smittämnena i samband med neonatal sepsis har förändrats sedan mitten av 20-talet. Under 1950-talet var s aureus och E coli de vanligaste bakteriepatogenerna bland nyfödda i USA. Under de följande decennierna ersatte grupp B Streptococcus (GBS) s aureus som den vanligaste gram-positiva organismen som orsakade tidig sepsis.
för närvarande är GBS och E coli de vanligaste identifierade mikroorganismerna associerade med neonatal infektion., Ytterligare organismer, såsom koagulasnegativa Staphylococcus epidermidis, l monocytogenes, Chlamydia pneumoniae, h influenzae, Enterobacter aerogenes, och arter av Bacteroides och Clostridium har också identifierats i neonatal sepsis.
meningoencefalit och neonatal sepsis kan också orsakas av infektion med adenovirus, enterovirus eller coxsackievirus., Dessutom har sexuellt överförbara sjukdomar (t.ex. gonorré, syfilis, herpes simplexvirusinfektion, cytomegalovirusinfektion, hepatit, Human immunbristvirusinfektion, rubella, toxoplasmos, trichomoniasis och candidiasis) alla varit inblandade i neonatal infektion.
bakteriella organismer med ökad antibiotikaresistens har uppstått och har ytterligare komplicerat hanteringen av neonatal sepsis. Koloniseringsmönstren i plantskolor och personal återspeglas i de organismer som för närvarande är förknippade med nosokomial infektion., Hos neonatala intensivvårdsavdelningar (NICUs) har spädbarn med lägre födelsevikt och yngre graviditetsåldrar en ökad mottaglighet för dessa organismer.
s epidermidis, en koagulasnegativ stafylokocker, ses alltmer som en orsak till nosokomial eller sen sepsis, särskilt hos det för tidiga barnet, i vilket det anses vara den främsta orsaken till sena infektioner., Dess förekomst är sannolikt relaterad till flera inneboende egenskaper hos organismen som gör det möjligt att lätt hålla sig till de plastmedier som finns i intravaskulära katetrar som vanligtvis krävs för vård av dessa spädbarn.
den bakteriella kapselpolysackariden vidhäftar väl till kateterns plastpolymerer. Proteiner som finns i organismen (AtlE och SSP-1) förbättrar också fastsättningen på kateterets yta. Vidhäftningen skapar en kapsel mellan mikrobe och kateter, vilket förhindrar C3-deponering och fagocytos.,
biofilmer bildas på indvellerande katetrar genom aggregering av organismer som har multiplicerat under det skydd som tillhandahålls genom vidhäftning till katetern. Slimes produceras på platsen från det extracellulära materialet som bildas av organismen, vilket ger ett hinder för värdförsvar såväl som för antibiotikabehandling, vilket gör koagulasnegativ stafylokockblodinfektion (BSI) svårare att behandla. De toxiner som bildas av s epidermidis har också förknippats med Nekrotiserande enterokolit.,
förutom att vara en orsak till neonatal sepsis är koagulasnegativa stafylokocker allestädes närvarande som en del av den normala hudfloran. Följaktligen är det en frekvent förorening av blod och cerebrospinalvätska (CSF) kulturer. När en kultur växer denna organism, bidrar den kliniska presentationen, koloniantalet och närvaron av polymorfonukleära neutrofiler (PMNs) på Gram-färgning av det inlämnade provet ofta till att skilja sann infektion från förorenade kulturprover.,
förutom de specifika mikrobiella faktorer som nämns ovan predisponerar många värdfaktorer nyfödda till sepsis. Dessa faktorer är särskilt framträdande i det prematura barnet och involverar alla nivåer av värdförsvar, inklusive cellulär immunitet, humoral immunitet och barriärfunktion. Omogna immunförsvar och miljö-och moderfaktorer bidrar till risken för neonatal sepsis, sjuklighet och dödlighet, särskilt hos prematura och/eller mycket låga födelsevikt (VLBW) spädbarn. Det kan också finnas en genetisk förening.,
cellulär immunitet
PMNs är avgörande för effektivt dödande av bakterier. Neonatala PMN är dock bristfälliga i kemotaxi och dödande kapacitet. Minskad vidhäftning till blodkärlens endotelfoder minskar deras förmåga att marginera och lämna det intravaskulära utrymmet för att migrera in i vävnaderna. En gång i vävnaderna kan de misslyckas med att degranulera som svar på kemotaktiska faktorer.,
