studiehälsoplanen kräver dock fortfarande leverantörer att intyga att patienten inte deltar i olaglig drogmissbruk eller alkoholmissbruk, eller tar emot ämnen eller alkoholmissbruk rådgivning tjänster som ett komplement till HCV-behandling(detta krav ska lyftas i 2020). Vi fann att ha en diagnos av drogmissbruk (specifikt alkoholmissbruk) var negativt förknippad med att ta emot nya DAAs, vilket inte är förvånande med tanke på återbetalningskraven., Alkoholkonsumtion har associerats med snabbare fibrosprogression.40,41 dessutom kan risken för återinfektion bland HCV-infekterade personer som injicerar droger minska den effektiva användningen av ändliga resurser.42 denna leverantör intyg krav syftar till att säkerställa att patienter har åtagit sig att begränsa ytterligare leverskador och injicerbar droganvändning i ett försök att förhindra återinfektion., Kliniska riktlinjer43 tyder dock på att ny eller aktiv injicerbar droganvändning inte är en kontraindikation för DAAs, eftersom vidhäftnings-och effektfrekvensen är jämförbar mellan patienter som gör och inte använder injicerbara läkemedel. Skillnaden mellan förskrivningsrestriktioner och riktlinjerekommendationer återspeglar delvis kilen mellan kostnadseffektivitet och överkomliga priser.44 tillgången till fler DAAs har underlättat utökad tillgång på grund av ökad marknadskonkurrens, vilket gör det möjligt för kommersiella betalare som HPHC45 att förhandla om rabatter.,20 interbrandkonkurrens46 verkar ha sänkt publicerade priser, 47 vilket är ovanligt före patentets utgång (sofosbuvirs patent kommer att vara det första som löper ut 2028). Budgetkonsekvenserna av utökad tillgång bör övervägas mot bakgrund av potentiella framtida kostnadsbesparingar i samband med behandling av patienter tidigt (t.ex. kostnader som undviks för behandling av cirros, leversvikt, karcinom och levertransplantation).
bland denna population av kommersiellt försäkrade patienter med HCV hade tillkomsten av högt prissatta DAAs en relativt liten absolut inverkan på medlemmens OOP-utgifter för HCV-läkemedel., Efter tillgången på nya DAAs ökade den genomsnittliga årliga OOP-utgifterna för HCV-läkemedel över medlemmar med detta tillstånd med cirka $ 53 per medlem. OOP-utgifterna för HCV-läkemedel förändrades inte signifikant bland delmängden patienter som fick HCV-läkemedel. Den genomsnittliga årliga hälsoplanens utgifter för HCV-mediciner per medlem med HCV ökade dock med 475%, eller $13,635, efter tillkomsten av nya DAAs. Hälsoplanen bidrog med mer än 99% av utgifterna för HCV-läkemedel både före och efter tillgången till nya DAAs., Med tanke på att den genomsnittliga medlemskapstiden är cirka 2 till 3 år i de flesta kommersiella hälsoplaner,48,49 ekonomiska fördelar efter behandling av HCV-infektion med nya DAAs (t.ex. kostnader som undviks för sjukhusvistelser på grund av progressed sjukdom eller levertransplantationer) kanske inte realiseras under inskrivningen av de flesta medlemmar som får behandling. Faktum är att vi inte upptäckte förändringar i medicinska utgifter genom hälsoplanen för studiepopulationen under median 2.7-års uppföljningen.,
