa), en vanlig kronisk sjukdom, orsakas av en blockering av den övre luftvägarna under snabb ögonrörelse (REM) sömn som resulterar i Snarkning, syredesaturationer, störd sömn och signifikant sjuklighet och dödlighet.,1-3 övre luftvägsobstruktion uppstår när den mjuka gommen och/eller tungan kollapsar bakåt mot svalgväggen på grund av förlusten av normal muskelton under REM-sömn. Epidemiologiska studier uppskattar att 2% till 4% av den vuxna befolkningen har OSA, med utvalda populationer-män, ökat BMI (30 eller högre), ålder 60 år och äldre—mer allmänt påverkad.1,3,4 dessa populationer tros ha ökad risk för luftvägsobstruktion eftersom de har mer anatomisk trängsel av den övre luftvägarna vid baslinjen.,
gold-standarden för OSA-behandling är kontinuerlig positiv luftvägstryck (CPAP) – terapi (stadigt flöde av luft som pumpas genom näsan och/eller munnen i lungens luftvägar), som fungerar som en pneumatisk splint för att hålla luftvägspatentet under sömnen. På grund av mask obehag, hudirritation, buller eller klaustrofobi kommer upp till 60% av patienterna inte att uppnå långsiktig överensstämmelse.4,5 obehandlad OSA och bristande överensstämmelse med CPAP-terapi måste tas på allvar, eftersom dessa faktorer ökar risken för flera hälsokomplikationer (tabell 1)., Denna artikel kommer att diskutera kirurgiska alternativ till CPAP-terapi hos vuxna, deras relativa effektivitet och apotekarens roll i rådgivning vuxna patienter med OSA som överväger kirurgi.
diagnos
American College of Physicians rekommenderar screening för OSA och erhållande av ett polysomnogram (PSG) hos patienter med oförklarlig eller överdriven sömnighet under dagtid., PSG registrerar samtidigt en patients hjärnvågor, syremättnader, andningsinsats, hjärt-och andningshastigheter och ögon-och benrörelser under sömnen.3 osa bekräftas om PSG visar cyklisk luftvägsobstruktion med tillhörande syredesaturationer och sömn upphetsningar. OSA sjukdomens svårighetsgrad kan bedömas med apné-hypopnea index (AHI) och/eller respiratory disturbance index (RDI) från PSG i samband med Epworth Sömnighet Scale (ESS). Beroende på försäkringsstatus och tillgänglighet kan en modifierad PSG utföras i patientens hem., Hem sömnstudier är lika exakta som en PSG gjort i ett sömnlaboratorium för att diagnostisera OSA (men inte andra sömnstörningar), men kostnaden är mycket lägre.
icke-kirurgisk behandling
effektiva medicinska behandlingar för OSA inkluderar viktminskning, CPAP och orala apparater. Eftersom fetma är en riskfaktor för OSA måste viktminskning vara en del av OSA-behandling hos patienter med ett BMI som är större än 25. Effektiv viktminskning leder till minskade nivåer av CPAP som krävs för luftvägspatens, vilket förbättrar överensstämmelsen och hos vissa patienter kan potentiellt bota OSA., Som tidigare noterat överger ett betydande antal patienter slutligen CPAP-terapi. Hinder för CPAP överensstämmelse inkluderar maskrelaterade problem (luftläckage, hud nötning, mask obehag), behandlingsrelaterade biverkningar (nästäppa, torr hals, täta uppvaknanden, klagomål från sängen partner), och patientens attityd, kunskapsnivå, och upplevda fördelar och risker.,6
munstycken som mandibular-ompositioneringsapparater och tungan-som bärs under sömnen—för fram underkäken och/eller tungan och därigenom förstorar den övre luftvägarna och minskar luftvägens kollapserbarhet. Eftersom dessa enheter minskar ahi och RDI mer än placebo men mindre än CPAP, anses de vara andra linjens terapi.1,7 andra enheter (nasala remsor och ventiler) har studerats mindre noggrant och verkar erbjuda liten fördel för OSA-patienter.,
När det gäller farmakologisk behandling rekommenderas modafinil att behandla överdrivna symtom på sömnighet under dagtid som uppträder trots att effektiv CPAP-behandling följs. Topikala nasala kortikosteroider (t.ex. flutikason) är användbara tillägg för att underlätta CPAP-överensstämmelse hos patienter med allergisk rinit.6,8,9 flera terapier-selektiva serotoninåterupptagshämmare, protriptylin, teofyllin, antikolinergika och östrogen—har studerats, men de saknar effekt och rekommenderas inte för OSA. Kompletterande syre rekommenderas inte som primär behandling för OSA., Även om cykliska syredesaturationer uppstår som en följd av OSA, behandlar kompletterande syre inte luftvägsobstruktion, och det korrigerar inte generellt hypoxiepisoder.