vidare är neonatala PMNs mindre deformerbara och kan därmed mindre röra sig genom den extracellulära matrisen av vävnader för att nå platsen för inflammation och infektion. Den begränsade kapaciteten hos neonatala PMNs för fagocytos och dödande av bakterier försämras ytterligare när barnet är kliniskt sjuk. Slutligen är neutrofilreserverna lätt utarmade på grund av benmärgens minskade svar, särskilt hos det för tidiga barnet.,
neonatala monocytkoncentrationer är på vuxna nivåer; makrofag-kemotaxi försämras dock och uppvisar fortsatt minskad funktion i den tidiga barndomen. Det absoluta antalet makrofager minskar i lungorna och är sannolikt minskade i levern och mjälten samt. Den kemotaktiska och bakteriedödande aktiviteten och antigenpresentationen av dessa celler är inte heller fullt kompetent vid födseln. Cytokinproduktionen genom makrofager minskar, vilket kan vara förknippat med en motsvarande minskning av T-cellproduktionen.,
Även om T-celler finns i tidig dräktighet i fostercirkulationen och ökning av antalet från födsel till ungefär ålder 6 månader, representerar dessa celler en omogen population. Dessa naiva celler förökar sig inte lika lätt som vuxna T-celler gör när de aktiveras, och de producerar inte effektivt cytokiner som hjälper till med B-cellstimulering och differentiering och granulocyt/monocytproliferation.,
bildning av antigenspecifik minnesfunktion efter primär infektion fördröjs, och den cytotoxiska funktionen hos neonatala T-celler är 50% -100% lika effektiv som hos vuxna T-celler. Vid födseln är nyfödda bristfälliga i minne T-celler. Eftersom det nyfödda barnet utsätts för antigena stimuli ökar antalet av dessa minne T-celler.
naturliga mördarceller (nk) finns i små antal i det perifera blodet hos nyfödda., Dessa celler är också funktionellt omogna eftersom de producerar betydligt lägre nivåer av interferon gamma (IFN-γ) vid primär stimulering än vuxna NK-celler gör. Denna kombination av fynd kan bidra till svårighetsgraden av HSV-infektioner under nyföddhetsperioden.
humoral immunitet
fostret har något förformat immunoglobulin (Ig), vilket primärt förvärvas genom icke-specifik placental överföring från moderen. Det mesta av denna överföring sker i slutet av graviditeten, så att lägre nivåer finns med ökad prematuritet., Neonatets förmåga att generera immunoglobulin som svar på antigenstimulering är intakt; emellertid är storleken av svaret initialt minskat, snabbt stigande med ökande postnatal ålder.
det nyfödda barnet kan också syntetisera IgM i utero vid 10 veckors graviditet; IgM-nivåerna är dock i allmänhet låga vid födseln, om inte barnet exponerades för ett smittämne under graviditeten, vilket skulle ha stimulerat ökad IgM-produktion.
IgG och IgE kan också syntetiseras i utero., De flesta IgG förvärvas från moderen under sen graviditet. Det nyfödda barnet kan få IgA från amning men utsöndrar inte IgA förrän 2-5 veckor efter födseln. Svaret på bakteriellt polysackaridantigen minskar och förblir så under de första 2 åren av livet.
Komplementproteinproduktion kan detekteras så tidigt som 6 veckors graviditet; koncentrationen av de olika komponenterna i komplementsystemet varierar dock kraftigt från ett nyfödda till ett annat., Även om vissa spädbarn har haft komplementnivåer jämförbara med dem hos vuxna, brister verkar vara större i den alternativa vägen än i den klassiska vägen.
de terminala cytotoxiska komponenterna i komplementkaskaden som leder till dödande av organismer, särskilt gramnegativa bakterier, är bristfälliga. Denna brist är mer markerad hos prematura barn. Äldre komplementaktivitet uppnås inte förrän spädbarn når 6-10 månaders liv., Neonatal sera har minskat opsonic effektivitet mot GBS, E coli och Streptococcus pneumoniae på grund av minskade nivåer av fibronektin, ett serum protein som hjälper till med neutrofila följsamhet och har opsonic egenskaper.
barriärfunktion
de fysiska och kemiska hindren för infektion i människokroppen finns hos nyfödda men är funktionellt bristfälliga. Hud och slemhinnor bryts ner lätt i det för tidiga barnet., Nyfödda som är sjuka, för tidiga eller båda löper ytterligare risk på grund av de invasiva förfaranden som bryter mot deras fysiska hinder för infektion.
