Definition
Lemierres syndrom (LS) tar sitt namn efter den franska bakteriologen André-Alfred Lemierre, som först beskrev syndromet 1936.1 syndromet definieras av en faryngeal infektion, komplicerad av septikemi och intern jugulär venetrombos följt av septisk emboli. På grund av införandet av antibiotika har LS träffande kallats ”den glömda sjukdomen”., De vanligaste bakterierna är Fusobacterium necrophorum men andra bakterier som fusobacteria, Streptococcus, Staphylococcus och Enterococcus finns vanligen i kulturer.2 andra bakterier, såsom Klebsiella Pneumoniae, har sällan beskrivits hos medelålders personer med nydiagnostiserad typ 2-diabetes.3
patienter med LS närvarande med långvarig ont i halsen, nacksmärta och ofta med feber.,4 patienter är ofta unga (ålder 16-30 år) och annars friska, men verkar akut sjuk med takykardi, takypné, hypotension och en dålig mättnad (ofta <95%).2,3,5,6 laboratorieresultat visade leukocytos med dominerande neutrocytos och förhöjt C-reaktivt protein samt tecken på organsvikt, såsom förhöjda leverenzymer. Avbildning av den inre jugularvenen visade trombos.2,5
komplikationer till detta svåra syndrom inkluderar en dödlighet som är så hög som 10%,3 speciellt när antibiotikabehandling försenas.,Andra mindre allvarliga komplikationer är metastatiska infektioner i leder, inre organ (ofta lungor) och/eller hjärnan.6
Fusobacterium necrophorum har ett rykte om att vara resistent mot penicillin, vilket innebär att de valfria läkemedlen främst har varit β-laktamasresistenta β-laktamer, såsom piperacillin–tazobaktam, även om många stammar är känsliga för penicillin i kombination med metronidazol.4,7
syndromet är fortfarande svårt att diagnostisera på grund av sin låga förekomst och frånvaro av patognomoniska symptom. Således efterliknar symtom andra vanliga sjukdomar., Botros et al8 har beskrivit detta dilemma på ett utmärkt sätt.
den nuvarande studien är en genomgång av publikationerna under de senaste 5 åren om LS. En PubMed-sökning utfördes med hjälp av MeSH-termerna ”Lemierre syndrom / klassificering”, ”Lemierre syndrom/diagnos”, ”Lemierre syndrom/etiologi”och” Lemierre syndrom/terapi”. Inklusionskriterier var: studier publicerade på engelska, behandlade mänskliga ämnen och apubliceringsdatum inom de senaste 5 åren. Sökningen framkallade 121 papper, av vilka abstrakterna lästes, och 18 papper uteslöts eftersom de inte gällde LS., Den fullständiga texten på 103 papper lästes, varefter sju uteslutits, eftersom de inte innehöll några data om patienter / fall. Sammanlagt 137 ärenden ingick i denna översyn (Figur 1).
  |
Figur 1 Lemierres syndrome review: studieinklusion och uteslutningsflödesdiagram.