kliniska apotekare kan optimera OSA-patienternas välbefinnande genom rådgivning om sömnhygien, inklusive undvikande av alkohol och andra sedativa, avskräcka från användningen av de icke-effektiva terapier som anges ovan och uppmuntra CPAP-överensstämmelse.1,5
kirurgiska alternativ
om patienten inte kan tolerera CPAP-behandling eller förblir symtomatisk trots överensstämmelse, bör kirurgisk luftvägskorrigering övervägas., Kirurgiska ingrepp för OSA försöker lindra symtom genom att förbättra styrkan i den övre luftvägarna och minska svårighetsgraden av luftvägsobstruktion. Även om de flesta kirurgiska ingrepp för OSA är förknippade med förbättrade kliniska resultat (i symtom, kardiovaskulär risk, motorfordonsolyckor, livskvalitet och dödlighet) anses de i allmänhet inte vara läkande.1 kirurgi är ett förstahandsalternativ för att behandla OSA hos barn, men anses vara en sista utväg för vuxna.,
kirurgiska kandidater inkluderar barn med OSA, vuxna intoleranta mot CPAP eller en oral apparat, vuxna med anatomisk förträngning av svalget (t.ex. tonsillar hypertrofi, makroglossi, retrognathia), vuxna med anatomiska egenskaper som försämrar korrekt CPAP mask passform, vuxna som vägrar att bära en CPAP enhet, och de utan kontraindikationer för anestesi eller kirurgi. Kirurgi är i allmänhet reserverad för patienter med svår OSA eftersom risk-nyttoförhållandet ökar med svårighetsgraden av den underliggande sjukdomen.,10
som tidigare nämnts är fetma en signifikant riskfaktor för OSA och måste behandlas vid behandling av dessa patienter. Bariatrisk kirurgi kan vara en tilläggsbehandling i morbid överviktiga patienter; men kirurgisk viktminskning förbättras vanligtvis, men botar inte, dessa patienters OSA. OSA kan återkomma eller förvärras med postoperativ viktökning och uppträder vanligtvis år efter operationen.10
patienter som överväger kirurgi måste få information om kirurgiska framgångsfrekvenser och potentiella komplikationer av förfarandet.,10 det valda förfarandet måste individualiseras baserat på patientens unika anatomi och grundorsaken till övre luftvägskollaps. Kirurgiska alternativ kan fokusera på att korrigera anatomin i näshålan, nasofarynx, orofarynx och/eller hypofarynx, samt att helt kringgå den normala luftvägarna. En sammanfattning av kirurgiska ingrepp, deras relativa framgång och deras potentiella komplikationer visas i tabell 2.,
nasala procedurer
nasala procedurer utförs för att minska nasala blockeringar orsakade av ben, brosk eller hypertrophied vävnader.4,7 dessa förfaranden kan inte bota OSA eftersom ursprunget till apné är fullständig obstruktion av svalget; snarare, de är tillägg som förbättrar andningen och göra CPAP mer tolerabel. I kombination med CPAP möjliggör nasala procedurer minskad CPAP-styrka, ökad CPAP-överensstämmelse och förbättrade ess-poäng.,11,12 den vanligaste nasal kirurgi är turbinate reduktion, som, genom att debulking hypertrophied turbinates (ben utskjutande i nasal andning passage), minskar luftvägsmotstånd samtidigt som normala turbinate funktioner.13 Radiofrekventa turbinate minskning är en minimalt invasiv strategi för debulking som kan utföras under lokalbedövning på en läkares kontor.