på grund av det ömsesidiga beroendet av immunsvaret konspirerar de enskilda bristerna hos de olika komponenterna i immunaktiviteten hos nyfödda för att skapa en farlig situation när nyfödda utsätts för smittsamma hot.,
Gastrointestinal inblandning i sepsis
tarmarna koloniseras av organismer i livmodern eller vid leverans genom att svälja och exponering för fostervätska och genitourinary tract sekret. De immunologiska försvaret i mag-tarmkanalen är inte mogna, särskilt i för tidigt spädbarn. Lymfocyter förökar sig i tarmarna som svar på mitogenstimulering; denna proliferation är emellertid inte helt effektiv när det gäller att svara på en mikroorganism, eftersom antikroppssvar och cytokinbildning är omogna till cirka 46 veckors graviditet.,
Nekrotiserande enterokolit har associerats med närvaron av ett antal arter av bakterier i den omogna tarmen. Överväxt av dessa organismer i neonatal lumen kan vara en del av den multifaktoriella patofysiologin för nekrotiserande enterokolit.
meningit
Ventriculitis
Ventriculitis är den inledande händelsen i meningit, med inflammation i den ventrikulära ytan. Exudativt material uppträder vanligtvis vid choroid plexus och är externt till plexus., Ependymit uppträder sedan, med störning av ventrikulär foder och utsprång av gliala tufts in i ventrikulära lumen. Glialbroar kan utvecklas nära dessa tufts och orsaka obstruktion, särskilt vid Sylvius akvedukt.
de laterala ventriklerna kan lokaliseras, en process som liknar bildandet av abscesser. Multiloculerade ventriklar kan leda till utveckling av lokaliserade fickor av infektion, vilket gör behandlingen svårare.,
meningit kommer sannolikt att uppstå vid choroid plexus och sträcker sig via ventriklerna genom akvedukter och in i subaraknoidalrummet för att påverka de cerebrala och cerebellära ytorna. Det höga glykogeninnehållet i neonatal choroid plexus ger ett utmärkt medium för bakterierna. När hjärnhinneinflammation utvecklas från ventrikulit är effektiv behandling komplicerad eftersom adekvata antibiotikanivåer i de cerebrala ventriklerna är svåra att uppnå, särskilt om ventrikulär obstruktion är närvarande.,
araknoidit
araknoidit är nästa fas av processen och är kännetecknet för meningit. Arachnoid infiltreras av inflammatoriska celler som producerar ett exsudat som typiskt är tjockt över hjärnans botten och mer likformigt över resten av hjärnan. Tidigt i infektionen innehåller exsudatet primärt PMNs, bakterier och makrofager. Det är framträdande runt blodkärlen och kan sträcka sig in i hjärnparenkymen.,
under den andra och tredje veckan av infektion minskar andelen PMNs; de dominerande cellerna är histiocyter, makrofager och vissa lymfocyter och plasmaceller. Exsudatinfiltration kan förekomma i kranialrötter 3-8.
Efter denna period minskar exsudatet. Tjocka strängar av kollagenform tillsammans med araknoidfibros, vilket i slutändan leder till obstruktion av CSF-flöde. Hydrocefalus resultat. Tidig debut GBS meningit kännetecknas av mycket mindre araknoidit än sen debut GBS meningit.,
vaskulit
vaskulit förlänger inflammationen i arachnoid och ventriklar till blodkärlen som omger hjärnan. Ocklusion av artärerna uppträder sällan; venös involvering kan dock vara svår. Flebit kan åtföljas av trombos och fullständig kärlocklusion. Flera fibrintrombi är särskilt associerade med hemorragisk infarkt. Detta vaskulära engagemang är uppenbart inom de första dagarna av meningit och blir mer framträdande under den andra och tredje veckan av infektion.,
cerebralt ödem
cerebralt ödem kan uppstå under akut tillstånd av meningit och kan vara tillräckligt allvarlig för att minska ventrikellumen väsentligt. Orsaken är okänd men är sannolikt relaterad till vaskulit och ökad permeabilitet hos blodkärl. Det kan också vara relaterat till cytotoxiner av mikrobiellt ursprung. Herniation av edematösa supratentoriella strukturer uppträder vanligtvis inte hos nyfödda, på grund av kraniums distensibilitet.,
infarkt
infarkt är ett framträdande och allvarligt inslag i avancerad neonatal meningit, som förekommer hos 30% av spädbarn som dör. Lesioner uppstår på grund av flera venösa ocklusioner, som ofta är hemorragiska. Den loci av infarkter är oftast i hjärnbarken och underliggande vit materia men kan också vara subependymal inom den djupa vita materia. Neuronal förlust uppstår, särskilt i hjärnbarken, och periventrikulär leukomalaki kan därefter förekomma i områden med neuronal celldöd.