anmärkningar: figur skapad med PRISMA 2009 flödesschema programvara från Moher d, Liberati a, Tetzlaff J, Altman DG, PRISMA Group (2009)., Föredragna rapporteringsposter för systematiska översyner och metaanalyser: PRISMA-uttalandet. PLoS Med 6(7):e1000097 doi: 10.1371/tidning.pmed.1000097. För mer information, besök www.prisma-statement.org.94 |
diagnos
en definitiv diagnos av LS bör göras baserat på följande resultat:7,9
- en ny faryngeal sjukdom,
- komplicerad av septisk emboli,
- samt antingen trombos av den inre jugularvenen eller fynd av F. necrophorum i blododlingar.,
klinisk
denna översyn gav totalt 137 fall2,3,5,6,8,10-90 inklusive både fallrapporter och mindre recensioner. De viktigaste kliniska egenskaperna hos LS rapporteras i Tabell 1. Tjugofyra procent av fallen presenterades med ett klagomål i faryngeområdet (tonsillit, faryngit, vanlig ont i halsen), medan några kom med ett första klagomål om svullnad i nacken,37,61,64-66,73,82 på grund av antingen själva trombusen eller en abscess som ligger i nackområdet., Endast elva fall beskrevs med initiala svårigheter i tandområdet,6,16,18,42,46 den otogena regionen, 18, 19,68, 77 eller centrala nervsystemet.29,45 atypiska presentationer inkluderade anfall90 och blindhet.60,63 hälften av fallen presenterades med sepsis vid sin första utvärdering på sjukhuset, och minst 17 fall intuberades (inte rapporterades i alla artiklar), vilket understryker svårighetsgraden av LS., Intressant är placeringen av den primära infektionen en viktig prognostisk faktor: infektion i orofaryngealplatsen (jämfört med andra platser) var förknippad med en högre risk för längre intensivvårdsavdelning på grund av komplikationer som andningssvårigheter.18 minst 37 av fallen i denna översyn var inte i den åldersgrupp som vanligtvis förknippas med LS, utan de var äldre än 30 år eller yngre än 15 år., Elva var barn yngre än 15 år, som hade olika symtom, inklusive faryngitis59 och/eller pneumoni43 och även allvarligare symtom som meningitis45 eller feberkramper.58 inget av barnen i denna översyn dog. I den äldre åldersgruppen också, vanliga klagomål som pneumonia40 dominerade, men också här mer allvarliga symptom / sjukdomar sågs, såsom flera emboli.38 Det hade tidigare visat sig att andra sjukdomar ligger till grund för dessa äldre patienter, såsom diabetes eller cancer.,91
 |
tabell 1 vanliga kliniska egenskaper hos Lemierres syndrom förkortning: CNS, centrala nervsystemet. |
den totala dödligheten var 2%, döden rapporterades endast i två av 137 fall. Detta är betydligt mindre än vad som tidigare rapporterats.,91 kortfattat, inga fusobakterier odlades i följande två fall: 1) en diabetespatient med halsfluss och peritonsillar abscess (K. pneumoniae positiv kultur) 3 och 2) en 79-årig med halsfluss och flera septisk emboli i lungor, lever, hjärta, njure och leder (Streptococcus anginosus positiv kultur).,38 i en tidigare studie presenterade vi morbiditet och mortalitet hos patienter med positiva kulturer i blod, sputum eller pleurautgjutning med fusobakterier jämfört med Staphylococcus aureus och visade att infektioner med fusobakterier var förknippade med en signifikant lägre 1-årsdödlighet.92 endast en patient i fusobacteriagruppen i den studien hade LS, 49 men i allmänhet var dödligheten i fusobacteriagruppen orsakad av comorbiditet och inte på grund av infektionens svårighetsgrad., Det kan spekuleras om att publikationsfördomar spelar en viktig roll när man försöker uppskatta dödligheten i detta sällsynta syndrom. Det kan gå åt båda hållen: dödliga fall med mindre sannolikhet att publiceras på grund av det enkla faktum att dessa fall kan missas och inte diagnostiseras alls; eller dödliga fall kan ha en högre sannolikhet att publiceras på grund av intresset för varför dessa fall blir dödliga.