Uvulopalatopharyngoplasty
Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) är det vanligaste kirurgiska förfarandet för OSA., Denna metod tar bort överflödig vävnad från den mjuka gommen och svalget, som är vanliga ställen för obstruktion hos många patienter. Denna operation kräver en övernattning, och återhämtningstiden kan förlängas.4
även om UPPP ofta används hos patienter med mild till måttlig OSA, är dess framgång relativt låg (33% -50%) och dess effekt minskar över tiden.2,4,14 en studie visade att AHI efter proceduren minskade med endast 33% och RDI var relativt hög vid cirka 30 uppvakningar per timme.,14 andra studier visade att även om 90% av de UPPP-behandlade patienterna hade förbättrad snarkning, var patientrapporterade resultat mycket mindre imponerande, med 27% av patienterna som uppfattade ett bra svar, 34% uppfattade ett dåligt svar och 30% rapporterade förvärrade symtom efter operationen.2,7
andra former av UPPP har visat varierande svarsfrekvens. Uvulopalatal flik (UPF), där mukosal och submukosal fettvävnad avlägsnas från tonsillerna och mjuka gommen, har resulterat i en 82% framgång i begränsade studier.,15 UPF har visat gynnsamma svar, men laser assisterad uvulopalatoplasty bör undvikas baserat på rapporter om postoperativt ödem och svullnad i övre luftvägarna som kräver brådskande trakeostomi.4, 10, 14
tonsillektomi
tonsillektomi och adenoidektomi är de näst vanligaste förfarandena. De är oftast anställda hos barn och bör övervägas första linjens alternativ i pediatriska populationer.4 dessa förfaranden anses vara säkra och effektiva hos barn äldre än 2 år, med cure priser runt 60% till 80%.,Tonsillektomi kan också utföras hos vuxna med tonsillär hypertrofi. En metaanalys som undersökte tonsillektomier hos vuxna patienter med tonsillär hypertrofi visade en 65% minskning av AHI, liksom förbättring av ess-poäng.16
palatala implantat
implantatkirurgi i mjuka gommen, även känd som Pillar-proceduren, är en minimalt invasiv strategi för behandling av snarkning och milda fall av OSA.10 tre polyesterstavar placeras i den mjuka gommen, där de initierar ett inflammatoriskt svar i de omgivande mjuka vävnaderna., Den resulterande fibros leder till förstyvning av den mjuka gommen och minskad kontakt mellan gommen och baksidan av svalget under sömnen (dvs mindre luftvägsobstruktion). Denna procedur kan utföras under lokalbedövning. En metaanalys visade en 35% minskning av AHI och förbättrade ess-poäng.14
Hypofaryngeala procedurer
i OSA kan tungan orsaka obstruktion om den kollapsar bakåt överdrivet under sömnen eller om tungan är exceptionellt stor. Detta bidrar till blockering, särskilt hos patienter som sover på ryggen., Tillgängliga procedurer kan minska storleken på tungan eller föra den framåt ut ur luftvägarna.4
Tungan-minskning förfaranden inkluderar radiofrekvens ablation (RFA), minskning glossectomy, och transoral robot operation base-för-tunga minskning (TORS BOT). Dessa procedurer utförs hos patienter med mild till måttlig OSA som inte kan tolerera eller är ovilliga att följa CPAP-behandlingen.10 RFA använder diatermi för att hjälpa debulk tungan. Det anses vara minimalt invasivt, men flera behandlingar under flera veckor krävs.,4,7 RFA botar obstruktion hos endast 36% av patienterna, men dess största fördel är att minska snarkning.4,7 minskning glossektomi, vilket innebär kirurgisk debulking av tungan, förbättrar ahi och ESS poäng avsevärt, med en kirurgisk framgång på 60%.Efter operationen kan dock smak och känsla påverkas.2 slutligen bidrar den relativt nya TORS BOT till att minska storleken på tungan med hjälp av operativ debulking assisterad av en kirurgisk robotanordning. TORS BOT har visat förbättring i ahi och ESS poäng och har en rapporterad kirurgisk framgång på 68%.,18