DAAs för HCV är bara en klass av högprissatta specialmedicin som medför ökad ekonomisk börda för patienter, leverantörer, betalare, arbetsgivare (eftersom privata betalare i många fall helt enkelt administrerar försäkringstjänster som bestäms av arbetsgivare som självförsäkrar) och samhället. I 2017 stod specialmedicin för 31% av utgifterna för receptbelagda läkemedel under Medicare, 42% i statliga Medicaid-program och 49% bland kommersiella hälsoplaner.50 Specialmediciner kommer till marknaden till allt högre priser, ofta kostar mer än $ 2000 per månad per patient.,51-53 ökad tillgång till specialmedicinering kommer sannolikt att leda till högre premier och/eller självrisker, högre medlemskostnadsdelning eller båda, vilket hotar överkomliga priser och rättvisa i tillgång till hälso-och sjukvård i allmänhet och potentiellt skadar hälsan.54 Dessa är viktiga frågor för den amerikanska allmänheten,55 och det finns ”en moralisk skyldighet att förbättra tillgången genom att reformera metoder för drogprissättning.”56 betalare och arbetsgivare måste hitta sätt att förhandla om priser och effektivisera tillgången till patienter som kan dra mest nytta av effektiva innovationer., Alternativa betalningsmetoder undersöks i USA och över hela världen. Till exempel har Louisiana Department of Health godkänt en ”prenumeration” eller ”Netflix” – modell för att betala för HCV-behandling för statens invånare. Denna modell innebär en korsbetalningskoalition i staten: i utbyte mot abonnemangsavgifter under ett fast antal år skulle läkemedelsföretagen ge tillgång till HCV-terapier och åta sig patient-och leverantörsuppsökningsinsatser för att förbättra behandlingstakten.,57 Australiens modell58 innebär ungefär 1 miljard AUD (766 miljoner US-Dollar) över 5 år i utbyte mot en obegränsad volym DAAs för HCV från läkemedelsföretag. Tidiga bevis tyder på att en sådan modell kan leda till lägre patientpriser, bredare (eller till och med universell) tillgång till nya läkemedel med säkerhet om kostnaden och ökad marknadstillträde för läkemedelsföretag med garanterade intäkter under avtalets år.58
Begränsningar
vår studie har flera begränsningar., För det första tillåter inte ersättningsdata att studera resultat, och ett 4-årigt tidsfönster fångar inte långsiktiga kliniska eller ekonomiska effekter för medlemmar eller betalaren. Vi hade inte information om rabatter till betalaren eller om tillverkarens kuponger till patienter, så vi kan ha överskattat deras utgifter. För HCV-läkemedel är läkemedelstillverkare kuponger tillgängliga för att sänka en medlems kostnad till $5 per receptfyllning, upp till högst 25% av katalogpriset på en 12-veckors behandling.,59 hälsoplanens nettoutgifter för läkemedel ökade dock från 20% till 25% av de totala hälso-och sjukvårdsutgifterna mellan 2011 och 2016, och ledipasvir/sofosbuvir var hälsoplanens tredje mest ersatta produkt efter värde och stod för $ 16 miljoner nettoutgifter under 2016.60 OOP-utgifterna inkluderade sambetalningar, försäkringar och avdragsgilla belopp, men vi hade inte information om Premier. Vi hade inte heller information om individer som inte ansökte om förhandstillstånd för DAA-behandling eller om dem som nekades godkännande., Med tanke på de uppgifter som finns tillgängliga vid tidpunkten för analysen ger vår studie insikter om den tidiga erfarenheten av begränsad tillgång till DAAs.framtida forskning bör undersöka resultaten av utökad tillgång till DAAs efter avlägsnande av flera ersättningskrav och nedgången i daa-läkemedelspriserna. Slutligen är en viktig ekonomisk komponent driftskostnaden för förhandstillstånd för dessa läkemedel, vilket ligger utanför denna studie. Förhandstillstånd används ofta för att hantera specialmedicin., Förhandstillstånd kan vara tidskrävande, inte bara för leverantörer som måste slutföra pappersarbete utan också för hälsoplanen att granska ansökningar och döma överklaganden. Förhandstillstånd har visat sig vara kostsamt för alla inblandade,61,62 och forskning behövs för att uppskatta sina kostnader med tanke på att fler och fler produkter, särskilt specialmedicin, kräver förhandstillstånd.