mikrobiologisk
i denna översyn rapporterade 96 fall ett orsakssamband mikrobiologiskt medel; majoriteten av fallen var infektioner med F., necrophorum (41), Fusobacterium nucleatum (6), och ospecificerat fusobacteria (3), andra var infektioner med mikrobiologiska agens såsom Streptokocker (17), inklusive meticillinresistenta S. aureus och S. aureus (sex fall) (Figur 2). Dessa fynd tyder på att F. necrophorum fortfarande är det viktigaste mikrobiologiska medlet i LS, men det kan också bero på att rapportera bias, eftersom kliniker och/eller redaktörer bara godkänner ”den glömda sjukdomen” när fusobakterier är närvarande i relevanta kulturer., Fusobacterium necrophorum (och andra fusobacteria) är en obligatorisk anaerob bakterie och är notoriskt svår att odla, vilket kräver en längre inkubationsperiod än andra bakterier.92 en stor del av fallen rapporterade inte något mikrobiologiskt medel (n=40). Som med andra bakterier kan kulturer vara falskt negativa om antibiotika administreras före provsamling. Huruvida fallen utan en positiv kultur av F. necrophorum (eller andra fusobakterier) är sanna fall av LS är diskutabelt. I översynen av Riordan 9 föreslogs att F., necrophorum är faktiskt närvarande hos alla patienter med LS men går oupptäckt på grund av olika omständigheter och att de upptäckta bakterierna inte skulle kunna orsaka ls på egen hand. Denna ganska stränga slutsats har dock inte accepterats som en vanlig regel i det kliniska samhället, och hittills är en klinisk diagnos av LS fortfarande giltig om bakterierna antingen går oupptäckta eller visar sig vara streptokocker eller några andra kända patogena bakterier.,
 |
Figur 2 Distribution av bakterieagent. Förkortning: MRSA, meticillinresistenta Staphylococcus aureus. |
Imaging
om diagnosen av den smittsamma trombosen diskuteras det optimala bildverktyget fortfarande., Ultraljud är en strålningsfri och lätt tillgängliga säng verktyg, men det har nackdelen att vara mindre känslig för nyligen bildade trombos material, med en mindre ekogenicitet, liksom svårigheter i de djupare vävnadsområden runt nyckelbenet och underkäken.93 magnetisk resonanstomografi (MRT) är en utmärkt metod för att visualisera alla anatomiska strukturer samt trombos och/eller septisk emboli. MRI är dock dyrt och vanligtvis inte lättillgängligt. Datortomografi (CT) skanningar är billigare och tillgängliga på de flesta sjukhus, men det innebär strålningsexponering., I denna översyn diagnostiserades de allra flesta fall (95%) med tromboflebit i den inre jugularvenen med CT-skanningar. Ultraljud användes av de återstående fallen, men ingen använde MR.
totalt hade tio fall (7%) ingen eller okänd trombus under deras sjukdom. Majoriteten av fallen (84%) hade trombos i den inre jugularvenen, medan några (9%) fall hade trombos av andra vener, såsom ansiktsvenen, sinus transversus eller vena ophthalmicus.,47,60
en större andel av fallen (71 fall) hade septisk emboli i lungorna, men septisk emboli sågs också i andra organ, såsom levern, 12, 38, 87 mjälte, 81 leder, 38, 70 hjärta, 38 och centrala nervsystemet, 29, 31 även om i mindre antal.
hantering
antibiotika
alla utom några sällsynta fall fick antibiotikabehandling under sin sjukhusvistelse. Flera olika regimer av det valfria antibiotikumet användes. Resistens mot penicillin hittades inte vid ökad frekvens., Karbapenem och piperacillin / tazobaktam användes emellertid vanligen, antingen som monoterapi eller i kombination med metronidazol, och 98% av fallen (mortalitet n=2) behandlades framgångsrikt. Den genomsnittliga varaktigheten av antibiotikabehandling var 4 veckor, men den varierade från 10 dagar till 8 veckor. Anledningen till valet av en viss varaktighet förklarades inte i något av de medföljande dokumenten. Riordan9 belyser funktionerna i metronidazol och rekommenderar det också som monoterapi, vilket inte sågs i något av fallen i denna översyn., Han berömmer särskilt metronidazol för sin djupa aktivitet mot alla stammar av Fusobacterium spp., dess goda penetration i vävnaden och dess goda orala tillgänglighet. När det gäller behandlingstiden har Riordan9 och andra, liknande denna översyn, funnit ett brett utbud av behandlingstid; det verkar dock som om det inte finns någon motiverad anledning till långvarig intravenös behandling i fall av LS, och om patienten svarar bra på behandlingen kan han / hon bytas till oral behandling efter de första 2 veckorna av intravenösa antibiotika.,Antikoagulation