Genioglossus advancement, den vanligaste utförda tunga-avancemang förfarande, innebär att flytta genioglossus muskeln framåt för att stabilisera tungan basen anteriort, därigenom utvidga den retrolingual luftvägarna.4 Denna procedur liknar den käke-tryckmanöver som används vid intubering eller utförande av kardiopulmonell återupplivning.4 förfarandet anses vara minimalt invasivt och kan utföras på poliklinisk basis. Förbättringar av sömnighet under dagtid och livskvalitet har rapporterats, och framgångsfrekvensen varierar från 35% till 60%.,2,4 Genioglossus advancement är inte avsett för sjukligt överviktiga patienter eller för dem med onormal underkäke utveckling eller svår OSA (AHI >30), eftersom hög felfrekvens har rapporterats i dessa populationer.2,7
Maxillomandibular Advancement
Maxillomandibular advancement (MMA) använder samtidig utveckling av maxilla och mandible för att förstora den retrolinguella luftvägarna.,4, 10 Det är indicerat för behandling av svår eller refraktär OSA hos patienter som inte kan tolerera eller är ovilliga att följa CPAP, har misslyckats med tidigare kirurgiska behandlingar eller har signifikant maxillomandibulär brist.4,10 även om MMA har en av de högsta effekthastigheterna (87%) av alla kirurgiska alternativ, bör det endast övervägas i extrema fall eftersom det kan orsaka dramatiska förändringar i fysiskt utseende.7 studier har visat att MMA har fortsatt klinisk framgång, med 90% av patienterna bibehållen terapeutisk nytta vid 51 månader.19 en studie av patientorienterade resultat visade att 93.,3% av patienterna hade också förbättringar i livskvaliteten, inklusive produktivitet, sociala resultat och fysisk aktivitetsnivå.20
Hypoglossal nervstimulering
den nyaste kirurgiska behandlingen för OSA är hypoglossal nervstimulering, där en impulsgenerator implanteras i bröstväggen. Generatorn har en elektrisk ledning som känner av membrankontraktion och samtidigt skickar en impuls ner en andra ledning som aktiverar genioglossusmuskeln genom hypoglossalnerven., Denna elektriska stimulering orsakar sammandragning av faryngeala strukturer under inspirationsansträngningen, vilket förhindrar luftvägskollaps och upprätthåller ventilation.21,22 tidiga resultat är lovande, inklusive förbättringar i AHI, syrgasmätningar och ESS-poäng vid 3 och 6 månader.Långvarig uppföljning visade fortsatt framgång hos 74% av patienterna; ahi-poängen var signifikant reducerad vid 12 och 36 månader.22,23 kirurgi och enhetsrelaterade komplikationer påverkar 2% av patienterna efter operationen.,22
trakeostomi
ansåg alternativet för sista utväg, trakeostomi är den enda verkligt botande behandlingen för OSA eftersom den helt kringgår den övre luftvägarna, inklusive eventuella anatomiska eller fysiologiska hinder.4 Denna operation är invasiv och vanprydande, och den kan ha en psykosocial inverkan på patientens liv. Det minskar emellertid signifikant AHI samtidigt som man konsekvent förbättrar ess-poängen, vilket leder till minskad dödlighet jämfört med obehandlade osa-kohorter.,24 Permanent trakeostomi är ett alternativ för sjukligt överviktiga patienter med samtidig fetma hypoventilationssyndrom, patienter med signifikanta kraniofaciala anomalier och OSA-patienter som har misslyckats med andra icke-kirurgiska och kirurgiska behandlingar.