slutsatser
andelen av en kommersiellt försäkrad population med HCV-infektion som behandlades med HCV-läkemedel fördubblades inom 2 år efter tillgången till nya DAAs., Dessa läkemedel kan bota en utbredd, potentiellt dödlig, kronisk infektionssjukdom, men de har ett högt Pris. Baserat på erfarenheterna från en regional kommersiell hälsoplan hölls i genomsnitt patientens OOP-utgifter låga medan hälsoplanen täckte 99% av utgifterna för nya HCV-läkemedel. I vår 2-åriga uppföljningsperiod (liknar den genomsnittliga hälsoplanen inskrivning spänner över kommersiellt försäkrade medlemmar), vi inte observera ekonomiska fördelar av bota HCV infektion av nya DAAs.,
bekräftelser
författarna är tacksamma mot Barbara Henry för hennes feedback på en tidig version av manuskriptet.Författare tillhörighet: Institutionen för Befolkningsmedicin, Harvard Medical School och Harvard Pilgrim Health Care Institute (CYL, DR-D, FZ, RL, CL, AW), Boston, MA; Harvard Pilgrim Health Care (MS), Wellesley, MA.
finansieringskälla: detta arbete stöddes av ett bidrag från Harvard Pilgrim Health Care Institute.,
Författaren Upplysningar: Drs Lu, Ross-Degnan’, Zhang, och Wagner, Herr LeCates; och Ms Lupton är anställda av Harvard Pilgrim Health Care Institute, som är knuten till hälso-plan som beskrivs i studien. Dr Sherman är medlem i Real Endpoints styrelse och är anställd av Harvard Pilgrim Health Care.
– Adress Korrespondens till: Christine Y. Lu, PhD, Institutionen för Befolkningen Medicine, Harvard Medical School och Harvard Pilgrim Health Care Institute, 401 Park Dr, Ste 401 Öster, Boston, MA 02215. E-post: [email protected]
17., Läkemedel@FDA: FDA godkända läkemedelsprodukter. FDA webbplats. www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf. Nås Den 17 April 2018.
21. Kleinke JD, McGee N. Breaking the bank: tre finansieringsmodeller för att ta itu med droginnovationskostnadskrisen. Am Hälsa Drog Fördelar. 2015;8(3):118-126.
28. Konsumentprisindex. Bureau of Labor Statistics webbplats. bls.gov/cpi. Nås 12 November 2019.
32. van der Meer AJ, Veldt BJ, Feld JJ, et al. Samband mellan kvarstående virologiskt svar och totalmortalitet bland patienter med kronisk hepatit C och framskriden leverfibros. JAMA., 2012;308(24):2584-2593. doi: 10.1001/jama.2012.144878.
39. 2019 ICD-10 CM. CMS webbplats. cms.gov/medicare/coding/icd10/2019-icd-10-cm.html. uppdaterad 20 juni 2019. Nås 10 Juli 2019.
43. Praxis riktlinjer. American Association för studier av leversjukdomar webbplats. aasld.org/publications/practice-guidelines. nås 10 juni 2019.
45. Harvard Pilgrim Health Care rekommenderade medicinering begäran riktlinjer. Harvard Pilgrim Health Care webbplats. harvardpilgrim.,org/pls/portal/docs/PAGE/PROVIDERS/PHARMACY/2019PAHRMACYPROGRAM/2019RESTRICTIONS_TABLE/MRFS/HEPATITIS%20C%20GLS%201118.PDF-filen. Publicerad 1 November 2018. Nås 12 November 2019.
46. Darrow JJ, Kesselheim SOM. Främja konkurrens för att ta itu med läkemedelspriserna. Hälsa frågor webbplats. healthaffairs.org/do/10.1377/hpb20180116.967310/full. publicerad Mars 15, 2018. Nås 12 November 2019.
53. Specialitet drog kostnader redo att skjuta i höjden men många arbetsgivare har ännu inte notera. Commonwealth funds webbplats. vanligt wealthfund.,org/publications/newsletter-article/specialty-drug-costs-poised-skyrocket-many-employers-have-yet-take. Publicerad 11 April, 2012. Nås 10 Juni 2019.
59. Karmarkar TD, Starner CI, Qiu Y, Tiberg K, Gleason PP. Sofosbuvir initial therapy abandonment och tillverkare kuponger i en kommersiellt försäkrad befolkning. Am J Ledn Vård. 2016;22(6 spec nr):SP191-SP197.
60. Sherman M, Curfman GD, Förälder J, Wagner AK. Receptbelagda läkemedel står för en av fyra dollar som spenderas av en kommersiell hälsoplan. Hälsa frågor webbplats. healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20180821.820628/full., Publicerad 24 Augusti 2018. Åt 4 November 2018.