antikoagulation
antikoagulation är fortfarande en kontroversiell fråga, utan några riktiga studier som utförts på frågan. I denna översyn fann vi att 87 fall (64%) fick antikoagulationsbehandling, ofta med lågmolekylärt heparin. Behandlingstiden varierade mellan 2 veckor och 6 månader. Några (N=2) patienter drabbades av biverkningar (blödning eller disseminerad intravaskulär koagulation) och behandlades därefter utan allvarliga biverkningar.32,87 i översynen av Riordan och även tidigare recensioner var frekvensen av patienter som behandlades med antikoagulantia 21% -23%., Den höga prevalensen i denna studie kan bero på den utbredda, obekräftade hypotesen om de positiva effekterna av antikoagulantia, som verkar ha fått en gynnsam position i kliniken. Även inom denna översyn har vi inte uppdelat de patienter som får antikoagulationsbehandling avseende trombos enbart i jugularvenen och trombos som involverar sinus cavernosus. Den senare är en allvarligare situation och kräver därmed en mer aggressiv behandlingsstrategi.,
andra former av behandling
ett stort antal fall (n=17) hade abscesser på olika anatomiska platser: lungor, lever, epidura och nacke. I allmänhet behandlades tillgängliga abscesser genom dränering. Sällan utfördes andra kirurgiska ingrepp: tanduttag, 84 kraniotomi, 69 och ligering av den ockluderade venen, 18, 65, 68 för att förhindra ytterligare septisk emboli. Vanliga för dessa fall var allvarlig sjukdom, och alla andra behandlingsformer var redan initierade, ligering verkar vara reserverad uteslutande för extremt sjuka patienter.,
slutsats
Med tanke på att vi identifierade endast 30 fallrapporter från 2012, 27 från 2014 och tio från 2015 verkar det inte som att förekomsten av LS ökar. Men det här är spekulationer, och uppenbarligen är publikationsfördomar oundvikliga, och ”marknaden” kan vara mättad med fallrapporter om ämnet. Syndromet förtjänar fortfarande namnet ”Den glömda sjukdomen”, och de flesta fusobakteriella infektioner är inte LS. Ett dödligt utfall är sällsynt.,
diagnos LS kräver fortfarande noggrann klinisk undersökning och medvetenhet om sambandet mellan nuvarande akut medicinsk sjukdom och en ny faryngeal infektion; men det finns ett behov av studier om de diagnostiska resultaten när ls misstänks.
vidare krävs tidig insamling av blodprover och mikrobiologikulturer hos svårt sjuka patienter för att fastställa en mikrobiologisk diagnos. Symtom på eventuell trombos behöver utvärdering av en tidig datortomografi eller ultraljud. Den förra har en bättre diagnostisk förmåga, inklusive intratorakala kärl och septisk emboli.,
behandlingen är effektiv och följer de allmänna principerna: systemiska antibiotika, dränering av abscesser och kanske antikoagulation. Antibiotikabehandling är avgörande och bör korrigeras enligt mikrobiologiska resultat på läkemedelsresistens. Penicillin, karbapenem eller piperacillin / tazobaktam – ofta i kombination med metronidazol – är effektivt. Den optimala behandlingstiden är inte fastställd, men 2 veckor intravenösa antibiotika med totalt 4-6 veckor verkar vara tillräckliga., Varaktigheten behöver emellertid individualisering enligt sjukdomens svårighetsgrad och uppföljningsresultat, inklusive bildbehandling och serologiska inflammatoriska markörer.
baserat på nuvarande bevis är det fortfarande okänt om antikoagulationsbehandling är obligatorisk. Det fanns inga uppenbara skillnader i mortalitet eller förlopp mellan de 64% fall som behandlades med antikoagulantia jämfört med de 36% som inte var det. Det är dock mest sannolikt att förväxla med indikation. Tyvärr finns inga randomiserade studier om denna kontrovers tillgängliga.,
sammantaget kännetecknas LS av frånvaron av storskaliga studier, men förhoppningsvis kommer framtiden att bevittna en pragmatisk multicentermetod för att ta itu med de olika kontroverserna av denna spännande sjukdom.
avslöjande
författarna rapporterar inga intressekonflikter i detta arbete.