apotekarens Roll
apotekare, som en av de mest tillgängliga hälso-och sjukvårdspersonalen, spelar en viktig roll i patientutbildning, droghantering och sjukdomstillstånd., Apotekare kan öka medvetenheten om OSA, föreslå läkarscreening till patienter med karakteristiska comorbiditeter (tabell 1) och främja vidhäftning till CPAP-terapi. Apoteksrådgivning för OSA-patienter inkluderar att främja rökavvänjning, viktminskning, motion, rätt näring, sömnhygien och medicinering eller CPAP-terapi. Även om det inte är direkt involverat i beslutet att fortsätta kirurgiska terapier för OSA, kan apotekaren ha en signifikant effekt på resultaten genom att hjälpa patienter att förstå sina alternativ utöver konventionell CPAP-terapi.,
slutsats
När OSA-behandlingar övervägs bör ett stegvis tillvägagångssätt användas. En sådan algoritm fortskrider från CPAP ensam till CPAP med orala enheter och / eller mediciner och i slutändan till kirurgiska ingrepp. Generellt bör kirurgisk korrigering av strukturer i näsan, svalget, tonsiller och tunga försökas före mer invasiva förfaranden, såsom MMA och hypoglossal nervstimulering. Trakeostomi bör vara ett sista linjens alternativ vid allvarlig sjukdom eller vid behandling-refraktära patienter., Efter operationen spelar apotekare en viktig roll vid bedömning av komplikationer och behandlingsfördelar och i rådgivning om fortsatt användning av CPAP baserat på låga härdningshastigheter för kirurgiska ingrepp. Postoperativ sömn studier bör utföras klokt att bedöma för återkommande sjukdom och att omvärdera lämpligheten av CPAP terapi inställningar.4
1. Epstein LJ, Kristo D, Strollo, PJ Jr, et al. Klinisk riktlinje för utvärdering, hantering och långtidsvård av obstruktiv sömnapné hos vuxna. J Clin Sova Med. 2009;5:263-276.
2. Mehra P, Wolford LM., Kirurgisk hantering av obstruktiv sömnapné. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2000;13:338-342.
3. Qaseem En, Dallas P, Owens DK, et al. Diagnos av obstruktiv sömnapné hos vuxna: en klinisk praxis riktlinje från American College of Physicians. Ann Praktikant Med. 2014;161:210-220.
4. Vann CH, Li KK, Guilleminault C. Kirurgisk behandling av obstruktiv sömnapné: övre luftvägarna och maxillomandibular kirurgi. Proc Är Thorac Soc. 2008;5:193-199.
5. Qaseem En, Holty JE, Owens DK, et al., Hantering av obstruktiv sömnapné hos vuxna: en klinisk praxis riktlinje från American College of Physicians. Ann Praktikant Med. 2013;159:471-483.
6. Morgenthaler TI, Kapen S, Lee-Chiong T, et al. Practice parametrar för medicinsk behandling av obstruktiv sömnapné. Sova. 2006;29:1031-1035.
7. Carvalho B, Hsia J, Capasso R. kirurgisk behandling av obstruktiv sömnapné: en översyn. Neuroterapeutics. 2012;9:710-716.
8. Wickwire EM, Lettieri CJ, Cairns AA, Collop NA. Maximera positiv luftvägstryck vidhäftning hos vuxna: ett sunt förnuft tillvägagångssätt. Kista. 2013;144:680-693.
9., Au TH, Castillo SL, Morrow LE, Malesker MA. Obstruktiv sömnapné och kontinuerligt positivt luftvägstryck: en primer för apotekare. OSS Pharm. 2015;40(1):30-33.
10. Aurora RN, Casey KR, Kristo D, et al. Övningsparametrar för kirurgiska modifieringar av den övre luftvägarna för obstruktiv sömnapné hos vuxna. Sova. 2010;33:1408-1413.
11. Ishii L, Roxbury C, Godoy A, et al. Förbättrar nasal kirurgi OSA hos patienter med nasal obstruktion och OSA? En metaanalys. Otolaryngol Huvud-Hals-Surg. 2015;153:326-333.
12. Camacho M, Riaz M, Capasso R, et al., Effekten av nasal kirurgi på kontinuerlig positiv luftvägstrycksanordning användning och terapeutisk behandlingstryck: en systematisk granskning och meta-analys. Sova. 2015;38:279-286.
13. Grymer LF, Illum p, Hilberg O. Septoplasty och kompensatorisk sämre turbinat hypertrofi: en randomiserad studie utvärderad av akustisk rhinometri. J Laryngol Otol. 1993;107:413-417.
14. Caples SM, Rowley JA, Prinsell JR, et al. Kirurgiska modifieringar av den övre luftvägarna för obstruktiv sömnapné hos vuxna: en systematisk granskning och metaanalys. Sova. 2010;33:1396-1407.
15. Li HY, Li KK, Chen NH, Wang PC., Modifierad uvulopalatopharyngoplasty: den utökade uvulopalatatalfliken. Am J Otolaryngol. 2003;24:311-316.
16. Camacho M Li D, Kawai M, et al. Tonsillektomi för vuxen obstruktiv sömnapné: en systematisk genomgång och meta-analys. Laryngoskop. 2016;126:2176-2186.
17. Murphey AW, Kandl JA, Nguyen SA, et al. Effekten av glossektomi för obstruktiv sömnapné: en systematisk granskning och meta-analys. Otolaryngol Huvud-Hals-Surg. 2015;153:334-342.
18. Miller SC, Nguyen SA, Gillespie MB, et al., Transoral robotic bas av tungan minskning för obstruktiv sömnapné: en systematisk genomgång och meta-analys. Laryngoskop. 2017;127:258-265.
19. Riley RW, Powell NB, Li KK, et al. Kirurgi och obstruktiv sömnapné: långsiktiga kliniska resultat. Otolaryngol Huvud-Hals-Surg. 2000;122:415-421.
20. Lye KW, Waite PD, Meara D, Wang D. livskvalitet utvärdering av maxillomandibular avancemang kirurgi för behandling av obstruktiv sömnapné. J Oral Maxillofac Surg. 2008;66:968-972.
21. Certal VF, Zaghi S, Riaz M, et al., Hypoglossal nervstimulering vid behandling av obstruktiv sömnapné: en systematisk granskning och metaanalys. Laryngoskop. 2015;125:1254-1264.
22. Emma Strollo PJ Jr, Soose RJ, Maurer JT, et al. Övre luftvägsstimulering för obstruktiv sömnapné. N Engl J Med. 2014;370:139-149.
23. Woodson BT, Soose RJ, Gillespie MB, et al. Treåriga utfall av kranial nervstimulering för obstruktiv sömnapné: STAR trial. Otolaryngol Huvud-Hals-Surg. 2016;154:181-188.
24. Camacho M, Certal V, Brietzke SE, et al., Trakeostomi som behandling för vuxen obstruktiv sömnapné: en systematisk genomgång och meta-analys. Laryngoskop. 2014;124:803-811.
25. Levring-Jäghagen E, Nilsson MIG, Isberg, A. Ihållande dysfagi efter uvulopalatoplasty utförs med stål skalpell. Laryngoskop. 1999;109:86-90.
26. Woodson BT, Robinson ’ S, Lim HJ. Transpalatal avancemang pharyngoplasty utfall jämfört med uvulopalatopharyngoplasty. Orolaryngol Huvud-Hals-Surg. 2005;133:211-217.